甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的專家共識

甘露醇治療顱內(nèi)壓增高

專家共識目錄一.

ICP增高的診斷、機制及治療二.甘露醇的作用機制和降顱內(nèi)壓效果三.甘露醇的臨床治療方案四.甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的效果監(jiān)測五.甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的介紹六.專家推薦意見甘露醇是治療顱內(nèi)壓(ICP)增高最常使用的一線藥物，臨床應用廣泛。但由于對ICP增高的病理生理機制、甘露醇的藥理作用機制的認識不同，臨床上甘露醇不規(guī)范使用的現(xiàn)象普遍存在，比如無指征的使用、不注意使用的劑量與間隔時間、忽略使用過程中的監(jiān)測等，導致甘露醇在臨床上不合理應用帶來相關并發(fā)癥。通過共識規(guī)范使用甘露醇，避免濫用、錯用，提高甘露醇治療的合理性、安全性和有效性。ICP增高的診斷、機制及治療(1)ICP增高的診斷ICP增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內(nèi)炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物體積增加，導致ICP持續(xù)超過正常上限，從而引起的相應綜合征。ICP增高的診斷、機制及治療(2)生理學及病理生理學機制ICP是指腦組織、腦脊液和腦血流在顱內(nèi)所產(chǎn)生的壓力，成人正常ICP為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。顱內(nèi)壓增高后可引起一系列病理生理學變化，包括：①腦血流量的降低、腦缺血。②腦移位、腦疝：ICP增高可造成腦組織移位，移位腦組織擠入生理或病理性孔道后出現(xiàn)腦疝。ICP增高的診斷、機制及治療③腦水腫：ICP增高后造成腦組織代謝和血流改變，出現(xiàn)腦水腫。④庫欣反應：ICP增高后可出現(xiàn)脈搏減慢，呼吸節(jié)律減慢，血壓升高改變。⑤胃腸功能紊亂及消化道出血：ICP增高引起下丘腦神經(jīng)調節(jié)功能紊亂，應激性潰瘍發(fā)生率升高。⑥神經(jīng)源性肺水腫：ICP增高可導致神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率升高。ICP增高的診斷、機制及治療(3)治療方案ICP的絕對值、增高的持續(xù)時間與預后相關。實施降低ICP的一線治療方案，主要是滲透性治療，最常用的滲透性降顱壓藥物是甘露醇和高滲鹽水，必要時可輔助甘油果糖、白蛋白、利尿劑、山梨及尿素等。采取上述措施后，如ICP持續(xù)增高應啟動降顱內(nèi)壓二線治療方案，包括亞低溫治療、巴比妥治療和去骨瓣減壓術。甘露醇的作用機制和降顱內(nèi)壓效果(1)甘露醇降低ICP的作用機制①甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，形成血-腦脊液間的透壓差，這種滲透梯度促進了水分從腦組織和腦脊液轉移入循環(huán)，由腎臟排出，進而導致細胞內(nèi)外液減少，從而減輕了腦水腫。②可以加速腦脊液的吸收，從而促進顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的清除。甘露醇的作用機制和降顱內(nèi)壓效果③可以通過短暫的充血和降低血液黏度來提高腦血流量，引起腦動脈補償性反射的血管收縮，從而減少腦血容量。由于甘露醇的高反射系數(shù)，因此其跨血腦屏障時具有強大的滲透作用力。(2)輸注甘露醇后，很快腦組織水分開始減少并逐漸達峰效應，患者的高滲狀態(tài)通?？删S持數(shù)小時，但其顱內(nèi)壓減少作用時間一般較為短暫。甘露醇的臨床治療方案(1)甘露醇的作用快捷，靜脈注射后20min內(nèi)起作用，2-3h降壓作用達到高峰，持續(xù)4-6h。(2)甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，脈沖式給藥較連續(xù)輸注效果更好。但同時也可能帶來水電解質紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內(nèi)壓反跳等并發(fā)癥。甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的效果監(jiān)測(1)ICP監(jiān)測對指導治療ICP升高有重要意義，如果甘露醇使用后ICP＜20mmHg，則無需追加和重復使用甘露醇。如ICP＞20mmHg，采用甘露醇長期醫(yī)囑治療，來維持ICP＜20mmHg或維持滲透壓正常。如治療后ICP仍持續(xù)在25mmHg以上超過30min，應進一步復查CT或啟動更高級別的降顱內(nèi)壓治療方案。(2)甘露醇使用后可出現(xiàn)電解質、內(nèi)環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓水平的改變，并且甘露醇使用的劑量和頻率跟血漿滲透壓升高有相關性。甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的介紹(1)適應證因病理因素包括顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、腦積水、顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病，靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內(nèi)壓增高時，在實施ICP增高的基礎治療后仍存在ICP增高的疾病。甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的介紹(2)禁忌證下列情況應禁用或者慎用甘露醇：①沒有ICP增高病理改變的疾病。②急性肺水腫或嚴重肺瘀血。③合并腎功能損害或潛在性腎病。④充血性心力衰竭。⑤代謝性水腫。⑥孕婦及老年人。⑦低血壓狀態(tài)。⑧顱內(nèi)活動性出血患者慎用，需手術者除外。甘露醇治療顱內(nèi)壓增高的介紹(3)甘露醇治療ICP增高中的不良反應①血漿滲透壓過高。②滲透性腎病。③顱內(nèi)壓反跳加重腦水腫。④其他并發(fā)癥：甘露醇的不良反應還包括藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥，以及在糖尿病和老年患者中出現(xiàn)的高血糖性高滲狀態(tài)等。專家推薦意見(1)建議對ICP增高實施分層管理策略。在尚無足夠證據(jù)表明高滲鹽水和甘露醇哪個更優(yōu)的情況下，甘露醇仍然是目前最常用的滲透治療藥物。(2)盡可能保持甘露醇使用劑量0.25g/kg。避免滲透壓失衡和嚴重的脫水，維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩(wěn)定。專家推薦意見(3)甘露醇的輸注方式建議脈沖式給藥，初始劑量為0.25-1g/kg體質量經(jīng)外周或中心靜脈導管在10-20min的時間內(nèi)靜脈輸入，其后推薦每4-6小時給予低劑量0.25-0.5g/kg維持。1.0-2.0g/kg劑量用于單次或者短時間降低顱內(nèi)壓，為外科手術創(chuàng)造時機，或0.25～0.5g/kg劑量給藥后無法達到目標ICP值。(4)應結合臨