DB37-T 4557-2022長期護理保險護理人員服務技能規(guī)范

ICS03.060

CCSA11

37

山東省地方標準

DB37/T4557—2022

長期護理保險護理人員服務技能規(guī)范

Serviceskillsspecificationforlong-termcareinsurancenursingstaff

2022-11-15發(fā)布2022-12-15實施

山東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB37/T4557—2022

目次

前言................................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4生活照料服務技能要求...............................................................1

4.1助浴...........................................................................1

4.1.1擦浴.......................................................................1

4.1.2沐浴.......................................................................1

4.2口腔清潔.......................................................................2

4.3協(xié)助進食/水....................................................................2

4.4協(xié)助更衣.......................................................................2

4.5排泄護理.......................................................................2

4.6壓瘡預防護理...................................................................3

4.7頭面部清潔、梳理...............................................................3

4.8整理床單位.....................................................................3

4.9藥物喂服.......................................................................3

4.10洗發(fā)..........................................................................4

4.11失禁護理......................................................................4

4.12會陰護理......................................................................4

4.13人工取便......................................................................4

4.14手、足部清潔..................................................................5

4.15協(xié)助肢體被動活動及指導........................................................5

4.16理發(fā)..........................................................................5

4.17協(xié)助翻身叩背排痰..............................................................5

4.18協(xié)助床上移動或借助器具移動....................................................5

4.19安全照護......................................................................6

4.20人工肛門便袋護理..............................................................6

4.21指/趾甲護理...................................................................6

4.22床上使用便器..................................................................6

4.23皮膚外用藥涂擦................................................................6

4.24協(xié)助更換體位..................................................................7

4.25腸脹氣、便秘護理..............................................................7

4.26留置尿管護理..................................................................7

5醫(yī)療護理服務技能要求...............................................................7

5.1導尿...........................................................................7

5.2灌腸...........................................................................8

5.3吸痰護理.......................................................................8

I

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5.4膀胱沖洗........................................................................9

5.5口腔護理........................................................................9

5.6物理降溫........................................................................9

5.7生命體征監(jiān)測....................................................................9

5.8鼻飼管置管.....................................................................10

5.9霧化吸入.......................................................................10

5.10血糖監(jiān)測......................................................................10

5.11肌肉注射......................................................................10

5.12皮下注射......................................................................11

5.13鼻飼..........................................................................11

5.14換藥..........................................................................11

5.15開塞露/直腸栓劑給藥...........................................................12

5.16造口護理......................................................................12

5.17靜脈血標本采集................................................................12

5.18二便標本采集..................................................................13

5.18.1尿標本采集................................................................13

5.18.2糞便標本采集..............................................................13

5.19尿潴留護理....................................................................13

5.20吸氧..........................................................................13

5.21氣管插管護理..................................................................14

6功能維護（康復訓練）服務技能要求...................................................14

6.1語言訓練.......................................................................14

6.2吞咽訓練.......................................................................14

6.3床上移動訓練...................................................................15

6.4站立訓練.......................................................................15

6.5輪椅轉(zhuǎn)移訓練...................................................................16

6.6行走訓練.......................................................................16

6.7認知能力訓練...................................................................17

6.8日常生活能力訓練...............................................................17

6.9肢體擺放及指導.................................................................17

6.10翻身訓練及指導................................................................18

6.11叩背排痰指導..................................................................19

6.12預防壓瘡指導..................................................................19

6.13預防噎食吞咽障礙指導..........................................................19

6.14預防跌倒、墜床、燙傷指導......................................................19

II

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

本文件由山東省醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實施。

III

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長期護理保險護理人員服務技能規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了長期護理保險護理人員生活照料服務技能要求、醫(yī)療護理服務技能要求、功能維護（康

復訓練）服務技能要求等內(nèi)容。

本文件適用于長期護理保險護理人員服務管理工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4生活照料服務技能要求

4.1助浴

4.1.1擦浴

能夠評估照護對象一般情況、病情、配合程度等，對照護對象進行生命體征監(jiān)測，并按以下步驟為

照護對象進行擦?。?/p>

——保持環(huán)境溫濕度適宜，關(guān)閉門窗、準備用物，根據(jù)其耐受程度及季節(jié)因素調(diào)節(jié)水溫，根據(jù)需

要協(xié)助其提前排尿排便，注意保暖和保護個人隱私；

——盆內(nèi)倒入適量溫水，調(diào)節(jié)水溫至38℃～40℃，協(xié)助照護對象取合適體位，依次擦洗面部(眼、

額、鼻、面頰、頸、耳及耳后）、上肢、胸腹、腹部、背臀、下肢、會陰、足部；

——擦浴過程中適時換水，隨時觀察照護對象病情變化及皮膚情況，盡量減少暴露，如出現(xiàn)寒顫、

面色蒼白、脈速等現(xiàn)象立即停止操作，給予適當處理，及時報告上級護理人員或醫(yī)生；擦洗

女性乳房部位時采用環(huán)形用力的方式，并注意擦凈乳房下皮膚皺褶處；擦洗會陰部時，換盆、

換水、換毛巾；注意保護傷口，妥善固定各種管路；

——毛巾、臉盆專盆專用，用后及時清洗備用。

4.1.2沐浴

4.1.2.1能夠評估照護對象一般情況、病情、配合程度等，對照護對象進行生命體征監(jiān)測，選擇適宜

的沐浴方式（淋浴或盆浴），并按以下步驟進行操作：

——保持環(huán)境溫濕度適宜，關(guān)閉門窗、準備用物，協(xié)助照護對象適當飲水、防止脫水，根據(jù)需要

協(xié)助其提前排尿排便，注意保暖和保護個人隱私；

1

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——根據(jù)照護對象耐受程度及季節(jié)因素，調(diào)節(jié)水溫至38℃～40℃，先開冷水，再開熱水，沐浴過

