急性心力衰竭病人的護(hù)理查房完整版資料

急性心力衰竭病人的護(hù)理查房定義定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。疾病分級急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級：

I級：無急性心力衰竭；體力活動不受限制，日常活動無癥狀。

Ⅱ級：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動不受限制，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。

Ⅲ級：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。

Ⅳ級：心源性休克。不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強；肺部的體征。輔助檢查及診斷依據(jù)動脈血氣分析:早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶

血液動力學(xué)檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭BNPB型尿鈉肽(BNP)BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。年齡＜70歲BNP＞125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測值大90%，年齡＞75歲，BNP＞450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測值大95%治療原則積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等5、合并甲亢、貧血、水電解質(zhì)紊亂體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀。迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；建立靜脈通道：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑。體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀。體型消瘦，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)肺部呼吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕啰音，心界擴大，雙下肢輕度水腫。1、心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克急性心力衰竭病人的護(hù)理查房2℃，P：79次/分，R：34次/分BP120/99mmHg。并發(fā)癥

可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。

1、心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克

2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。

3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。預(yù)防

1.及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。

3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

4.治療貧血并消除出血原因。

5.避免輸液過多、過快。

6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。

7.其他避免過度勞累、情緒激動。8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。病例分析

李云農(nóng)男77歲主訴：反復(fù)心悸、氣促半年，再發(fā)1天入院時間：2016年8月12日18時14分現(xiàn)病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴胸悶及心前區(qū)壓榨感，就診于ICU，考慮“急性左心衰”，入院前1天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出，就診于我院急診，以“急性左心衰、肺部感染”收入我科。病例分析既往史：既往體質(zhì)一般，高血壓病史1年，血壓最高180/100mmHg,具體服藥情況不詳，未檢測血壓。有慢性胃炎史。查體：T：36.2℃，P：79次/分，R：34次/分BP120/99mmHg。體型消瘦，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)肺部呼吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕啰音，心界擴大，雙下肢輕度水腫。病例分析輔助檢查：心電圖示竇性心律，PTFv1值異常，ST-T改變。腦利鈉肽，降鈣素原，鉀，血常規(guī)：白細(xì)胞10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比95.4%，血氣分析：PH(校正值），PH值（測定值）。腎功能、凝血功能正常。入院診斷：急性左心功能衰竭；原發(fā)性高血壓（1級極高危組）高血壓心臟?。环尾扛腥?。病例分析病例分析入院治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ι級護(hù)理，病危陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米20mg利尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉泵入擴血管、降壓，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mgivgttqd營養(yǎng)心肌，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙坦80mgqd延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物BNP、PCT、痰培養(yǎng)，完善胸部CT、腹部彩超、泌尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查。密切觀察病情變化。Ⅲ級：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；針對他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對疾病的影響。5．心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。入院治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ι級護(hù)理，病危陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米20mg利尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉泵入擴血管、降壓，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mgivgttqd營養(yǎng)心肌，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙坦80mgqd延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物BNP、PCT、痰培養(yǎng)，完善胸部CT、腹部彩超、泌尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查?？謶郑号c窒息感、呼吸困難有關(guān)①飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；B型尿鈉肽(BNP)5、合并甲亢、貧血、水電解質(zhì)紊亂2．給氧：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。③繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90％）③合理安排輸液量，控制輸液速度。③繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90％）體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。病人無洋地黃中毒發(fā)生；大于400pg/ml可確診為心力衰竭③合理安排輸液量，控制輸液速度?；顒訜o耐力：與心排血量下降有關(guān)停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等針對他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對疾病的影響。③合理安排輸液量，控制輸液速度?，F(xiàn)病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴胸悶及心前區(qū)壓榨感，就診于ICU，考慮“急性左心衰”，入院前1天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出，就診于我院急診，以“急性左心衰、肺部感染”收入我科。①飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；3、心臟負(fù)擔(dān)加重：體力勞動、情緒激動、攝鹽、水過多。過度肥胖者應(yīng)控制飲食。病人無洋地黃中毒發(fā)生；氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和控制護(hù)理措施1．體位：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時輪流捆扎四肢2．給氧：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。3.建立靜脈通道：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑。②做好24h出入量記錄。③合理安排輸液量，控制輸液速度。4．心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時報告醫(yī)生。5．心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機體缺氧狀況加重。針對他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。6．飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。護(hù)理措施治療配合---使用洋地黃制劑的護(hù)理

1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。①飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補鉀。②休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。③繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90％）1、感染2、心律失常：心率〉150/分、或〈40/分、頻繁的早搏及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