D-二聚體的形成及臨床應用

D–二聚體（D-Dimer）市中醫(yī)院12013-09-10D–二聚體的由來凝血過程血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活生成凝血酶，后者作用于纖維蛋白原形成纖維蛋白單體，后者在因子ⅩⅢ作用下形成交聯纖維蛋白。市中醫(yī)院22013-09-10D–二聚體的由來

內源性凝血途徑：指凝血因子全部來自血液，通常因血液與帶負電荷的異物表面（如玻璃、白陶土、硫酸酯、膠原等）接觸而啟動。外源性凝血途徑：由來自血液之外的組織因子暴露于血液而啟動。組織因子是一種跨膜糖蛋白，存在于大多數組織細胞。生理狀態(tài)下，與血液直接接觸的血細胞及內皮細胞不表達組織因子。而在病理狀態(tài)下，細菌內毒素、補體、免疫復合物、腫瘤壞死因子等均可刺激血管內皮細胞和單核細胞表達組織因子，啟動凝血途徑。此二途徑形成凝血酶原酶復合物，作用于因子Ⅱ形成凝血酶。市中醫(yī)院32013-09-10D–二聚體的由來血漿纖維蛋白原(fibrinogen，Fbg)即因子Ⅰ，是由肝細胞合成、分泌的一種糖基化蛋白，也是一種高度異質性的凝血蛋白，其最重要的生物學功能，是形成纖維蛋白，參與血小板聚集，在凝血、止血過程中起著重要作用。Fg可以吸附在紅細胞表面，增加紅細胞的表面粘性，還可以通過橋連作用促進紅細胞聚集，從而影響血液的流動性、粘附性、變形性和凝固性，促進血栓形成。市中醫(yī)院42013-09-10D–二聚體的由來纖維蛋白溶解系統(tǒng)：主要包括纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活劑如t-PA和尿激酶、纖溶抑制物。生理狀態(tài)下，該系統(tǒng)在纖溶激活酶的作用下溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，部分血管內纖維蛋白的沉積和清除已在血管內沉著的微量纖維蛋白。正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，故而血漿中此種降解產物甚微。病理狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，交聯纖維蛋白被纖溶酶降解形成各種FDP碎片。由于r鏈的交聯，便產生了包含r鏈相連的2個D片段，即D-二聚體。同時由于非交聯的纖維蛋白(如蛇毒類凝血酶作用時)和纖維蛋白原在纖溶酶的降解作用下所產生的降解產物為非交聯的碎片E、D、x、Y，而不形成交聯的D一二聚體，因此，D一二聚體的檢測又可以作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別試驗。市中醫(yī)院52013-09-10D–二聚體的由來市中醫(yī)院62013-09-10D–二聚體的臨床意義D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯后，經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，能夠反映體內的凝血功能和纖溶活性，是機體高凝狀態(tài)、血栓形成、繼發(fā)性纖溶亢進的指標。在腦梗死、深靜脈血栓形成、嚴重感染、肺栓塞、惡性腫瘤、彌漫性血管內凝血、肝臟疾病、急性心梗、主動脈夾層、腎臟疾病、創(chuàng)傷和外科手術，以及溶栓治療后均可見D-二聚體水平增高。由于具有極高的敏感性和陰性預測值，臨床上已將D-二聚體陰性作為排除肺栓塞(PE)、深靜脈血栓(DVT)形成的重要依據。市中醫(yī)院72013-09-10DD與腦梗死研究一：通過對80例腦血管患者的血漿D-二聚體進行檢測并作統(tǒng)計處理，其結果顯著高于正常對照組(P<0.01)，其中缺血性中風急性期又顯著高于恢復期(P<0.01)，而中風恢復時則不升高，與健康老年人對照組相同(P>0.05)。血漿D-二聚體濃度的變化與年齡有關，≥75歲的高齡組患者與正常人有較大差異，而低年齡組中差別不顯著。