腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)

腹腔鏡在婦科的應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院

榮風(fēng)年腹腔鏡在婦科的應(yīng)用

19世紀(jì)50年代,德國(guó)Semm博士等率先將腹腔鏡技術(shù)引入婦科手術(shù)領(lǐng)域,經(jīng)過近60年來數(shù)代婦產(chǎn)科醫(yī)生的努力,無論腹腔鏡設(shè)備方面還是手術(shù)技術(shù)方面,婦科腹腔鏡都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展和提高。

腹腔鏡在婦科應(yīng)用范圍越來越廣腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛接受腹腔鏡的應(yīng)用使得傳統(tǒng)的手術(shù)模式發(fā)生了改變對(duì)于初學(xué)者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要婦科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的必要性婦科內(nèi)鏡手術(shù)有別于傳統(tǒng)的婦科手術(shù)：（1）婦科內(nèi)鏡手術(shù)是在二維視覺空間中借助于長(zhǎng)桿器械完成，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，視覺空間改變，術(shù)者缺乏觸覺。（2）婦科內(nèi)鏡手術(shù)必須依靠介質(zhì)形成操作空間，如腹腔鏡手術(shù)CO2氣體與氣腹形成，對(duì)患者的生理機(jī)能形成潛在的影響。（3）婦科內(nèi)鏡手術(shù)的高能量電極在破壞病變組織的同時(shí)，會(huì)對(duì)周圍組織器官帶來組織效應(yīng)、電能擴(kuò)散或電容耦合等意外損傷。婦科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的重要性婦科內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)施術(shù)者的專業(yè)素質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操控、器械操作和術(shù)中應(yīng)變，以及對(duì)并發(fā)癥的臨機(jī)處置能力，都有更高的能力素質(zhì)要求。婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全。衛(wèi)生部《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》對(duì)開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師提出了具體要求，為加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了依據(jù)。婦科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)流程與內(nèi)容對(duì)婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)決不是簡(jiǎn)單的操作技能培訓(xùn)，需要有更高的素質(zhì)、更廣的知識(shí)和更全面的專業(yè)技能。要求婦科內(nèi)鏡醫(yī)師不僅要有婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)和扎實(shí)的傳統(tǒng)手術(shù)技能，還必須具備諸如光、電學(xué)原理、能源的使用與組織效應(yīng)、介質(zhì)、壓力與灌流及其對(duì)人體的生理影響和潛在的病理反應(yīng)等內(nèi)鏡知識(shí)。婦科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)與考評(píng)工作實(shí)施細(xì)則（草案）——婦科內(nèi)鏡專家委員會(huì)制定婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)主要包括基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床培訓(xùn)兩個(gè)方面。觀摩手術(shù)方式理論學(xué)習(xí)模擬訓(xùn)練臨床培訓(xùn)：不少于6個(gè)月培訓(xùn)流程動(dòng)物實(shí)驗(yàn)二、腹腔鏡的器械設(shè)備

腹腔鏡手術(shù)對(duì)設(shè)備的要求比開腹手術(shù)高。良好的設(shè)備狀況對(duì)保證復(fù)雜手術(shù)的完成起了至關(guān)重要的作用。

除了腹腔鏡清晰的顯示系統(tǒng)和攝像系統(tǒng)以外，大多數(shù)手術(shù)用2～3把鉗子、1把沖洗吸引管、1把雙極電凝鉗和電刀即可完成手術(shù)。1、基本器械

腹腔鏡：可觀察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作狀態(tài)必須保持良好。

veress氣腹針。

氣腹機(jī)：較好的是帶有加溫裝置的加溫氣腹機(jī)，采用了光電加溫裝置在CO2進(jìn)入患者腹腔前即時(shí)加溫到37℃，有利于維持患者體溫，減少內(nèi)鏡表面起霧。光纜：光纜與高清晰度的攝像機(jī)和精密的內(nèi)鏡一樣重要。如果光源的光線不能經(jīng)光纜有效的傳輸?shù)絻?nèi)鏡，圖像質(zhì)量就很差。

