臨床急性ST段抬高型心肌梗死規(guī)范溶栓治療要點(diǎn)

臨床急性ST段抬高型心肌梗死規(guī)范溶栓治療要點(diǎn)溶栓治療是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。STEMI的診斷與“三不等”原則根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行STEMI的診斷；注意甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；早期STEMI的診治不必等心肌損傷標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成。疑診STEMI的患者處理原則對(duì)于疑診STEMI的患者，需要檢測(cè)三項(xiàng)指標(biāo)，即心肌損傷標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、B型腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）和D-二聚體；排除主動(dòng)脈夾層（AD）等臨床表現(xiàn)類似心肌梗死、但一旦啟動(dòng)溶栓治療則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾?。槐匾獣r(shí)采用胸痛“一站式”CT增強(qiáng)掃描，快速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。STEMI早期再灌注治療原則條件治療預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸（FMC）至導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）時(shí)間≤120min優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）策略120min內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）醫(yī)院應(yīng)于FMC30min內(nèi)給予溶栓治療，溶栓后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，并于溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查預(yù)期120min內(nèi)可行PPCIPPCI前給予半劑量（5mg）重組葡激酶（r-SAK）溶栓聯(lián)合替格瑞洛治療出現(xiàn)傳染病大流行STEMI溶栓治療優(yōu)先院前溶栓指導(dǎo)原則1.院前溶栓條件要求FMC急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥；應(yīng)建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)，將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高效互通的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。2.溶栓的適應(yīng)證和禁忌證院前溶栓應(yīng)同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：（1）急性胸痛持續(xù)30min以上，但未超過(guò)12h；（2）符合STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）預(yù)計(jì)不能在FMC后120min內(nèi)行PPCI。禁忌證包括對(duì)STEMI的診斷存疑，特別是不能排除AD或自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）時(shí)，應(yīng)避免院前溶栓3.雙抗治療溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合。STEMI患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持；對(duì)于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷（300~600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）對(duì)于年齡＞75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次；對(duì)缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）。4.抗凝治療一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續(xù)據(jù)激活全血凝固時(shí)間（ACT）或活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量；在STEMI早期救治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療。5.溶栓藥物選擇及用法建議采用特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等進(jìn)行溶栓治療（詳見(jiàn)共識(shí)原文表3：常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法）；對(duì)于預(yù)期大于120min才能進(jìn)行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。溶栓并發(fā)癥的治療病情治療高出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者應(yīng)避免連續(xù)、重疊且非減量應(yīng)用抗栓藥物對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物使用肝素時(shí)應(yīng)規(guī)范監(jiān)測(cè)ACT；溶栓后PCI時(shí)建議選用橈動(dòng)脈入路、聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療等以降低出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于明確的顱內(nèi)出血且4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者推薦用魚(yú)精蛋白中和（平均1mg魚(yú)精蛋白可中和100U普通肝素），魚(yú)精蛋白的輸注速度不應(yīng)超過(guò)20mg/min，且10min內(nèi)的劑量不得超過(guò)50mg當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血相關(guān)的癥狀惡化和（或）伴有占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)大量出血時(shí)推薦使用冷沉淀；當(dāng)冷沉淀存在禁忌證或不能及時(shí)獲得時(shí)，建議使用抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸或氨基己酸因任何出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者積極補(bǔ)充容量收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分；血紅蛋白＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%或出現(xiàn)失血性休克；血紅蛋白在70~90g/L；應(yīng)考慮輸血STEMI并發(fā)心律失常時(shí)應(yīng)盡快開(kāi)通IRA，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理狀態(tài)，同時(shí)去除或糾正直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和（或）藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定STEMI救治體系與院前溶栓具有PCI條件的醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)STEMI區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的主要任務(wù)，組建全天候即時(shí)響應(yīng)的PCI團(tuán)隊(duì)，建立STEMI救治的院內(nèi)綠色通道，使STEMI患者從進(jìn)入醫(yī)院到開(kāi)通血管時(shí)間（D-to-B）小于60min；PCI醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)其他非PCI醫(yī)院、基層醫(yī)院及胸痛救治單元、院前急救系統(tǒng)人員的理論和實(shí)踐培訓(xùn)；加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)群眾有關(guān)胸痛、冠心病、心肌梗死的健康宣教和就診指導(dǎo)。突出“120min黃金搶救時(shí)間和撥打120”的宣教科普，以縮短胸痛就診延誤；對(duì)于診斷明確的STEMI，若能在120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的PCI醫(yī)院并完成PPCI（包括轉(zhuǎn)運(yùn)及D-t