市中醫(yī)院82013-09-10DD與腦梗死研究二：通過對113例急性腦梗死患者血漿DD測定,發(fā)現DD在急性期無明顯增高,在亞急性期(1～4W)顯著增高,在慢性期又降至正常,提示內源性纖溶系統(tǒng)的激活在腦卒中后緩慢發(fā)生,纖溶系統(tǒng)的顯著激活并非在急性期,而是在亞急性期,這與缺血性卒中急性期tpA釋放存在暫時性缺陷的觀點吻合。該組有23例為急性腔隙性腦梗死,其血漿DD在急性期、亞急性期、慢性期均無顯著變化,推測缺血性卒中病程中DD等凝血纖溶分子標志物的變化可能與卒中類型有關。（國外研究）Feinberg報道急性缺血卒中患者D2二聚體水平在發(fā)病第1周內輕度增高,224周顯著升高。市中醫(yī)院92013-09-10DD與腦梗死研究三：通過對53例急性腦梗死患者24h的血液D-二聚體含量與40例健康人對比,結果患者組明顯高于對照組,并且D-二聚體含量與梗死灶面積、大小及病情輕重相關,說明D2二聚體定量檢測對腦梗死患者的診斷及病情斷、預后有重要參考價值。大病灶組血漿D一二聚體水平和神經功能缺損評分明顯高于小病灶組，表明D一二聚體水平隨病灶增大而升高，神經功能缺損越嚴重。（國外研究）BarberM等通過對患者血漿D2二聚體水平與梗死體積大小,神經功能缺損程度及預后進行相關分析,梗死體積的大小與血漿D2二聚體升高水平、神經功能缺損程度及預后成正相關。市中醫(yī)院102013-09-10DD與腦梗死研究四：腦梗死患者血漿Fg水平明顯高于正常人,血漿Fg水平升高是動脈粥樣硬化和血栓栓塞疾病的獨立危險因素。市中醫(yī)院112013-09-10DD與腦梗死上述現象機理分析：一、腦卒中后內源性纖溶系統(tǒng)的激活在緩慢發(fā)生,纖溶系統(tǒng)的顯著激活并非在急性期,而是在亞急性期,這與缺血性卒中急性期tpA釋放存在暫時性缺陷的觀點吻合。

二、急性梗死后腦組織損傷釋放組織凝血因子以及顱內壓升高,通過神經源性或激素源性機理激活凝血,導致體內出現高凝低溶的失衡狀態(tài)。若體內凝血、纖溶失衡加劇,病情加重,D-二聚體進行性升高,并在較長時間維持高水平狀態(tài)。隨著體內凝血2纖溶失衡的改善,病情趨于穩(wěn)定,D-二聚體也逐漸降低。市中醫(yī)院122013-09-10DD與腦梗死思考：如何通過DD的檢測來預測腦梗死患者的病情嚴重程度及預后？市中醫(yī)院132013-09-10DD與DVT（深靜脈血栓形成）深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。臨床實踐證明，靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DVT時如果血漿D-二聚體測定結果正常，可完全排除DVT的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險。陳舊性血栓DD不增高。市中醫(yī)院142013-09-10DD與DVT經驗表明，D-二聚體陽性的DVT病人，對抗凝及溶栓敏感，近期療效好，但DVT容易復發(fā)，而D-二聚體陰性的DVT病人，對抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后復發(fā)率低。因此，從這一角度來說，如果有條件的話，DVT確診后檢驗一下這一指標可以指導治療，判斷預后。市中醫(yī)院152013-09-10DD與肺部感染多種疾病包括：嚴重肝病、腎病綜合征、急性胰腺炎、血液病、腫瘤、膠原病和妊娠等都會引起DD水平升高，但這類疾病合并感染后DD水平更高。市中醫(yī)院162013-09-10DD與肺部感染研究：大量研究顯示肺炎時DD水平升高與疾病嚴重程度正相關。研究證實肺炎病人和肺栓塞病人血D．二聚體水平無顯著差異，抗凝治療可降低血漿DD水平。嚴重感染時DD增高，在抗感染同時據病情對該類患者適當應用抗凝、抗纖溶和保護血管內皮藥物，以利于減輕或延緩病情的發(fā)展，尤其是對老年人高凝狀態(tài)，長期臥床的病人，在凝血早期根據病情采取干預手段，避免后期發(fā)展到器官功能衰竭、出血，喪失治療時機。