沖洗管和水分離泵：沖洗管是件通用器械，控制好吸引和沖洗有助于觀察手術(shù)野。沖洗泵能提供各種精確的沖洗壓力。

抓鉗和分離鉗：用于手術(shù)中抓持和分離組織，同時(shí)還具有單極電凝的作用。

剪刀活檢鉗能源系統(tǒng)：高頻電能源系統(tǒng)（單極電刀、雙極電凝、等離子電刀（PK刀）、氬氣刀、Ligarsure、VIO電外科工作站（百科鉗）；超聲能源系統(tǒng)（超聲刀）。超聲刀、等離子電刀等先進(jìn)的能源設(shè)備的使用能在很大程度上避免電熱損傷、有效的組織切割和分離，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的安全性。

攝像設(shè)備監(jiān)視器特殊器械

犬齒抓鉗與勺形鉗：用于腹腔鏡手術(shù)中取出大塊組織。

肌瘤螺旋固定器

旋切器Trocar擴(kuò)張器（轉(zhuǎn)換套管）抽吸注射器舉宮器超聲刀能源系統(tǒng)單極電刀：電流自小電極發(fā)出到達(dá)切割或凝固的組織，經(jīng)過病人回到位于病人腿和臀部的回路監(jiān)測(cè)電極（負(fù)極版）。具有切割與凝固的功能，易于使用但難用好。缺點(diǎn)：可控性差、側(cè)方擴(kuò)散不可避免、電流分流不可預(yù)知、煙霧多、易碳化。

單極電凝根據(jù)作用強(qiáng)弱分為強(qiáng)電凝：特點(diǎn)是快速有效，凝固深度5mm，能凝固直徑1-1.5mm小血管；弱電凝：作用點(diǎn)周圍的組織壞死少（<2mm)，且不產(chǎn)生碳化，適用于小面積滲血；表面凝固（不接觸電凝）：適用于表淺出血，深度僅為1mm。雙極電凝：不需要負(fù)極版。在兩個(gè)電極之間僅有少量的組織包含在電流之中。這種電凝鉗的一邊是擊發(fā)電極而另一邊是回流電極，有些熱能傳輸?shù)街車M織。雙極電凝鉗比單極安全高、實(shí)用性強(qiáng)。缺點(diǎn)：凝切分離、側(cè)方擴(kuò)散不可避免、電凝效果的可預(yù)見性及可控性欠佳、煙霧多。能源系統(tǒng)PK刀：等離子脈沖雙極輸出，凝、切一體化；利用蒸汽脈沖原理在能量間斷時(shí)產(chǎn)生冷卻效果，使組織局部溫度<100℃，熱擴(kuò)散<1mm；腔鏡下可永久閉合7mm以下的血管；自動(dòng)識(shí)別組織阻抗大小，智能化快速調(diào)整輸出能量，使切割和止血達(dá)到最佳效果，并有報(bào)警系統(tǒng)來提示組織凝切的程度。氬氣刀：作用特點(diǎn)：不接觸組織創(chuàng)面，但可通過可見的電弧控制作用點(diǎn)；止血確切、高效、快速，減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間；創(chuàng)面焦痂牢固，減少術(shù)后出血；組織損傷小，安全性高；對(duì)鋒線、紗布、乳膠手套等不導(dǎo)電物品無作用，不會(huì)使縫線斷裂；無碳化、冒煙現(xiàn)象。能源系統(tǒng)Ligarsure：直接作用于組織束，閉合血管直徑0-7mm；永久性、智能化閉合；閉合可承受三倍的正常人體動(dòng)脈壓；重塑病人自身膠原蛋白，無遺物殘留，避免術(shù)后感染和粘連；熱傳到范圍?。?.5-2mm）；可見透明的閉合帶，醫(yī)生無后顧之憂。超聲刀：輸出功率與切割效果正相關(guān)，與凝固效果負(fù)相關(guān)；刀頭形狀影響切割速度和凝固效果；組織張力增加切割速度，降低凝固作用；手柄抓持力度增加可加快切割速度，減少手柄抓持力度可增加組織凝固作用。對(duì)組織的損傷最小，向側(cè)方的凝固帶<1mm，產(chǎn)生水汽少，不產(chǎn)生煙霧；不發(fā)生刀與組織粘合；組織溫度低于100℃，減少組織破壞，避免術(shù)后粘連；無電流經(jīng)過組織，對(duì)神經(jīng)、肌肉的刺激大大減少。使用電外科設(shè)備時(shí)注意事項(xiàng)：