程中注意水溫變化，如需再次調(diào)節(jié)時，應避開照護對象身體調(diào)節(jié)；

——沐浴時取舒適、穩(wěn)固的座位，將其肢體處于功能位，先面部后軀體進行沐浴，忌突然蹲下或

站起，沐浴過程中注意觀察照護對象身體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，防止燙傷、跌倒、著涼，

沐浴時間不宜過長；

——沐浴后應及時清理浴室及用物，通風換氣，居室內(nèi)避免對流風。

4.1.2.2避免空腹或飽餐時沐浴，沐浴后照護對象身體應無異味、無污垢。

4.2口腔清潔

4.2.1能夠評估照護對象的生活自理能力、意識、身體狀況，查看口腔有無牙齦出血、有無潰瘍、有

無義齒等，根據(jù)病情選擇合適的清潔方式，準備清潔用物。

4.2.2能夠鼓勵并協(xié)助意識清醒者漱口、上肢功能良好者自行刷牙，指導照護對象正確的漱口方法，

避免嗆咳或者誤吸。

4.2.3對不能自理的照護對象，能夠按照5.5的操作要求對其進行口腔護理。

4.3協(xié)助進食/水

4.3.1能夠根據(jù)不同照護對象的病情要求準備相應的飲食，使照護對象保持正確的進食姿勢（坐位：

身體微傾；臥位：宜抬高床頭30°～45°，斜側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)），協(xié)助其用餐。

4.3.2掌握切碎、攪拌等方法，對有咀嚼和吞咽功能障礙的照護對象實施喂食。

4.3.3能夠掌握正確的喂食姿勢與動作，控制一口量及喂食速度、總進食量及食物溫度。

4.3.4能夠協(xié)助醫(yī)護人員為需要鼻飼的照護對象進行導管喂食，注意導管喂食過程中照護對象的體位、

鼻飼量、鼻飼液的溫度、鼻飼管的位置以及鼻飼過程中照護對象的反應等。

4.3.5在喂食完畢后，給予照護對象漱口或清潔口腔并保持喂食體位30min，防止嘔吐與誤吸。

4.3.6失智照護對象存在食物認知障礙、拒絕進食時，能夠給予勸導和幫助，在充分了解其飲食習慣

的基礎上，幫助其養(yǎng)成三餐規(guī)律進食習慣。

4.3.7能夠掌握噎食急救法。

4.4協(xié)助更衣

能夠根據(jù)照護對象的病情、意識、肌力、活動和合作能力、有無肢體偏癱，手術(shù)、引流管，選擇適

合的更衣方法按以下步驟為照護對象穿脫或更換衣物：

——脫衣時，先脫近側(cè)，后脫遠側(cè)；

——穿衣時，先穿遠側(cè)，后穿近側(cè)；

——如有肢體活動障礙，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)。

4.5排泄護理

4.5.1能夠?qū)φ兆o對象進行排泄護理，按以下要求進行操作：

——對有能力控制便意的照護對象適時提醒如廁，對行動不便的照護對象扶助如廁及協(xié)助使用便

器；對失禁的照護對象及時更換尿布，保持皮膚清潔干燥，無污跡；

——對排泄異常的照護對象，觀察其二便的性狀、顏色、排量及頻次，做記錄；

——便器使用后即時傾倒，定期消毒，污染紙尿褲即時置于污物桶內(nèi)，防止污染環(huán)境，患有傳染

性疾病時，污染紙尿褲應作為醫(yī)療垃圾集中回收處理；

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——排泄后應及時做好照護對象會陰部或肛周清潔，場所內(nèi)適當通風，避免對流風。

4.5.2對于失智照護對象，能夠評估失智照護對象一般情況，通過溝通、觀察掌握其排便習慣和規(guī)律，

為失智的照護對象進行排泄護理：

——經(jīng)評估，失智照護對象行走狀態(tài)良好、情緒穩(wěn)定、有排便需求時，協(xié)助其到衛(wèi)生間排便；

——告知失智照護對象如廁流程，必要時通過粘貼醒目標志等方式幫助其識別并加強記憶；

——幫助失智照護對象養(yǎng)成定時排便的習慣，建立到衛(wèi)生間排便的意識，同時，按照護需求計劃

飲水量和時間，按時提醒其到衛(wèi)生間排便。

4.5.3注意保護照護對象隱私。

4.6壓瘡預防護理

4.6.1能夠評估和確定照護對象發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預防措施（如定時翻身、氣墊減壓等），

