創(chuàng)三甲應(yīng)知應(yīng)會要求

創(chuàng)三甲應(yīng)知應(yīng)會要求一、創(chuàng)三甲知曉率100％的20條內(nèi)容《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011版）中要求知曉率100％的20條內(nèi)容：(1)開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率達到100％。(2)有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率100％。(3)傳染病防治知識與技能考核合格率l00％。(4)傳染病處置流程知曉率100％。(5)實驗室建立化學(xué)危險品的管理有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100％。(6)有病理標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄(時間精確到分鐘)及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序，標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100％。(7)病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)客之一，醫(yī)師知曉率l00％。(8)有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100％。(9)有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程，醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100％。醫(yī)院員工對不良事件報告制度的知曉率100％(10)有《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》《手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序》手術(shù)醫(yī)師知曉率100％。(11)有《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》《麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序》麻醉醫(yī)師知曉率100％。(12)有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率100％。(13)醫(yī)院相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達到100％。(14)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95％，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100％。(15)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重傷害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。(16)掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100％。(17)介入診療病例適應(yīng)癥符合率100％。(18)有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％。護理人員知曉率100％。(19)員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100％。(20)管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100％。二、創(chuàng)三甲要知曉的法律法規(guī)創(chuàng)三甲醫(yī)院評審《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011版）要求，員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率B級≧90%，A級100%。常用的國家衛(wèi)生法律法規(guī)如下：1．醫(yī)院管理方面：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院分級管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》、《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范》、《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》、《醫(yī)院財務(wù)制度》、《(醫(yī)院會計制度》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》、《中華人民共和國政府呆購法》、《體外診斷試劑注冊管理辦法》等。2．人力管理方面：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《護士條例》、《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)藥師資格考試實施辦法))、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》等。3．醫(yī)療管理方面：《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《全國艾滋病檢測工作管理辦法》、《中華人民共和國母罌保健法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。4．藥事管理方面：《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》等。5．器械設(shè)備管理方面：《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》、《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械注冊管理辦法》等。三、創(chuàng)三甲常用的管理方法與工具——常用醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具一、傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法(分層法)、排列圖法(主次因素分析法)、因果分析圖法(魚骨圖)、直方圖法、散點圖(相關(guān)圖)。二、PDCA循環(huán)(戴明環(huán))：P(Plan)-計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D(Do)-執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C(Check)-檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A(Action)-行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。三、追蹤方法學(xué)(TraceMethodology，TM)是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。四、根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)：是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。五、全面質(zhì)量管理(TotalQualityManagementTQM)：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。六、品管圈(QualityC