使用之前常規(guī)測(cè)試設(shè)備，盡可能選擇雙極器械。檢查器械的絕緣層有無缺損。

使用過程中避免金屬對(duì)金屬產(chǎn)生火花。

采用只在接觸或靠近靶組織時(shí)再接通擊發(fā)電極的方法來避免開放電流。

使用最低的能量設(shè)置達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果。

腹腔鏡技術(shù)

1.氣腹針的放置：氣腹針通常經(jīng)臍進(jìn)入，因?yàn)橥ㄟ^這里的皮膚進(jìn)入腹腔的距離最短。穿刺之前先在臍緣上或臍緣下切開皮膚（1cm橫切口），初學(xué)者氣腹針插入的角度在病人平臥時(shí)應(yīng)朝臍下45度角左右。熟練者，建議90度角垂直進(jìn)入。必須確認(rèn)氣腹針在腹腔內(nèi)的位置，因?yàn)樵鞖飧故』虿荒芫S持適當(dāng)?shù)臍飧谷菀讓?dǎo)致多種并發(fā)癥。（1）滴水實(shí)驗(yàn)。（2）抽吸注水實(shí)驗(yàn)。

2.氣腹：氣腹是進(jìn)行腹腔鏡檢查和手術(shù)操作時(shí)是否能夠提供組織充分暴露的前提。最初腹內(nèi)壓不應(yīng)超過9或10mmHg，如果高于此值，說明氣腹針放置不當(dāng)。通常腹腔內(nèi)壓在手術(shù)過程中應(yīng)設(shè)定在12－16mmHg。長(zhǎng)時(shí)間的高氣腹壓可導(dǎo)致皮下氣腫。

3.放置首枚穿刺套管：穿刺套管應(yīng)垂直于腹壁朝著骶骨岬方向插入。放置首枚穿刺套管時(shí)應(yīng)讓病人取平臥位。

4.附屬穿刺套管：對(duì)于手術(shù)腹腔鏡，兩個(gè)附屬穿刺套管(5mm)應(yīng)放置在腹直肌外緣恥骨聯(lián)合上4－5cm水平處，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管側(cè)方2～3cm。這些穿刺套管應(yīng)在直視下插入以減少腹內(nèi)臟器、子宮和血管損傷，手術(shù)過程中器械容易達(dá)到后陷窩。下腹部的血管有兩條：從髂外動(dòng)脈發(fā)出的深部腹壁下血管和從股動(dòng)脈分出的腹壁下血管淺支。透照實(shí)驗(yàn)有助于辨認(rèn)腹壁下血管淺支，但肥胖患者難以看到。腹壁下血管深支走行于臍韌帶側(cè)方，在腹腔內(nèi)很容易識(shí)別，這些血管經(jīng)過圓韌帶到達(dá)前腹壁，在腹膜上可以看到。為了避免損傷這些血管，穿刺時(shí)應(yīng)在腹腔鏡直視下朝向臍韌帶內(nèi)側(cè)或向外側(cè)。5.解除氣腹：手術(shù)結(jié)束后排空腹腔內(nèi)的CO2以減少術(shù)后氣體滯留膈下反射性的刺激肩痛?？梢栽诓∪烁骨粌?nèi)保留300～400林格液幫助消除腹腔內(nèi)積氣并可減少術(shù)后粘連發(fā)生。

腹腔鏡診斷和手術(shù)適應(yīng)證

1.診斷性腹腔鏡：不孕、不育患者輸卵管、卵巢及盆腔因素評(píng)估；排卵障礙性不孕癥,如PCOS、卵巢早衰等；子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷,分期及病灶清除；