對需協(xié)助翻身的照護對象每2h翻身1次，特殊情況下根據(jù)需要可適當增加翻身頻次，掌握不同的翻身

姿勢（如一般翻身側(cè)臥姿勢及偏癱者翻身側(cè)臥姿勢）。

4.6.2保持照護對象皮膚清潔干燥，衣物平整無褶皺、床單位整潔。

4.7頭面部清潔、梳理

4.7.1能夠按要求由內(nèi)眥至外眥擦洗眼部，按照額部、鼻、鼻翼兩側(cè)至唇周、面頰、頸、耳及耳后的

順序擦洗面部，做到顏面部干凈，口角、耳后、頸部無污垢，鼻、眼部無分泌物，眼角、耳后等皺褶處

應重點擦洗，必要時涂抹潤膚霜，防止干燥。

4.7.2能夠使用較為圓鈍的梳子、按照正確的方式（梳理短發(fā)時，從發(fā)根梳至發(fā)梢；梳理長發(fā)時，從

發(fā)梢至發(fā)根逐段梳理）為照護對象梳理頭發(fā)。

4.7.3能夠評估照護對象局部皮膚狀況、配合程度等，選用合適的工具并按以下步驟為照護對象剃須：

——保持剃須用具清潔，剃須刀專人專用；

——選用電動剃須刀時，按照從左至右，從上到下，先順毛孔，再逆毛孔的順序，進行剃須；選

用普通剃須刀時，用剃須膏或溫熱毛巾敷臉，軟化胡須，剃須時一手繃緊皮膚，一手握住剃

須刀柄進行操作。剃須不應過短，避免“剃刀腫塊”；

——剃完后用溫水擦拭干凈，適當涂抹潤膚霜，及時清理用物。

4.8整理床單位

4.8.1能夠評估照護對象一般情況、配合程度等，按以下步驟進行操作：

——室溫適宜，酌情關(guān)閉門窗，準備用物；

——拉起床擋，協(xié)助照護對象向?qū)?cè)翻身；從床頭至床尾松開近側(cè)床單，將床單向上卷起至照護

對象身下；從床頭掃至床尾，靠近床中線掃凈床上渣屑，每一刷重復上一刷的1/3，不可遺漏；

——取清潔床單，床單的縱向中線對齊床中線，展開近側(cè)床單平鋪于床褥上，余下的一半卷于照

護對象身下，近側(cè)床單邊緣反折于床墊下；

——協(xié)助照護對象向近側(cè)翻身，同法整理另一側(cè)，幫助照護對象取舒適臥位，整理蓋被。

4.8.2每日進行床單位的清掃擦拭，保持床鋪的清潔、干燥、平整、柔軟、舒適，床單被套等用物污

染時，隨時更換送洗；床單、被套每周定期更換；被褥常在太陽下暴曬，以保持清潔、干燥、松軟；進

食時不整理床單位。

4.9藥物喂服

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4.9.1能夠了解照護對象所用藥物名稱、劑量、途徑、時間及不良反應等信息，遵醫(yī)囑用藥。

4.9.2能夠根據(jù)照護對象病情，選擇適宜的喂服方式，當照護對象拒絕用藥時，能夠耐心勸導，待其

配合后再完成。

4.9.3能夠向照護對象家屬介紹用藥相關(guān)知識、保管方法及注意事項等，指導照護對象家屬掌握喂服

方法。

4.10洗發(fā)

能夠評估照護對象身體情況，按以下步驟為照護對象洗發(fā)：

——放置洗頭器，控制水溫在38℃～40℃之間，耳朵塞入不吸水棉球，用前臂內(nèi)側(cè)試溫后，用水

杯等容器傾倒少量溫水浸濕頭發(fā)；

——使用洗發(fā)液（膏），用指腹由發(fā)際向頭頂部揉搓頭皮及頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮；

——注意觀察照護對象面色、脈搏、呼吸等情況，操作中適時詢問照護對象感受，如有異常應停

止操作并及時報告上級護理人員或醫(yī)生；

——洗凈后應擦干或吹干頭發(fā)，防止受涼。洗發(fā)過程中應注意防止水流入眼睛及耳朵。

4.11失禁護理

能夠評估照護對象的失禁情況，按以下要求進行操作：

——準備相應的物品，用溫水清洗局部皮膚，勤換衣被，保持身體清潔干爽，根據(jù)局部皮膚情況

涂保護膜或油膏，定時按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生；必要時能夠使用接尿裝置進行體外引

流尿液，男性可采用尿套，女性可采用尿墊、接尿器；

——針對大便失禁者，觀察了解其排便時間、規(guī)律，適時給予便盆，試行排便以幫助建立排便反

射；

——給予照護對象安慰、開導和鼓勵，幫助其樹立恢復自行排尿、排便的信心，積極配合治療和

護理；

——鼓勵并指導照護對象進行膀胱功能、盆底肌及肛門括約肌的訓練，重建正常排尿、排便功能。

4.12會陰護理

4.12.1能夠評估照護對象局部皮膚情況，按以下步驟為其進行會陰護理：

——關(guān)閉門窗，準備用物，協(xié)助照護對象取合適體位；

——女性由陰阜向下至尿道口、陰道口、肛門，邊擦洗邊轉(zhuǎn)動毛巾，清洗毛巾，分別擦洗兩側(cè)腹

股溝部位；

——男性由尿道外口、陰莖、陰囊、腹股溝和肛門順序擦洗。

4.12.2擦洗用水的溫度應為38℃～42℃。操作時動作應輕柔，注意保暖，保護隱私。

4.13人工取便

能夠評估照護對象的肛周皮膚、有無痔瘡、便秘嚴重程度和通便藥物的使用后情況及用藥反應等，

按以下步驟進行操作：

——人工取便用物準備齊全，注意保護隱私，必要時注意保暖；

——協(xié)助照護對象左側(cè)臥位于床上，右手帶手套，右手食指涂液體石蠟或肥皂液等潤滑劑潤滑后，

通過肛門緩慢進入肛管，由淺入深，手法輕柔，操作過程中注意觀察照護對象的神志、面色

和表情，如發(fā)生心悸、頭暈應立即停止；

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——操作后及時做好照護對象肛周清潔、熱敷按摩促進血液循環(huán)，減輕疼痛；適當通風，避免對

流風。

4.14手、足部清潔

能夠評估照護對象手足部局部皮膚情況、配合程度等，按以下步驟進行操作：

——根據(jù)情況準備清潔用物，洗手、洗腳用具分開專用；

——當局部皮膚無破損時，將照護對象的手、腳放入調(diào)節(jié)好水溫的臉盆或水桶中充分浸泡；

——用適量肥皂或洗手液等細致擦洗，去除手腳部污垢或死皮，動作輕柔，操作過程中注意指/趾

縫的清洗，必要時涂抹潤膚霜，防止皮膚干燥。

4.15協(xié)助肢體被動活動及指導

能夠評估照護對象神志、病情、活動能力、活動意愿等，提前做好周密的被動活動計劃，向家屬傳

授被動活動的相關(guān)知識，鼓勵家屬積極參與。按照被動活動計劃，選擇相應的方法按以下步驟協(xié)助照護

對象進行肢體被動活動：

——操作前，做熱身運動；

——操作時，使照護對象放松肢體肌肉，雙手固定關(guān)節(jié)近端，活動關(guān)節(jié)遠端，病情允許時，盡量

作關(guān)節(jié)各方向的全幅度運動，動作輕柔、準確，避免粗暴，防止損傷；

——操作后，做整理運動，將照護對象肢體輕輕抖動、從遠心端向近心端輕輕拍打，放松肌肉，

促進血液回流，使肢體逐步恢復到安靜狀態(tài)。熱身及整理運動一般為6min～10min。

4.16理發(fā)

