新生兒疾病-新生兒黃疸的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學課件）

新生兒病理性黃疸的病因分類根據(jù)其發(fā)病原因分為以下三類膽紅素生成過多肝臟膽紅素代謝障礙膽汁排泄障礙一、膽紅素生成過多①紅細胞增多癥：如母-胎或胎-胎輸血；②血管外溶血：如各種出血性疾?。虎弁迕庖咝匀苎喝缧律鷥喝苎。虎芨腥拘约膊。喝缧律鷥簲⊙Y；⑤腸肝循環(huán)增加：如先天性腸道閉鎖；⑥紅細胞酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷；⑦紅細胞形態(tài)異常：如遺傳性球形紅細胞增多癥；⑧血紅蛋白?。喝绲刂泻Ｘ氀?；⑨其他：如維生素E缺乏和低鋅血癥，母乳性黃疸等。相關知識

母乳性黃疸的原因是母乳內β-葡萄糖醛酸苷酶活性比較高，這種酶可使排入腸道內的結合膽紅素水解為未結合膽紅素，使膽紅素腸肝循環(huán)重吸收增加，出現(xiàn)黃疸。因是母乳所致，故稱母乳性黃疸。二、肝臟膽紅素代謝障礙①窒息和感染，均可抑制肝臟UDPGT活性②先天性甲狀腺功能減退癥及其它遺傳代謝?、鬯幬镄渣S疸：如磺胺、維生素K1、水楊酸鹽等藥物導致。三、膽汁排泄障礙①新生兒肝炎②先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫③膽汁黏稠綜合征

新生兒膽紅素代謝特點一、膽紅素生成較多1.新生兒紅細胞數(shù)量較多，生后血氧分壓升高，紅細胞大量破壞；

2.紅細胞壽命短，形成膽紅素的周期縮短；

3.旁路膽紅素來源多。

二、血漿白蛋白聯(lián)結膽紅素的能力不足

1.早產兒胎齡小，白蛋白含量越低，聯(lián)結的膽紅素越少；

2.剛出生新生兒常有不同程度酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白的聯(lián)結。

三、肝功能發(fā)育不成熟新生兒肝臟內Y、Z蛋白含量少，肝細胞攝取未結合膽紅素能力差；肝細胞內葡萄糖醛酸轉移酶的含量和活性低，生成結合膽紅素的能力差；肝臟將結合膽紅素排泄到腸道的能力差。四、膽紅素腸肝循環(huán)增加

新生兒腸道內正常菌群尚未建立，不能將腸道的結合膽紅素還原成糞膽原、尿膽原排出體外，加之腸道內β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，可將結合膽紅素轉化成未結合膽紅素，后者又被腸壁吸收經(jīng)門靜脈達肝臟。新生兒黃疸了解：新生兒膽紅素代謝特點熟悉：病理性黃疸常見原因及發(fā)生膽紅素腦病的相關因素；

膽紅素腦病分期

ABO及RH溶血癥的發(fā)病機理；掌握:生理性與病理性黃疸的鑒別診斷；

黃疸的治療一、概述新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。有生理性和病理性之分——區(qū)分目的：及時處理病理性黃疸，防止核黃疸和肝硬化等。

新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復雜性）重者可發(fā)生核黃疸——膽紅素腦?。ㄎ：π裕?/p>

常用縮寫及單位1mg/dl=17.1μmol/LTBTBIL總膽紅素DBDBIL直接膽紅素結合膽紅素IBIBIL間接膽紅素未結合膽紅素成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。白蛋白見視頻：正常膽紅素代謝衰老的紅細胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）肝內血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內膽紅素+Y、Z蛋白結合作用結合膽紅素毛細膽管光面內質網(wǎng)重吸收門靜脈腸肝循環(huán)------肝細胞（UDPGT）----腸腔細菌作用尿膽原

腎臟結腸尿：尿膽原糞便膽紅素生成較多轉運膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內皮細胞肝、脾、骨髓聯(lián)結的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結的膽紅素量少原因早產兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結膽紅素的運輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱未結合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓，早產兒更明顯膽紅素的攝取、結合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+Y、Z蛋白光面內質網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結合膽紅素（CB）腸道內CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉變成UCB腸道內缺乏細菌→UCB產生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道

新生兒膽紅素代謝的特點

1、膽紅素生成較多

2、轉運膽紅素能力不足

3、肝功能不足

4、腸肝循環(huán)增加

膽紅素生成較多：（肝細胞膽紅素負荷增加）：新生兒膽紅素產生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d1．紅細胞破壞過多

2．紅細胞壽命短

3.膽紅素旁路來源較多

①

血紅素蛋白（過氧化氫酶、細胞色素P450等）

②

膽紅素前體←無效造血

4.產生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）膽紅素運輸不足：血漿白蛋白量不足，或連接能力差肝功能不成熟：

1.攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達成人水平）

2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉移酶↓（1周左右始↑，2周達成人水平）

3.排泄↓：易行成膽汁郁積腸肝循環(huán)特殊：

1．正常菌群↓，腸道內膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）

2.β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑1.饑餓：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結合↓→開奶早2.缺氧：膽紅素結合是需氧過程(每一步)→防止窒息3.便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,腸肝循環(huán)↑4.失水：血液濃縮，膽紅素濃度↑5.酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結能力與pH成正比

pH7.4：兩者結合比2:1(mol);pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6.體內出血：紅細胞破壞↑定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產兒足月兒早產兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜（快）

病理性黃疸

pathologicjaudice

特點

1、出現(xiàn)過早，生后24小時內

2、黃疸較重：

3、持續(xù)時間長

4、黃疸進行性加重或退而復現(xiàn)