子宮畸形的診斷；腹、盆腔包塊診斷和鑒別診斷；臨床高度懷疑異位妊娠,需進(jìn)一步明確診斷者；不明原因的腹痛與盆腔痛；不明原因的腹水；尋扎或取出迷失的節(jié)育器；子宮穿孔的檢查及宮腔鏡操作時(shí)的監(jiān)視；婦科惡性腫瘤的早期診斷、分期、二次探查；等等。2.治療性腹腔鏡的適應(yīng)證：Ⅰ類：輕度盆腔粘連分離；卵巢活檢及多囊卵巢腹腔鏡下治療；黃體破裂的局部止血及腹腔清理；美國(guó)生育協(xié)會(huì)評(píng)分為Ⅰ-Ⅱ級(jí)子宮內(nèi)膜異位癥的電凝治療；囊腫的細(xì)針穿刺；局部注藥：如異位妊娠局部注射MTX。Ⅱ類：

卵巢囊腫剝除術(shù)；輸卵管妊娠病灶清除或輸卵管切除術(shù)；采卵及配子輸卵管內(nèi)移植術(shù)；輸卵管絕育術(shù)；部分不孕癥的治療如輸卵管傘部梗阻成形術(shù)；附件切除術(shù)；子宮復(fù)位手術(shù)；子宮漿膜下肌瘤或小型肌壁間肌瘤挖出術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥AFSⅢ-Ⅳ級(jí)的治療。Ⅲ類：較大的壁間肌瘤的挖出術(shù)（肌瘤直徑>5mm）；子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)(SEMM術(shù)式)；腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)。宮骶韌帶切斷及骶前神經(jīng)切除術(shù)；壓力性尿失禁矯正術(shù)；腹腔鏡輔助陰道成形術(shù)。

Ⅳ類：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；廣泛性子宮切除術(shù)。適應(yīng)證涉及的疾病包括幾乎所有的附件良性腫塊，子宮肌瘤，早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，盆底組織缺陷和不孕癥的診斷和治療，異位妊娠的診斷和治療、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療等等。破壞輸卵管相對(duì)于開腹和陰式子宮切除術(shù),腹腔鏡下子宮切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):①可同時(shí)診治子宮內(nèi)膜異位癥等其他盆腔疾病②進(jìn)行附件手術(shù)如卵巢切除術(shù);③保證盆腔內(nèi)創(chuàng)面的徹底止血;④減輕術(shù)后疼痛;⑤避免腹壁傷口的感染;⑥減少術(shù)后發(fā)熱病癥;⑦恢復(fù)時(shí)間短。因此,越來越多需要切除子宮的婦科良性疾病由腹腔鏡手術(shù)完成。腹腔鏡子宮切除術(shù)可分為腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)(totallaparoscopichysterectomy),前者需要一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ),后者要求術(shù)者具有更充分的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練和更嫻熟的技術(shù)。對(duì)于婦科惡性腫瘤的治療,盡管目前大多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生繼續(xù)應(yīng)用開腹方式完成根治性手術(shù),但是近年來腹腔鏡在這一領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展很快,已經(jīng)可以完成盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和早期癌癥的分期手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；病人情況嚴(yán)重不能耐受開腹手術(shù)者；心血管疾病不能作人工氣腹者；腹腔及膈肌疝；伴腸梗阻的彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)廣泛粘連。

2、相

對(duì)

禁

忌

證：有腹部手術(shù)史；

肥

胖；

急慢性盆腔炎史；

子宮體積大于孕12周子宮者；

巨大卵巢腫瘤達(dá)臍水平者；

手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

無論如何小心，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。尤其是在手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或新技術(shù)、新儀器剛開始應(yīng)用時(shí)，腹腔鏡的并發(fā)癥明顯增加。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生來說，中轉(zhuǎn)開腹比冒險(xiǎn)損傷病人要好，出現(xiàn)或預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡操作最關(guān)鍵的是氣腹針穿刺和第一套管的穿刺。1.氣腹針導(dǎo)致的并發(fā)癥：腹內(nèi)臟器損傷、血腫、氣體栓塞、皮下氣腫等。無論多熟練的醫(yī)生，必須確認(rèn)氣腹針在腹腔內(nèi)的位置，因?yàn)樵鞖飧故』虿荒芫S持適當(dāng)?shù)臍飧谷菀讓?dǎo)致多種并發(fā)癥。（1）滴水實(shí)驗(yàn)。（2）抽吸注水實(shí)驗(yàn)。