能夠根據(jù)照護對象病情和照護需要以及個人意愿等情況，選取適合的方式，修剪合適的發(fā)型：

——理發(fā)用具保持清潔；

——理發(fā)時動作輕柔，防止刮傷皮膚，做好遮護工作，及時清理散落的頭發(fā)渣，保持環(huán)境清潔；

——理完發(fā)后，及時清洗頭發(fā)，保持頭發(fā)干潔。

4.17協(xié)助翻身叩背排痰

能夠根據(jù)照護對象的病情，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等，選擇合適的翻身頻次、體位、方式，

按以下步驟協(xié)助照護對象翻身拍背，促進排痰：

——叩背時，手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈握杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊，每次叩擊

10min左右，促進排痰；拍背順序應從下至上、從外至內(nèi)、背部從第十肋間隙、胸部從第六

肋間隙開始向上叩擊至肩部；注意避開脊柱、腎區(qū)及肩胛部位；

——叩背過程中，密切觀察叩背排痰效果，及時清除口鼻分泌物；囑咐照護對象用力深吸氣、屏

氣，利用胸廓的力量，并用力將痰液咳出；

——叩背促進排痰結(jié)束，整理好床單位，協(xié)助老年人取舒適體位，必要時放置體位墊。

4.18協(xié)助床上移動或借助器具移動

4.18.1能夠根據(jù)照護對象的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽

引等，協(xié)助其在床上適度移動，或者選擇適宜的移動工具（輪椅、平車等），幫助照護對象進行移動。

4.18.2能夠掌握助行器、輪椅及其它輔助器具的正確使用方法，在移動的過程中，妥善處理各種管路，

做好安全保護措施，避免拖拉拽，保護局部皮膚。

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4.18.3助行過程中注意觀察照護對象器具使用適應情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

4.18.4應注意助行器具性能保持良好，如輪椅剎閘穩(wěn)固、有安全保護帶等。

4.19安全照護

4.19.1能夠根據(jù)照護對象的病情、意識、活動能力、生理機能、家庭環(huán)境等，做好墜床、跌倒、燙傷、

誤吸、誤食、錯服藥物等意外的防護。

4.19.2能夠?qū)φ兆o對象或其家屬進行安全方面的指導。必要時指導照護對象或其家屬選擇合適的安全

保護用具并指導其使用，安全保護用具包括保護手套、保護帶（腕帶、腰帶）、保護床欄、護理墊、保

護座椅、保護衣等。

4.20人工肛門便袋護理

能夠為直腸、結(jié)腸或回腸肛門改道造瘺術(shù)后患者進行人工肛門便袋護理（包括肛門便袋的使用、局

部皮膚的護理等），并按以下步驟進行操作：

——評估照護對象造口大小及周圍皮膚情況，向照護對象做好解釋，以取得合作；

——當便袋有滲漏或便袋內(nèi)容物超過三分之一時，將便袋取下清洗，替換另一便袋：

協(xié)助患者取平臥位、半坐臥位或坐位，揭去原有的便袋，撕離時，一只手按著皮膚，另

一只手由上往下撕，以免扯傷皮膚；

更換便袋前先用溫水清潔造口及周圍皮膚，不應使用酒精等刺激性強的外用藥擦洗；

用軟紙輕輕擦干，確保皮膚干燥；

粘貼便袋時，先除去膠片外面的粘紙貼于造口位置，輕壓便袋膠片環(huán)及其周圍，使其與

皮膚充分接觸緊貼，防止?jié)B漏；

更換便袋后將便袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，固定于照護對象腰間。

4.21指/趾甲護理

4.21.1能夠評估照護對象生活自理能力、個人生活習慣、有無糖尿病等，按以下步驟進行操作：

——選擇合適的指甲刀，動作輕柔，防止皮膚破損（尤其對有糖尿病等情況應特別注意，一旦損

傷皮膚，及時進行處理并報告醫(yī)生）；

——修剪至與皮膚齊平，用銼刀輕磨指（趾）甲邊緣，做到光滑、無毛刺；

——操作結(jié)束后，及時整理用物，指（趾）甲碎屑等應用紙巾包裹丟入垃圾桶內(nèi)。

4.21.2經(jīng)常查看照護對象指（趾）甲情況，適時進行護理，保持指（趾）甲清潔、長度適中。

4.22床上使用便器

能夠根據(jù)照護對象生活自理能力及活動情況幫助其使用便器，并按以下步驟進行操作：

——準備并檢查便器，便器表面無破損裂痕等，保護照護對象隱私并注意保暖；

——采取合適體位，置入便器動作輕柔，避免硬塞硬拽；

——便后觀察排泄物性狀及尾骶部位的皮膚情況，保持肛周皮膚及床單位清潔、干燥，如發(fā)現(xiàn)異

常及時報告上級護理人員或醫(yī)生；

——便器使用后，即時傾倒，定期消毒。

4.23皮膚外用藥涂擦

能夠遵醫(yī)囑選擇合適的外用藥，按以下步驟進行操作：

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——根據(jù)用藥部位選擇合適體位，注意保護照護對象隱私；

