痛經(jīng)知識講義

痛經(jīng)知識講義痛經(jīng)目的要求1·掌握痛經(jīng)的定義、辯證要點及辨證論治。2·掌握痛經(jīng)的應(yīng)急處理。3·熟悉痛經(jīng)的病因病機。定義痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性

中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念是概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。本節(jié)僅就原發(fā)性痛經(jīng)進行闡述，繼發(fā)性將在有關(guān)病種中進行介紹。沿革最早見于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄吨T病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。”病因病機氣滯血瘀感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁憤怒傷肝寒凝血瘀邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經(jīng)經(jīng)后經(jīng)水外泄沖任暫通通則不痛痛經(jīng)緩解素體濕熱內(nèi)蘊感受濕熱濕熱瘀阻稟賦素弱多產(chǎn)房勞脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后腎氣虧損氣血虛弱沖任不足經(jīng)后胞脈失養(yǎng)沖任更虛不榮而痛痛經(jīng)經(jīng)前沖任氣血漸充榮則不痛痛經(jīng)緩解氣血外泄子宮暫虛氣血下注診斷要點一、病史：有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經(jīng)量異常、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史。二、臨床表現(xiàn)(下頁)三、檢查：婦科檢查輔助檢查二、臨床表現(xiàn)

腹痛多發(fā)生在經(jīng)前1～2天，行經(jīng)第1天達高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。但不伴有腹肌緊張或反跳痛。少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1～2天開始覺腹痛或腰腹痛者。三、檢查：

婦科檢查：功能性痛經(jīng)盆腔器官無器質(zhì)性病變。

輔助檢查：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影。鑒別診斷一、異位妊娠當痛經(jīng)同時伴有月經(jīng)后期時，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。異位妊娠多有停經(jīng)史，有妊娠臨床表現(xiàn)，B超檢查宮腔內(nèi)未見孕囊，HCG陽性。異位妊娠破裂或流產(chǎn)時后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；內(nèi)出血嚴重時，患者有暈厥、休克和血色素下降。痛經(jīng)雖有小腹痛及陰道流血，但無妊娠臨床表現(xiàn)。鑒別診斷二、與急性闌尾炎（腸癰腹痛）相鑒別正值經(jīng)期急性發(fā)作的腸癰腹痛，可與痛經(jīng)混淆。腸癰腹痛常為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可伴有發(fā)熱、白細胞增高，麥氏點壓痛、反跳痛。婦科檢查、血液分析等可作鑒別。三、胎動不安

胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，應(yīng)與痛經(jīng)伴月經(jīng)后期相鑒別。胎動不安有停經(jīng)史和妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛輕、陰道出血量少于經(jīng)量，可有腰酸、小腹下墜感。HCG陽性；B超檢查可見孕囊在宮腔內(nèi)，胚胎發(fā)育與停經(jīng)天數(shù)相符。痛經(jīng)的腹痛較明顯，出血量較多如月經(jīng)量，且無妊娠臨床表現(xiàn)。鑒別診斷四、墮胎、小產(chǎn)

墮胎、小產(chǎn)有腹痛較劇和陰道出血與痛經(jīng)相似。

墮胎、小產(chǎn)有停經(jīng)史、妊娠臨床表現(xiàn)，小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。婦科檢查宮體增大、宮口開大或?qū)m口有組織物堵塞；或胚胎排出后，子宮大小接近正常。

痛經(jīng)無妊娠臨床表現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷五、與黃體破裂的腹痛鑒別

黃體多發(fā)生在經(jīng)前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時易與痛經(jīng)混淆。黃體破裂多突然發(fā)生下腹疼痛，呈絞痛樣；婦科檢查時一側(cè)附件有壓痛，B超可見一側(cè)附件有低無聲區(qū)，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要時可行MRI、CT檢查。

辨證論治

本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應(yīng)辨識腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)以及疼痛的程度。

根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關(guān)痛及腰脊多屬病在腎詳查疼痛的性質(zhì)、程度是本病辨證的重要內(nèi)容

掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按——實證隱痛、墜痛、喜揉喜按——虛證

灼痛得熱反劇——熱證

冷痛得熱減輕——寒證

痛甚于脹，持續(xù)作痛——血瘀

脹甚于痛，時痛時止——氣滯臨床上痛經(jīng)以實證居多，虛證較少。辨證要點根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時間辨虛、實

經(jīng)前或經(jīng)行初期疼痛多屬實證

月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛多屬虛證治療原則

本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。治療分兩步：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標，及時控制緩解疼痛平時辨證求因而治本

常見證型有：

氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱、腎氣虧損一、氣滯血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減+氣滯血瘀證舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）或痛經(jīng)方紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草五靈脂延胡索

兼肝郁氣滯化熱者，加梔子、黃柏、夏枯草；兼肝氣犯胃者，加吳茱萸、法半夏、陳皮。

二、寒凝血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯+寒實證舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）或溫經(jīng)散寒湯。肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂延胡索沒藥三、濕熱瘀阻主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶，或平時小腹疼痛，經(jīng)前加??；經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味+濕熱瘀阻證舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、苡仁、敗醬草或銀甲丸。生地當歸川芎白芍桃仁紅花牡丹皮黃連香附莪術(shù)延胡索四、氣血虛弱主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+氣血虛證舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）或黃芪建中湯

或養(yǎng)血和血湯。黨參黃芪熟地當歸川芎生地五、腎氣虧損主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀?。?腎氣虧損證舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛方藥：益腎調(diào)經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科治療學》）或調(diào)肝湯（《傅青主女科》）巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地白芍益母草急癥處理1、田七痛經(jīng)膠囊3~6粒Tid。2、痛經(jīng)丸6～9克，日1～2次，臨經(jīng)時服用。3、麝香痛經(jīng)膏穴位外貼，取穴：氣海、子宮、三陰交或腹部痛點敷貼，每次選1~2穴，每穴一片，1～3天更換。4、阿托品、654－2等解痙劑肌注。也可用前列腺素合成酶抑制劑入布洛芬（芬必得）400mg，每日4次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。5、針灸體針：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、中極、地機耳針：子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、腎上腺等。轉(zhuǎn)歸與預后功能性痛經(jīng)預后良好預防與調(diào)護1、注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，減少痛經(jīng)發(fā)生。經(jīng)期保暖，避免受寒；保持心情愉快，氣機暢達，經(jīng)血流暢；注意調(diào)攝，免為外邪所傷；不可過用寒涼或滋膩的藥物，生冷之品。2、避免行經(jīng)期間劇烈運動和過重體力勞動。小結(jié)

痛經(jīng)是經(jīng)行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。痛經(jīng)的產(chǎn)