。

2.第一套管穿刺損傷：容易發(fā)生在臍部切口過小、瘢痕組織、套管針過鈍，穿刺過度用力，套管針突然失控進(jìn)入腹腔或進(jìn)入方向錯(cuò)誤及角度過陡使損傷的危險(xiǎn)性也增加。預(yù)防方法是第一套管穿刺時(shí)患者體位應(yīng)為水平位。穿刺的力度和角度在預(yù)防穿刺損傷方面也非常重要。

3.附屬套管損傷：最常見的部位是腹直肌外側(cè)走行的腹壁下血管。預(yù)防方法是在腹腔鏡直視下避開血管部位穿刺。

4.手術(shù)過程中的并發(fā)癥：（1）出血：穿刺損傷血管；手術(shù)分離組織過程中的出血；（2）膀胱損傷：（3）輸尿管損傷；（4）腸管損傷；5.術(shù)后并發(fā)癥：（1）出血；（2）疼痛；（3）感染；（4）切口疝。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的

有關(guān)因素易損傷的器官：腹壁血管、盆腹腔臟器、大網(wǎng)膜血管、腹膜后大血管易引起損傷的器械：氣腹針、Trocar、分離鉗、剪刀、金屬夾以及電手術(shù)器械手術(shù)技術(shù)腹腔鏡并發(fā)癥的種類以及有關(guān)因素

--穿刺氣腹并發(fā)癥發(fā)生率：占總并發(fā)癥50%（文獻(xiàn)）

（與氣針及第一Trocar“盲穿”有關(guān)損傷類型：機(jī)械損傷主要損傷器官：胃腸道、腹壁、網(wǎng)膜及腹膜后血管腹部手術(shù)史者，損傷的機(jī)會(huì)增加氣腹→皮下氣腫，縱隔氣腫，氣胸，甚至氣栓與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥損傷：胃腸道、膀胱、網(wǎng)膜血管及腹膜后血管、腹壁血管氣針及第一Trocar‘盲插’引起的并發(fā)癥占所有并發(fā)癥的1/2過分消瘦、局部解剖有改變、過分的頭低腳高位，增加損傷的機(jī)會(huì)血管損傷占腹腔鏡損傷的1/3主要由氣腹針及Trocar穿刺引起易損傷的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔臟器血管大血管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡腹壁血管損傷包括腹壁淺動(dòng)脈脈，腹壁上下血管髂外動(dòng)脈→通過股管→腹壁，腹壁下動(dòng)脈預(yù)防：第二、三Trocar

穿刺時(shí)避開血管，應(yīng)用特殊Trocar治療：縫合

氣囊壓迫電凝腹膜后血管損傷腹主動(dòng)脈、腔靜脈、髂血管平臥：腹主動(dòng)脈下段可位于臍上下2-3cm，頭低腳高位，腹主動(dòng)脈位置上移，臍與主動(dòng)脈的距離縮短預(yù)防：臍部切口應(yīng)提起皮膚，氣針及Trocar插入應(yīng)平臥，穿刺方向朝骶骨上方，輔助Trocar插入應(yīng)對(duì)著子宮底部其他血管的損傷包括大網(wǎng)膜、腸系膜、輸卵管系膜等處理：電凝或縫合，嚴(yán)重時(shí)開腹止血預(yù)防：掌握穿刺技術(shù)分離粘連前應(yīng)注意電凝血管手術(shù)結(jié)束前檢查腹腔內(nèi)有無腹膜后血管損傷出血

氣腹引起的生理變化（1）氣腹的作用：視野清晰，保證手術(shù)的安全性正常腹腔內(nèi)壓力：<5mmHg,氣腹腹腔內(nèi)壓力:12-15mmHg氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓↑隔肌↑→胸腔內(nèi)壓力↑→右心房壓力↑→周圍組織血管壓力↑氣腹引起的生理變化（2）CO2→血PCO2↑→高碳酸血癥→心率加快，皮膚血管擴(kuò)張，BP↑，心率失常CO2→H2CO3→H+腹膜→疼痛氣腹引起的心血管指標(biāo)的生理改變，于恢復(fù)腹腔內(nèi)正常壓力后1分鐘可完全恢復(fù)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）術(shù)后持續(xù)吸氧1小時(shí)，有利于體內(nèi)剩余氣體的排出氣腹并發(fā)癥（1）皮下氣腫、氣胸及氣栓，氣栓少見但危險(xiǎn)血管內(nèi)直接充氣→氣栓→PCO2↑,PO2↓→冠脈、內(nèi)臟及腦血管栓塞搶救措施：停止充氣、輸液、吸氧，中心靜脈插管抽氣預(yù)防：氣針進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過快氣腹并發(fā)癥（2）腹膜外充氣，Trocar切口大，進(jìn)出腹壁次數(shù)多→皮下氣腫→縱隔氣腫