——用藥時清潔雙手，保持用藥部位清潔，根據(jù)藥物劑型采用合適的方式涂抹于患處，并告知照

護對象盡量避免碰觸患處；

——涂藥后注意觀察局部反應、用藥后效果，及時向醫(yī)護人員反饋。

4.24協(xié)助更換體位

4.24.1能夠評估照護對象營養(yǎng)狀態(tài)、身體受壓部位皮膚情況、配合程度等，協(xié)助照護對象取側(cè)臥位，

注意讓其用健側(cè)肢體一起用力更換體位。

4.24.2操作過程中應保護患肢和皮膚，翻身時避免拖、拉、拽、推，以免挫傷皮膚或引起骨折，同時

應注意檢查背、臀部皮膚情況，必要時進行擦洗，保持局部清潔干燥。

4.24.3一般情況下應每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。更換體位后，記錄翻身時間、體位、皮

膚情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

4.25腸脹氣、便秘護理

能夠評估照護對象是否存在腸脹氣、便秘或糞便嵌塞等情況，采用物理方法（如按摩、熱敷腹部等）

或使用開塞露協(xié)助其排氣、排便或進行人工排便等。

4.26留置尿管護理

能夠按以下要求為照護對象進行留置尿管護理：

——每日早、晚清潔會陰部，消毒尿道口；定期更換集尿袋、導尿管，集尿袋及引流管的位置應

低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流，必要時做尿常規(guī)化驗，防止尿路感染。膀胱有感染者及時進

行膀胱沖洗；

——保持尿管通暢，更換體位時應妥善固定導尿管，防止導尿管及連接管扭曲折疊；

——觀察尿液引流情況，記錄24h引流尿液的顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)不通暢、漏尿、尿液異常等

應及時報告醫(yī)生；

——集尿袋中的尿液超過1/2時應及時排出，避免尿液反流；

——協(xié)助照護對象適量飲水、更換體位，在身體狀態(tài)允許的情況下，每日飲水量為1500mL～

2000mL（包括食物內(nèi)的水分）；

——能夠?qū)Π螂坠δ苌泻玫拈L期留置導尿管者訓練膀胱反射功能，作間歇性夾管和引流，每3h～

4h開放一次，使膀胱定時充盈和排空，必要時每2h開放一次。應用利尿劑照護對象，必要

時每30min開放排尿一次。

5醫(yī)療護理服務技能要求

5.1導尿

5.1.1能夠評估照護對象病情、意識狀態(tài)、合作程度、排尿情況、會陰情況及膀胱充盈度，男性照護

對象還應了解有無前列腺病史，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，按以下步驟進行操作：

——操作前留置導尿用物準備齊全；

——協(xié)助照護對象取屈膝仰臥位，兩腿略外展，用軟墊支撐，暴露外陰，注意保暖及保護隱私；

——清洗外陰，按無菌操作要求消毒外陰及尿道口。戴無菌手套，鋪孔巾，檢查導尿管，氣囊導

管應檢查尿管氣囊是否漏氣，連接尿管與集尿袋，潤滑尿管前端；

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——再次按無菌技術(shù)操作原則消毒尿道口，將尿管插入尿道。普通導尿管女性插管長度約5cm～

7cm，男性約22cm～24cm；氣囊導尿管女性插管長度約10cm～12cm，男性約26cm～28cm；

——根據(jù)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的無菌溶液，輕拉尿管確認有阻力。固定尿管及

集尿袋，注明留置尿管的日期及時間。

5.1.2插管遇阻力時，不應強行插入。女性照護對象尿道口回縮，插管時應仔細觀察，避免誤入陰道。

誤入陰道時，需更換尿管重插。照護對象發(fā)生尿潴留進行導尿，第一次排尿量應介于500mL～800mL

之間，避免腹內(nèi)壓急劇下降引起膀胱出血。

5.2灌腸

5.2.1能夠評估照護對象的意識、情緒、排便情況及肛門周圍皮膚黏膜狀況，根據(jù)照護對象病情選擇

灌腸方式。

5.2.2能夠根據(jù)不同的灌腸方法準備溫度適宜的灌腸液，按要求協(xié)助照護對象取合適體位，按以下步

驟進行操作：

——灌腸用物準備齊全；

——潤滑肛管前段，排除管道氣體，指導照護對象深呼吸；

——不保留灌腸時，灌腸袋液面距肛門高度40cm～60cm；保留灌腸時，液面至肛門的高度應低于

30cm。不保留灌腸、甘油灌腸插入肛內(nèi)長度約7cm～10cm，保留灌腸插入肛內(nèi)長度約15cm～

20cm；

——固定肛管，使灌腸液緩緩流入，根據(jù)照護對象反應調(diào)節(jié)速度；

——灌腸完畢后將肛管拔出，擦凈肛門，根據(jù)不同的灌腸方法，保留適宜的時間后排便。

5.2.3灌腸過程中若照護對象出現(xiàn)脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等癥狀時，應立即

停止，并報告醫(yī)生。保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，保留時間宜長，防止氣體

進入腸道。灌腸過程中注意保暖及保護照護對象隱私。

5.2.4消化道出血、急腹癥、嚴重心臟病、直腸、結(jié)腸和肛門手術(shù)后及大便失禁者，不宜灌腸；肝性

腦病者禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭照護對象禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸。

5.3吸痰護理

5.3.1能夠評估照護對象的病情、意識，痰液性質(zhì)、量及顏色，配合程度，雙肺呼吸音，口腔及鼻腔

有無損傷等，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，按以下步驟進行操作：

——吸痰用物準備齊全；

——檢查吸引器性能及呼吸機參數(shù)設置，調(diào)節(jié)負壓在0.02MPa～0.04MPa范圍內(nèi)；

——選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應小于人工氣道內(nèi)徑的1/2，插管長度應根據(jù)年齡和病情

進行調(diào)整，其中氣管插管插入長度約20cm～25cm，氣管切開插入長度約12cm～13cm；

——經(jīng)口鼻吸痰時，將吸痰管經(jīng)口或鼻腔插入氣道，吸痰過程中邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，吸痰結(jié)束后

