壓力性損傷的防護(hù)與管理(傅淑萍)

壓力性損傷的預(yù)防與管理造口治療師傅淑萍課程內(nèi)容一壓力性損傷的概述二壓力性損傷的預(yù)防三壓力性損傷的管理壓力性損傷概念壓力性損傷(pressuresores):皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致。粘膜壓力性損傷：使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于損傷組織的解剖特點，無法進(jìn)行分期。壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)因素外源性因素：目前公認(rèn)的四種因素：摩擦力、剪切力、壓力、潮濕內(nèi)源性因素：感覺和活動度、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神心理因素三、壓瘡發(fā)生的因素

壓力性損傷的病因垂直壓力剪切力摩擦力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮三、壓瘡發(fā)生的因素仰臥位

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。臥位不同，好發(fā)部位也不同側(cè)臥位

耳耳耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。部耳耳側(cè)、內(nèi)耳部、肩耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位坐骨結(jié)節(jié)

肘部

肩胛部三、壓瘡發(fā)生的因素壓力性損傷的預(yù)防系統(tǒng)的皮膚評估并記錄是預(yù)防壓力性損傷的重要步驟皮膚評估方法定期檢查并識別皮膚發(fā)紅、熱、硬腫、水腫詢問患者局部皮膚不適或疼痛感觀察有無醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致的皮膚損傷入院8小時內(nèi)進(jìn)行全身的皮膚評估頻率根據(jù)首次評估結(jié)果及病情決定（動態(tài)）體位管理的目的預(yù)防、改善壓力性損傷預(yù)防、緩和關(guān)節(jié)攣縮及變形預(yù)防誤咽，確保呼吸機(jī)能緩和肌肉緊張?zhí)幚砀∧[緩和疼痛由安定的姿勢促進(jìn)活動減輕壓力、改善睡眠體位管理的實施步驟步驟1：明確體位管理的目標(biāo)步驟2：選擇體位管理用具步驟3：實施體位管理步驟4：體位管理后消除剩余的剪切力步驟5：根據(jù)患者每天的狀態(tài)不斷調(diào)整體位管理的重點評估：從較大的肢體部位開始體重的分散方式設(shè)定階段目標(biāo)選擇適當(dāng)?shù)捏w位墊以大面積的體位墊來分散體重實施體位管理后要進(jìn)行撫平護(hù)理根據(jù)狀況不斷調(diào)整體位墊的形狀體壓分散型床墊全身實施體位管理重癥患者體位管理：

體位擺放一致性原則錯誤的體位擺放安置示意圖錯誤的體位擺放安置示意圖偏癱患者的體位管理體位管理之翻身技巧體位管理之翻身技巧重癥患者特別需要體位管理體位管理之減壓轉(zhuǎn)運墊體位管理之減壓轉(zhuǎn)運墊壓力性損傷的預(yù)防避免長時間床頭高于30°、半坐位體位的安置與變換半坐位時局部組織壓力最大床頭高于30°，可產(chǎn)生摩擦力也剪切力損傷應(yīng)病情需要半臥位或床頭角度≥30°且時間≥30min，采取有效局部應(yīng)盡量保持雙下肢抬高30°壓力性損傷的預(yù)防避免長時間90°側(cè)臥體位的安置與變換特殊情況需要90°側(cè)臥，密切觀察皮膚反應(yīng)使用支撐面或減壓貼減輕局部組織壓力壓力性損傷的預(yù)防根據(jù)患者情況制定和調(diào)整體位變更時間90°體位的安置與變換普通床墊，每2h比每3h變更體位能有效降低壓力性損傷發(fā)生率。高彈性泡沫床墊每4h翻身，可有效減低2期以上壓力性損傷發(fā)生率。使用減壓氣墊床的患者2-4h更換體位一次壓力性損傷的預(yù)防坐位時壓力大于臥位體位的安置與變換限制患者坐在沒有減壓裝置椅子上的時間，每次最長不超過2h長期坐輪椅的患者應(yīng)用減壓坐墊，每15～30min減壓15～30s。靠背往后傾斜20°，并將雙腿放于支撐物上懸空足跟可以最大限度地減輕坐位時的壓力，減低壓力性損傷發(fā)生率脊髓損傷患者常規(guī)15～30s減壓一次效果不佳，應(yīng)采取多種壓力負(fù)荷較小的坐姿：前傾位、左或右斜倚位、后傾位壓力性損傷的預(yù)防足跟部是壓力性損傷的第二高發(fā)部位體位的安置與變換懸空足跟和使用氣墊可以有效降低足跟壓力性損傷發(fā)生率長時間抵壓可發(fā)生壓力性損傷，使用減壓床墊患者注意尾骶部及足跟皮膚防護(hù)壓力性損傷的預(yù)防預(yù)防壓力、剪切力、摩擦力、皮膚浸漬和干燥保護(hù)皮膚壓力性損傷高發(fā)部位和高危人群使用水膠體、泡沫敷料可減小臥床患者剪切力。保持皮膚滋潤、清潔、減少干燥有利于預(yù)防壓力性損傷。壓力性損傷的預(yù)防預(yù)防大小便刺激潮濕引流管滲液、大小便失禁是皮膚潮濕脆弱、破潰、細(xì)菌感染，有效保護(hù)皮膚，隔離刺激物，管理滲液及大小便，減低壓力性損傷發(fā)生率保護(hù)皮膚壓力性損傷的預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷值得重視避免醫(yī)療器械性損傷33

無創(chuàng)呼吸機(jī)面部壓力性損傷的預(yù)防措施

34氣管插管壓力性損傷的預(yù)防措施35氣管切開壓力性損傷的預(yù)防措施36壓力性損傷的預(yù)防加強皮膚觀察與防護(hù)避免醫(yī)療器械性損傷

對醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷勿使用以下“器械”

氣圈：

人造羊皮墊：

自制充水手套：無減壓作用無減壓作用增加護(hù)理工作量和風(fēng)險增加新的受力點充氣過足，可致圈式壓傷妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚靜脈回流受阻致氣圈中間組織水腫體位擺放注意事項預(yù)防摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。1期壓力性損傷

處理：此時須加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