2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病例分析

病例分析是臨床實踐技能考試中第一站的內(nèi)容，是重頭戲，也是得分重點。

一般也會有100個病例由考生選擇，病例分析中關(guān)鍵是：診斷、診斷根據(jù)和深入檢查。

診斷：

病例分析是把整個病例癥狀、體征、輔助檢查歸納成一種知識點（即診斷）的過程。這個過程相對病史采集難度大一點，需要一定的知識積累。

●注意病史、癥狀、體征及輔助檢查中提供的每個線索。

●要先定大方向再定性。

●要先抓住特性性癥狀或體征，再參照其他線索。

●要逐一排除各個需要鑒別的疾病。

內(nèi)科各個系統(tǒng)中的疾病相對較多，不是極輕易判斷出來。但外科和婦產(chǎn)科病種少，一旦抽到，可立即斷定是什么疾病。需值得一提的是：診斷一定要寫全，主次有序。如慢支的病例診斷要寫：①慢性支氣管炎合并感染；②阻塞性肺氣腫；③肺源性心臟?。虎苄墓δ堍蚣?。

診斷根據(jù)：

一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的次序?qū)?yīng)列出。

鑒別診斷：

要圍繞病變的部位及特性寫出幾種疾病，一般有三、四種，假使真是不理解，那就將相近的疾病多寫幾種。然而考生往往輕易在這項失分，原因是腦子裏沒有系統(tǒng)的概念和思維措施。如有黑便癥狀則需要把導(dǎo)致黑便的常見疾病一一鑒別：肝硬化與消化性潰瘍、糜爛性胃炎的鑒別、上消化道腫瘤等等。

深入檢查：

這一部分輕易漏項失分。如甲狀腺功能亢進(jìn)，要排除有無合并甲亢性心臟病，則需要深入檢查心電圖和超聲心動圖；高血壓也許出現(xiàn)腎損害，則需要查肌酐和尿素氮；胃癌：深入做CT（看與否肝、腹腔轉(zhuǎn)移），拍胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）。再例如心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶；糖尿病需要動態(tài)監(jiān)測血糖的變化；消化道出血需要動態(tài)觀測血色素的變化和尿素的變化。治療：

只要表述治療原則，要主次分明。不要忘掉支持治療，以及某些防止復(fù)發(fā)、健康教育等項目和中醫(yī)中藥治療。病例分析1

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼後，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥後，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病後納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大體正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性也許性大)

(二)診斷根據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、深入檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

病例分析2

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病後患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/曰。有奶瓣，尿量尿色可，體重增長1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭

(二)診斷根據(jù)

1.先有上感體現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為重要體現(xiàn)

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫

3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性肺炎

2.葡萄球菌肺炎

3.支原體肺炎

三、深入檢查(4分)

1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）

2.血氣分析、X線胸片

3.肝腎功能、血電解質(zhì)

4.心電圖、超聲心動圖

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重要是平喘解痙

病例分析3

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼後低熱、咳嗽、咳白色粘痰，予以抗生素及祛痰治療，1個月後癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，後拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此後一直咳嗽，少許白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累後咳嗽加重，少許咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病後進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少許濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷

1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

(二)診斷根據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，目前空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、深入檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐後2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤罴鸭佑靡葝u素

病例分析4

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午後低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病親密接觸史，吸煙。

查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般狀況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎也許性大

(二)診斷根據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液後的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、深入檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

病例分析5

［病例摘要］

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，予以“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙，1包/天；飲酒，半斤/天。家族史無特殊。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常構(gòu)造消失，可探及多種大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量不不小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，構(gòu)造功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

(二)診斷根據(jù)

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效，左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提醒左腎結(jié)核

二、鑒別診斷(5分)

1.非特異性膀胱炎

2.泌尿系腫瘤

3.泌尿系外傷

三、深入檢查(4分)

晨尿檢查結(jié)核桿菌，持續(xù)三天

四、治療原則(3分)

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周後行左腎切除

2.術(shù)後繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療後，無效時可手術(shù)切除病例分析6［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動後呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一種月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩和。後來自覺體力曰漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一種月前感冒後咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二拾余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）3.肺部感染（二）診斷根據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率》脈率2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）二拾余年血壓高（170/100mmHg）;目前Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷（5分）1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、深入檢查（4分）1.心電圖、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原則（3分）1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3.對癥治療：控制感染等病例分析7［病例摘要］男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩和，二天來走路快時亦有類似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩和，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙拾幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般狀況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能Ⅰ級2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）（二）診斷根據(jù)1.冠心?。航?jīng)典心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一種月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥後能緩和查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭體現(xiàn)2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）血壓到達(dá)3級，高血壓原則（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷（5分）1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤三、深入檢查（4分）1.心絞痛時描記心電圖或作Holter2.病情穩(wěn)定後，病程不小于1個月可作核素運動心肌顯像3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影四、治療原則（3分）1.休息，心電監(jiān)護(hù)2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板匯集藥3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療病例分析8［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯後突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙，每曰20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（一）診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.糖尿病2型（二）診斷根據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩和，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰體現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險原因二、鑒別診斷（5分）1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、深入檢查（4分）1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析四、治療原則（3分）1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀測病例分析9［病例摘要］男性，55歲，胸骨後壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時忽然感到胸骨後疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級（二）診斷根據(jù)1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險原因）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、深入檢查（4分）1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危原因，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則（3分）1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓後用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療病例分析10［病例摘要］男性，55歲，胸骨後壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時忽然感到胸骨後疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級（二）診斷根據(jù)：1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險原因）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、深入檢查（4分）1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測其動態(tài)變化2.化驗心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危原因，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則（3分）1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓後用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療病例分析11［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐後半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩和。2周來加重，納差，服中藥後無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先後兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此後心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療後恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；灒篐b：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克初期（二）診斷根據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L（《120g/L）二、鑒別診斷（5分）1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎三、深入檢查（4分）1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查（出血停止後）3.肝腎功能四、治療原則（3分）1.對癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療病例分析12［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大體同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭後，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大體正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃，P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血也許性大3.肝硬化門脈高壓、腹水（二）診斷根據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動性濁音（+）二、鑒別診斷（5分）1.胃拾二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、深入檢查（4分）肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩和時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則（3分）1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增長、帶血3個月3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為深入診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推進(jìn)，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大體正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院後查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷結(jié)腸癌（二）診斷根據(jù)1.排便習(xí)慣變化，便次增長2.暗紅色血便，便潛血（+）3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷（5分）1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、深入檢查（4分）1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超四、治療原則（3分）1.病理證明後行根治性手術(shù)2.輔助化療病例分析14［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食後明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近曰大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為深入診治收入院。既往：吸煙，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）（一）診斷胃癌（二）診斷根據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見4.便潛血2次（+）二、鑒別診斷（5分）1.胃潰瘍2.胃炎三、深入檢查（4分）1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：理解肝、腹腔淋巴結(jié)狀況3.胸片四、治療原則（3分）1.開腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療病例分析15［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼六個月，加重伴上腹部包塊一月六個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩和。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為深入明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史數(shù)年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