沖洗負壓管道，需再次吸痰時應更換吸痰管；經(jīng)人工氣道吸痰時，吸痰前后應給予2min純氧，

將吸痰管迅速、準確送入人工氣道內(nèi)，深度適宜，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，吸痰時間不超

過15秒/次。如需反復吸痰，重復吸引應不超過3次，中間應間隔3min～5min；

——吸痰后及時記錄痰液的顏色、量及性狀，監(jiān)測血氧飽和度變化，注意觀察生命體征、氣道是

否通暢及照護對象的反應等。

5.3.2每次吸痰均應更換吸痰管，先吸氣道分泌物，再吸口鼻處，吸痰應動作輕穩(wěn)，防止呼吸道黏膜

損傷。

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5.3.3吸痰過程中心率明顯減慢或血氧飽和度下降至90%以下，應立即停止吸痰，并給予高濃度氧氣

吸入。

5.4膀胱沖洗

5.4.1能夠評估照護對象尿液、出血、排尿不適等情況，按以下步驟進行操作：

——膀胱沖洗用物準備齊全；

——將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前各接頭進行消毒，沖洗速度60

滴/分鐘～80滴/分鐘，待照護對象有尿意或滴入200mL～300mL后夾閉沖洗管，排出沖洗液，

遵醫(yī)囑反復進行。

5.4.2沖洗時，注意照護對象反應，觀察沖洗液出入量、顏色和有無不適。

5.5口腔護理

能夠評估其病情、意識、配合程度，觀察口腔黏膜有無異常，有無活動義齒，按以下步驟為其進行

口腔護理：

——用物準備齊全，向照護對象解釋操作目的，取得配合，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護理液，協(xié)助

照護對象取下活動義齒；

——協(xié)助照護對象取合適體位，按要求依次擦洗口唇，由內(nèi)向外擦洗牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合

面，頰部、硬腭、舌面及舌下等部位；

——操作前、后應清點棉球，數(shù)量一致，操作中，應用彎血管鉗夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)；

使用的棉球不宜過濕，以不滴水為宜，防止引起嗆咳；昏迷或意識模糊的照護對象不應漱口，

避免水分流入咽部引起嗆咳；使用開口器時，應從臼齒處放入；擦洗時注意勿觸及咽部，以

免引起惡心等不適。

5.6物理降溫

5.6.1能夠評估照護對象病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史，

遵醫(yī)囑選擇合適的物理降溫方法（使用冰袋、酒精擦浴、溫水擦浴等）。擦浴時，按以下步驟進行操作：

——冰袋和熱水袋用袋套或用毛巾包裹；

——在頭部放置冰袋，防止表皮血管收縮引起頭部充血導致頭痛；

——腳下放置熱水袋（距離足底約15cm處），促進足底血管擴張有利散熱，昏迷等感覺功能障礙

者使用熱水袋時，水溫不宜超過50℃；

——半小時后復測照護對象體溫，并及時記錄體溫和病情的變化。

5.6.2實施物理降溫時應觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況，重點觀察照護對象皮膚狀況，如照護對

象發(fā)生皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，立即停止使用，防止凍傷。物理降溫時，避開照護對象的枕后、

耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊（男性）及足底部位。

5.7生命體征監(jiān)測

能夠為照護對象進行生命體征監(jiān)測，包括監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血壓等，具體操作要求如下：

——體溫監(jiān)測：體溫計消毒方法應符合要求。測腋溫、口溫、肛溫時，選擇適合相應部位的體溫

計，注意將體溫計放置在正確的位置，按規(guī)定的時間進行測量。對老年失智、精神異常、意

識不清、煩躁和不合作者，采取恰當?shù)臏y量方法或在床旁協(xié)助測量體溫；

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——脈搏監(jiān)測：選擇合適的部位，測量時間一般為30s，脈搏異常時應測量1min。避免在偏癱、

動靜脈瘺、手術(shù)等肢體測量；

——呼吸監(jiān)測：測量呼吸時注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、類型等情況，取自然體位，觀察胸部或腹

部起伏，測量時間一般為30s，呼吸異常時應測量1min；

——血壓監(jiān)測：選擇合適的血壓計并檢查完好。協(xié)助照護對象采取坐位或仰臥位，保持血壓計零

點、肱動脈與心臟同一水平。選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于照護對

象上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2cm～3cm。正確判斷收縮壓與舒張壓。如

血壓聽不清或有異常時，應間隔1min～2min后重新測量。長期觀察血壓的照護對象，應定

時間、定部位、定體位、定血壓計。

5.8鼻飼管置管

5.8.1能夠評估照護對象病情，意識狀態(tài)，口腔、鼻腔黏膜及插管周圍皮膚情況，按以下步驟進行操

作：

——胃管置入用物準備齊全，協(xié)助照護對象取下活動義齒，根據(jù)病情取合適體位；

——清潔鼻腔，測量插入胃管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離或前額發(fā)際至劍突處）；

——戴手套，涂抹潤滑劑于紗布上，再涂抹于胃管前部，將胃管緩緩插入到咽喉部（插入10cm～

15cm）時，囑照護對象做吞咽動作，隨吞咽動作插入胃管至預定長度；

——能夠掌握有效的方法判斷胃管是否在胃內(nèi)，方法包括抽取胃液法、聽氣過水聲法、將胃管末

端置于盛水的治療碗中有無氣體逸出。妥善采取二次固定，并做好標記。

5.8.2如插管過程中出現(xiàn)惡心、嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺時，應立即拔出，休息后重新插入。長期留置