↘橫膈裂孔→氣胸表現(xiàn)：呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；嚴(yán)重→呼吸循環(huán)障礙處理：停止手術(shù)，局部排氣，加強(qiáng)機(jī)械性通氣腹腔鏡并發(fā)癥的種類以及有關(guān)因素

--術(shù)中并發(fā)癥與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)并發(fā)癥種類主要為出血及器官損傷出血部位：子宮及附件血管器官損傷：主要為膀胱、輸尿管，其次為腸道損傷類型：機(jī)械損傷、電損傷胃腸道并發(fā)癥（1）發(fā)生率：0.1--0.3%損傷類型：機(jī)械損傷，熱損傷高危因素：腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔粘連、穿刺技術(shù)差機(jī)械損傷多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，而熱損傷多于術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥（2）表現(xiàn)：術(shù)中：見胃腸液；術(shù)后：腹膜炎表現(xiàn)胃：損傷小，保守治療；損傷大：手術(shù)小腸：通常無菌。非貫通傷，可保守治療；貫通傷或腸系膜內(nèi)活躍出血、大血腫，手術(shù)大腸：直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損。有菌，腹腔內(nèi)污染較重。小損傷，可一期縫合；損傷較大，腸切除或腸造瘺泌尿系統(tǒng)損傷--膀胱損傷泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率：0.1--0.2%膀胱損傷高危因素：術(shù)中膀胱未排空，膀胱正常解剖發(fā)生變化如C.S，身材矮小或兒童診斷：術(shù)中：直視、美蘭實(shí)驗(yàn)。術(shù)后：尿少、血尿、恥骨上漲痛/發(fā)熱應(yīng)懷疑，必要時(shí)行膀胱造影治療：漿膜或小損傷，可保守治療；損傷較大，腹腔鏡或開腹修補(bǔ)預(yù)防：保持尿管通暢，掌握穿刺技術(shù)，分離膀胱腹膜反折緊貼宮頸進(jìn)行泌尿系統(tǒng)損傷--輸尿管損傷多于術(shù)后1周出現(xiàn)癥狀表現(xiàn)：發(fā)熱、腹膜炎、腰痛易損傷的部位：骨盆入口，側(cè)盆壁、子宮動(dòng)脈下方，進(jìn)入宮骶韌帶處、膀胱入口損傷的有關(guān)因素：處理骨盆漏斗韌帶及子宮血管，電燒EM病灶，宮骶韌帶止血/分離盆腔粘連時(shí)治療原則：根據(jù)部位及范圍，采取輸尿管內(nèi)置Double-J，輸尿管膀胱吻合術(shù)，輸尿管-輸尿管吻合術(shù)預(yù)防：熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管的走行腹腔鏡并發(fā)癥的種類以及有關(guān)因素

--術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)范圍及手術(shù)時(shí)間有關(guān)腹腔內(nèi)出血，與術(shù)中血管處理的方式有關(guān)腸道并發(fā)癥：電損傷為主要原因，通常于術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)上肢神經(jīng)麻痹，與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，上肢受壓或過度外展有關(guān)術(shù)后發(fā)熱，與創(chuàng)面大有關(guān)，應(yīng)除外感染神經(jīng)損傷--臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)損傷主要由于頭低腳高位時(shí)間長(zhǎng)，肩托使用不當(dāng)，手臂過度外展或受壓引起預(yù)防措施：使用內(nèi)襯軟墊的肩托，手臂不外展或適度外展，盡量縮短手術(shù)時(shí)間多為自限性切口疝較少見，由腹壁筋膜缺損引起預(yù)防：臍部穿刺‘Z’進(jìn)入，>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜并發(fā)癥的預(yù)防-