市中醫(yī)院172013-09-10DD與肺部感染機理分析：嚴重感染或膿毒血癥導致全身凝血激活，最終導致纖維蛋白在血管內外沉積，內毒素血癥時引起多種細胞因子釋放，細胞因子可刺激組織因子表達，在凝血中發(fā)揮中心作用。市中醫(yī)院182013-09-10DD與肺部感染思考：血漿DD水平的變化與肺部感染嚴重程度的關聯性？市中醫(yī)院192013-09-10DD與肺栓塞研究：D-二聚體與纖維蛋白原濃度與對照組比較明顯增高，差異有顯著性(P<0．05)。經治療后血漿D一二聚體與纖維蛋白原下降明顯，差異有顯著性(P<0．05)。結論血漿D-二聚體與纖維蛋白原測定可作為診斷肺栓塞的首選篩選試驗，并對肺栓塞療效判定有一定的臨床意義。市中醫(yī)院202013-09-10DD與肺栓塞診斷流程圖：市中醫(yī)院212013-09-10DD與惡性腫瘤一、惡性腫瘤患者常伴有凝血及纖溶異常，其臨床表現為深部靜脈血栓和慢性DIC。其機理為:①腫瘤細胞釋放癌性促凝物;②腫瘤細胞浸潤血管內皮，損傷血管基底膜;③激活血小板;④合并感染。

二、尿激酶激活纖溶是腫瘤的另一個特征，腫瘤間質細胞分泌的u-PA由腫瘤細胞表面的u-PA受體結合，激活纖溶酶原，造成纖維蛋白降解，使血漿D-二聚體增高。市中醫(yī)院222013-09-10DD與惡性腫瘤研究：有學者研究發(fā)現，在DD明顯升高的肺癌患者給予小劑量肝素抗凝治療，血栓形成減少，短期復發(fā)明顯減少。實體腫瘤血漿D-二聚體明顯升高,提示交聯纖維蛋白降解增強,惡性腫瘤有凝血活性亢進和繼發(fā)纖溶狀態(tài)。市中醫(yī)院232013-09-10DD與DIC（彌漫性血管內凝血）研究：據文獻報道D-二聚體在DIC診斷中，陽性診斷率是100％，預測值為91％，特異性為97％，被認為是目前診斷DIC最有價值的指標之一。若D-二聚體的含量>0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預報價值。感染是引起DIC的重要原因，細菌在生長和死亡中都可釋放出內毒素，而內毒素的主要成分是脂多糖。激活凝血途徑。市中醫(yī)院242013-09-10DD與DICDIC機制：市中醫(yī)院252013-09-10DD與肝臟疾病在肝臟疾病中，D一二聚體含量明顯增高，且與肝病的嚴重程度呈正相關。某研究通過測定58例肝病患者，其中肝硬化和肝臟腫瘤患者明顯高于急、慢性肝炎病人。在肝臟疾病患者中，D-二聚體增高提示患者體內纖溶增高，可能伴有一種隱匿性DIC過程，估計與凝血因子、Fg減少、纖溶相對亢進相關。市中醫(yī)院262013-09-10DD與急性AD、UA、AMI臨床上對于胸痛患者，常要進行AD（主動脈夾層）、UA、AMI、PE等的鑒別。未經治療的急性AD早期病死率可達每小時l％。研究顯示，與慢性AD、AMl和非心源性胸痛組相比，急性AD和PE組D一二聚體濃度顯著升高達10倍以上，但兩組間無顯著差異。D-二聚體診斷急性AD的敏感性高(接近100％)，但特異性較低，具有很好的排除診斷價值。市中醫(yī)院272013-09-10DD與急性AD、UA、AMI急性AD時，DD顯著升高，原因可能是：AD分離損傷血管壁，內膜下組織暴露，釋放大量組織因子，激活內源性凝血級聯瀑布反應，或AD假腔內血流緩慢，易致血栓，這將必然激活與凝血系統(tǒng)相平衡的纖溶系統(tǒng)，降解交聯的纖維蛋白，導致D-二聚體升高。受累的動脈范圍越廣泛，激活的凝血反應及繼發(fā)性纖溶反應越強烈，產生的D-二聚體越多。而在AMI發(fā)生時，雖然也有凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活，但由于冠狀動脈較主動脈血管面積小，對凝血和纖溶系統(tǒng)的影響也較小，從而產生的D-二聚體也較急性AD顯著減少。市中醫(yī)院282013-09-10DD與溶栓在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價值。市中醫(yī)院292013-09-10DD與手術（研究）通過對多例術后患者血漿D-二聚體水平的變化進行檢測，結果表明術后患者血漿D-二聚體水平均高于正常人，且增高水平明顯。市中醫(yī)院302013-09-10D—二聚體在其他一些