胃管者，應定期更換胃管，如無特殊情況，更換胃管宜選擇晚餐后拔出，第二天早餐前選取另一側(cè)鼻腔

插入。

5.9霧化吸入

能夠評估照護對象的年齡、病情、意識狀態(tài)，有無呼吸困難、咳嗽等情況，嚴格執(zhí)行查對制度，遵

醫(yī)囑核對加藥，按以下步驟進行操作：

——選擇整潔、溫濕度適宜的室內(nèi)環(huán)境，霧化吸入用物準備齊全，部分用物專人專用；

——協(xié)助照護對象取舒適體位，用氧氣霧化吸入法、超聲霧化吸入法等方法進行霧化吸入，嚴密

觀察全過程，如呼吸困難、紫紺、疲勞時，關(guān)閉霧化器，休息片刻再進行，有痰時協(xié)助排出；

——霧化吸入結(jié)束后，取下霧化器，清理消毒用物。

5.10血糖監(jiān)測

能夠掌握血糖監(jiān)測的正確方法，按以下步驟進行操作：

——告知照護對象監(jiān)測血糖的目的，評估照護對象穿刺部位皮膚狀況；

——確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2h

等）；

——確認照護對象手指酒精消毒干透后實施采血，棄去第一滴血，第二滴血量充足，應使試紙試

區(qū)完全變成紅色；

——將結(jié)果告知照護對象及其家屬，做好記錄；

——對需要長期監(jiān)測血糖的照護對象，穿刺部位應輪換，并指導照護對象血糖監(jiān)測的方法。

5.11肌肉注射

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5.11.1能夠評估照護對象病情、過敏史、用藥史以及注射部位皮膚情況，嚴格執(zhí)行查對制度、無菌操

作技術(shù)原則、安全給藥原則，按以下步驟進行操作：

——肌肉注射用物準備齊全，告知照護對象藥物名稱及注意事項，取得照護對象配合；

——嚴格核對藥物及照護對象身份信息等；

——協(xié)助取適當體位，暴露注射部位，注意保護隱私；

——消毒皮膚，一手繃緊皮膚，一手持注射器，針尖與皮膚垂直，快速進針刺入肌內(nèi)；確認無回

血后緩慢注入藥液；

——注射完畢，快速拔針，棉簽輕壓進針處片刻。

5.11.2選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，應有計劃地更換注射部位。需要兩種藥物同時

注射時，應注意配伍禁忌。

5.12皮下注射

5.12.1能夠評估了解照護對象患病情況、藥物過敏史、用藥史及注射部位皮膚和皮下組織狀況，嚴格

執(zhí)行查對制度、無菌操作技術(shù)原則、安全給藥原則，按以下步驟進行操作：

——皮下注射用物準備齊全；

——核對藥物及照護對象身份信息；

——協(xié)助取適當體位，暴露注射部位；

——消毒皮膚，繃緊皮膚或捏起局部組織，穿刺、抽回血，確認無回血后緩慢推注藥液；

——快速拔針，棉簽輕壓片刻，注意進針角度不得大于45°。

5.12.2注射后不應揉搓注射部位，長期皮下注射者，應有計劃地更換注射部位，防止局部產(chǎn)生硬結(jié)。

5.12.3皮下注射胰島素時，注意胰島素劑型和照護對象進食時間的要求。預混胰島素應搖勻后注射。

5.13鼻飼

5.13.1能夠評估照護對象病情、胃管留置時間、意識狀態(tài)、腹痛、腹脹、惡心、胃潴留、排便、營養(yǎng)

狀況以及進食液的溫度及性狀，按以下步驟進行操作：

——鼻飼前，協(xié)助照護對象取坐位或半坐位，無法坐起者搖高床頭30°～45°，取右側(cè)臥位；

——判斷胃管在胃內(nèi)，注入20mL溫開水，觀察管道通暢；

——緩慢注入進食液，速度為10mL/min～13mL/min；

——進食后注入50mL溫開水，沖凈胃管食物殘渣并妥善固定。保持進食體位30min，避免嘔吐和

誤吸。

5.13.2每次進食量不超過200mL，間隔時間大于2h，飲食溫度為38℃～40℃。進食過程中，發(fā)現(xiàn)

惡心、嘔吐等情況，應立即停止進食并報告醫(yī)生。

5.13.3對長期鼻飼的照護對象，每日早、晚間做口腔護理，保持口腔清潔。

5.13.4對需要吸痰的照護對象，在進食前30min或后30min進行，以避免引起胃液或食物返流及誤

吸。

5.13.5長期置胃管照護對象需要服用藥物時，為防止胃管堵塞，將片劑研碎、溶解后再灌注。研碎溶

解前應征得醫(yī)生同意。

5.13.6隨時觀察胃管固定處皮膚的情況。抽吸胃液時若發(fā)現(xiàn)胃液內(nèi)含有血液或咖啡樣物等異常，應立

即報告醫(yī)生。

5.14換藥

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5.14.1能夠評估照護對象患病情況、意識狀態(tài)、傷口形成原因、持續(xù)時間、曾接受的治療及護理等，

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，按以下步驟進行操作：

——換藥用物準備齊全；

——觀察傷口的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染狀況、傷口

周圍皮膚或組織狀況等，協(xié)助照護對象取舒適體位，暴露換藥部位，注意保護隱私；

——取下傷口敷料，若敷料與傷口粘連，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下；

——選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等；有多處傷口時，先換清潔傷口，

后換感染傷口。清潔傷口換藥時，從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，從傷口外向中間

消毒；

——換藥后，清理用物，交待有關(guān)注意事項，如需包扎傷口，注意包扎松緊適宜。根據(jù)傷口滲出

情況確定傷口換藥頻率。

5.14.2換藥過程中注意保暖，密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。

5.15開塞露/直腸栓劑給藥

5.15.1能夠評估照護對象意識狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史，嚴格執(zhí)行查對制度，遵醫(yī)囑給藥，并按以