分類（一）感染性

1、新生兒肝炎

2、新生兒敗血癥（二）非感染性

1、新生兒溶血病：ABO、Rh溶血。

2、新生兒膽道閉鎖

3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。病理性黃疸的分類：

1.感染性：（1）新生兒肝炎：

a.產前與產時感染,b.病毒感染為主：巨細胞病毒（CMV），乙肝病毒等

c.一般1W后出現(xiàn)黃疸，大便白，小便深，肝腫大,d.肝功能損害

(2)新生兒敗血癥:a.細菌入侵途徑

b.病原菌

c.黃疸發(fā)生機理（原因:中毒性肝炎，溶血等）

d.感染中毒癥狀病理性黃疸的分類：

2.非感染性：

(1)新生兒溶血?。河捎谀笅胫g血型(ABO、Rh等系統(tǒng))

不合引起的同族免疫性溶血,構成比85%、14.6%a.ABO血型不合：多為母O型、嬰A或B，50%在第一胎發(fā)病。

b.Rh血型不合:

漢族90.66%Rh+,少數(shù)民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血癥>RhE

溶血癥,一般不發(fā)生在第一胎(母輸過血、外祖母Rh+例外)。臨床表現(xiàn)：

①胎兒水腫②黃疸（陽黃）③貧血？

④膽紅素腦?。ê它S疸）⑤出血傾向胎兒胎兒紅細胞母親抗胎兒紅細胞抗體胎兒紅細胞致敏補體胎兒紅細胞破壞新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)臨床分期影像學改變

最嚴重的并發(fā)癥——膽紅素腦病（核黃疸Kernicterus）:

發(fā)生核黃疸的有關因素：與間膽紅素水平及游離狀態(tài)、

血腦屏障等有關。表現(xiàn):TB閾值：342umol/L一般生后1-7天發(fā)生，早產兒更易---低膽紅素核黃疸。

病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關UCB對腦細胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細胞線粒體的氧化作用，使能量產生受抑臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋12～48小時恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發(fā)育不良等四聯(lián)癥病理性黃疸的分類：

2.非感染性：

(2)膽道閉鎖：肝后性（陰黃），結合膽紅素升高較為突出

a.宮內感染所致

b.生后發(fā)生膽管炎，膽管纖維化→閉鎖→總膽管囊腫，故生后2W表現(xiàn)明顯

c.大便逐漸（可達4W）轉白→白陶土樣大便

d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢

e.脂溶性維生素（A，D，E，K）吸收障礙（夜盲癥、佝僂病、出血）

2.非感染性：(3)母乳性黃疸：病理性黃疸的分類：

2.非感染性：

(3)母乳性黃疸：2%左右發(fā)生，一般4-7天開始出現(xiàn)持續(xù)1-4月；停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否繼續(xù)吃母乳?肯定病理性黃疸的分類：

2.非感染性：(4)遺傳性疾?。?/p>

a.紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氧酶（G6PD）缺陷病

VitK3、K4,新生霉素，川蓮，牛黃，樟腦丸（萘）引發(fā)溶血b.遺體性球形紅細胞增多癥c.Gilbert’s綜合征定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療

黃疸的診斷和鑒別

1、詳細詢問病史和體格檢查

2、選擇適當?shù)膶嶒炇覚z查

3、必要時進行肝臟活檢

4、影像學檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內Rh或ABO溶血病、宮內感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥診斷（1）：

病史：1．出現(xiàn)時間

<24小時新生兒溶血癥

2-3天生理性黃疸，ABO溶血

4-7天母乳性黃疸，敗血癥

>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生產史；胎膜早破，產程延長→產時感染診斷（2）：

體征：觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素umol/L（±50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關節(jié)以下250手、腳心﹥250黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查：

1.血常規(guī)：Hb低(可能),網(wǎng)織紅細胞增高,有核紅細胞>2-10/100白細胞

2.尿二膽：膽紅素(結合)↑→肝性,肝后性黃疸;尿膽原↑→溶血

3.大便：白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎；色深→溶血，肝炎

4.溶血癥血清學檢查(子血):a.

ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）

b.抗人球蛋白試驗（Coomb’s試驗）：十為Rh血型不合為多

c.抗體釋放試驗→ABO溶血

d.

游離抗體試驗→ABO溶血

5.血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)

6.肝功能：a.TB,DBb.血清轉氨酶c.血清甲胎蛋白

7.有關膽道閉鎖的特殊檢查:a.B超;b.肝活檢：膽小管大量增升;c.剖腹探查：<2月內施行診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結扎

細菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏足月兒＞12.9mg/dl，早產兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的治療

（一）找出原因，相應治療：

1.1周內盡快有效可處理溶血癥和其它原因的嚴重黃疸→防核黃疸

2.2-3月內確定膽道閉鎖→肝門空腸吻合術；肝移置。

(二)光療：藍光425-475nm或綠光，12-24hwork

青銅癥（DB>68.4umol/L）光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設備和方法指征副作用藥物治療換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;設備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜。指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學者主張對ELBW生后即進行預防性光療

※

應根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定副作用

出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療藍光可分解體內核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓→紅細胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血光療時補充核黃素每日3次，5mg/次；光療后每日1次，連服3日血清結合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應停止光療，青銅癥可自行消退。光療時應適當補充水分及鈣劑。(三)換血療法：指征：胎兒水腫、肝脾腫大、心衰者，TB>342umol/L(足月).>15mg/dl(1500g).>12mg/dl(1200g)、早期核黃疸表現(xiàn)

血源：Rh溶血病:應選Rh系統(tǒng)與母親Rh同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型的血液

ABO溶血?。耗窸型子A或B型，最好選用AB型血漿和O型紅細胞的混合血

換血量：2倍于