下步驟進行操作：

——評估周圍環(huán)境溫度，注意保暖、保護隱私，協(xié)助照護對象取左側(cè)臥位，膝部彎曲，暴露肛門；

——使用開塞露時，將瓶蓋取下，瓶口涂以油脂少許，緩慢插入肛門，將藥物擠入直腸內(nèi)；

——使用直腸栓劑時，戴上指套或手套，將栓劑沿直腸壁向臍部方向送入6cm～7cm，確保藥物放

置在肛門括約肌以上；

——囑照護對象在給藥時應放松，深呼吸。用藥后協(xié)助照護對象保持側(cè)臥位15min。

5.15.2直腸活動性出血或腹瀉者，不宜直腸給藥。

5.16造口護理

5.16.1能夠評估照護對象的心理情況、造口及周圍皮膚情況、房間溫度及隱蔽性，按以下步驟進行操

作：

——造口護理用物準備齊全，協(xié)助照護對象取舒適體位，暴露造口部位，注意保暖及保護隱私；

——一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下分離造口底盤，觀察排泄物性狀；

——用溫水由外向內(nèi)清潔造口及周圍皮膚；

——測量造口大小、形狀，修剪造口底盤，必要時可涂造口粉、保護膜及防漏膏；

——撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋底盤貼上，并夾閉造口袋下端開口；

——將造口袋與底盤扣緊，沿造口袋連接環(huán)在其左、右二點輕壓扣合，兩指捏緊鎖扣。

5.16.2使用造口輔助用品前應閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢造口治療師。移除造口袋時應注意保護皮膚，粘

貼造口袋前應注意造口周圍皮膚清潔干燥，造口底盤與造口黏膜之間保持1mm～2mm空隙。定期擴張造

口，防止狹窄。

5.17靜脈血標本采集

5.17.1能夠評估照護對象病情、意識狀態(tài)、穿刺部位皮膚狀況、靜脈充盈度、血管壁彈性及肢體活動

度，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則，按以下步驟進行操作：

——向照護對象解釋靜脈采血的目的及穿刺方法，取得配合；

——核對醫(yī)囑，靜脈采血用物準備齊全；

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——根據(jù)檢驗項目選擇采血試管，使用一次性采血針，按操作規(guī)程進行穿刺，見回血后，按順序

依次插入采血試管，含有添加劑的采血管在血液采集后立即輕輕混勻（宜進行5次～10次），

按壓穿刺部位5min，凝血機制差的照護對象延長至10min；

——標本采集后盡快送檢，送檢過程中避免過度震蕩。

5.17.2不應從輸液、輸血側(cè)肢體采血。

5.18二便標本采集

5.18.1尿標本采集

5.18.1.1能夠在留取尿標本時評估照護對象患病情況、意識狀態(tài)及排尿情況，按以下步驟進行操作：

——尿標本采集用物準備齊全；

——留取普通尿標本時，留取清晨第一次尿液的中段尿，按要求放入清潔容器內(nèi)；留取24h尿標

本時，選擇清潔的大容量容器，協(xié)助照護對象早晨7點排空膀胱后開始留尿，至次日早晨7

點留取最后一次尿液；留取尿培養(yǎng)標本時，對未留置尿管者，用清水充分清洗會陰部，再用

生理鹽水或滅菌用水沖洗尿道口，若男性包皮過長，應將包皮翻開沖洗，棄去前段尿，留取

中段尿10mL～15mL，置于無菌容器內(nèi)；對留置尿管者，先夾閉尿管30s，消毒尿管外部及尿

管口，用注射器通過尿管抽取尿液，防止帶入消毒劑。

5.18.1.2不應留取集尿袋中的尿液標本送檢，不應混入糞便及其他雜物。

5.18.2糞便標本采集

5.18.2.1能夠在留取糞便標本時評估照護對象患病情況、意識狀態(tài)及排便情況，按以下步驟進行操作：

——糞便標本采集用物準備齊全；

——對能自主排便的照護對象，留取糞便中央部分或含有黏液、膿血部分的標本，置于容器內(nèi)；

對無法排便者，將肛拭子前端用甘油或生理鹽水濕潤，插入肛門4cm～6cm處，輕輕在直腸

內(nèi)旋轉(zhuǎn)后取出，置于容器內(nèi)；進行大便潛血試驗者，囑照護對象檢查前3d內(nèi)禁食鐵劑及肉類、

肝類、血類及大量葉綠素食物，第4d采集標本。

5.18.2.2標本內(nèi)不應混入尿液及其他雜物。

5.19尿潴留護理

能夠?qū)φ兆o對象進行心理疏導，改善緊張狀態(tài)，放松情緒，采取以下措施協(xié)助照護對象排尿：

——如臥位排尿困難時，注意改變照護對象體位，協(xié)助采取坐位或立位引起排尿；

——用溫熱毛巾熱敷下腹部、用溫水沖洗會陰部或以流水聲等方法刺激排尿；

——用手輕輕左右推揉膨隆的膀胱10次～20次，或者從膀胱底部向下推移按壓1min～3min，如

有尿液排出，繼續(xù)按壓，待尿液排空后再停止。按摩排尿時應注意用力輕柔均勻，切忌用力

過猛而損傷膀胱，有高血壓病、腹腔及盆腔腫瘤者禁用按摩排尿法。

5.20吸氧

5.20.1能夠評估照護對象病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況，遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法，調(diào)

節(jié)合適的氧流量，密切觀察護理對象氧氣治療的效果。

5.20.2使用氧氣時，先調(diào)節(jié)氧流量后應用并注意環(huán)境安全。停用氧氣時，先拔出導管或面罩，再關(guān)閉

氧氣開關(guān)。

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5.21氣管插管護理

5.21.1能夠評估照護對象氣管插管留置時間，痰液的顏色、性狀、量等，及時清除痰液。

5.21.2保持造口周圍皮膚清潔，保持套管在位，防止脫管，氣管內(nèi)套管每日更換一次，紗布有污物時

隨時更換。

6功能維護（康復訓練）服務技能要求

6.1語言訓練

6.1.1能夠評估