第四版危重病醫(yī)學(xué)課件-第三章+圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

危重病醫(yī)學(xué)徐州醫(yī)學(xué)院趙文靜危重病醫(yī)學(xué)第三章圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治重點(diǎn)難點(diǎn)（一）麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響1．麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)血容量的影響2．麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)體液分布的影響3.

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)電解質(zhì)平衡的影響（二）圍術(shù)期液體補(bǔ)充的判斷1.圍術(shù)期液體補(bǔ)充量的判斷2.圍術(shù)期補(bǔ)液體性質(zhì)的判斷3.EGDT治療

第一節(jié)麻醉手術(shù)水、電解質(zhì)平衡

的影響目錄一、體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)二、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響三、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響成人男性體液約占體重的60%，女性占50%。體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。體液細(xì)胞內(nèi)液(40%)細(xì)胞外液(20%)血漿(5%)組織間液(15%)正常體液的含量和分布概述：第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)白蛋白：維持血管內(nèi)外液體平衡概述：常用液體：晶體液：維持性液體輸注：供應(yīng)不顯性失水補(bǔ)充性液體輸注：體液丟失、轉(zhuǎn)運(yùn)至第三間隙治療性液體輸注：用于急救、治療膠體溶液：產(chǎn)生滲透壓：補(bǔ)充血容量、低蛋白患者第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白常用液體：第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響膠體液：白蛋白？是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充？危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療？第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加（SIRS特點(diǎn)）

第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響低蛋白血癥的不良影響：增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

白蛋白可造成有害作用：引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制

危害？

第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

1.麻醉藥物和方法：血管壁張力的影響2.麻醉藥物對(duì)內(nèi)分泌影響3.呼吸管理的影響：CO2影響途徑第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)阻滯血管床容積有效血容量相對(duì)不足低血壓補(bǔ)液麻醉恢復(fù)血管張力恢復(fù)液體超負(fù)荷高血壓椎管內(nèi)麻醉與體液平衡第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響1.第三間隙2.體液丟失3.水鈉潴留細(xì)胞外液（ECF）

液體調(diào)節(jié)：初期：細(xì)胞外液增加后期：液體重新進(jìn)入血液神經(jīng)內(nèi)分泌因素：水鈉潴留液體治療：

初期：補(bǔ)充；后期：促進(jìn)排除正常鈉：100～200mmol/日鉀：70～100mmol/日第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響第二節(jié)圍術(shù)期液體治療目錄一、圍術(shù)期體液量失衡的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治術(shù)中體液補(bǔ)充量術(shù)中體液補(bǔ)充量＝基礎(chǔ)需要量+術(shù)前額外丟失量+術(shù)中額外丟失量

血管擴(kuò)張?jiān)俜植际中g(shù)或術(shù)后出血第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)后所需體液量：術(shù)后所需體液量=生理需要量+術(shù)后額外丟失量繼續(xù)丟失體液細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到創(chuàng)傷或感染的部位麻醉手術(shù)后有無發(fā)熱：（l℃-----2ml/kg）出汗：微汗可使失水增至11～17ml/kg，

大汗則＞35ml／kg過度通氣第二節(jié)圍術(shù)期液體治療

有效循環(huán)血容量基本充足：晶體液基礎(chǔ)需要量+額外丟失量

體液治療的實(shí)施：第二節(jié)圍術(shù)期液體治療第二節(jié)圍術(shù)期液體治療有效循環(huán)血容量不足：

1.體液總量無明顯不足（分布異常）：膠體液：血容量晶體液：基礎(chǔ)需要量+額外丟失量輸血:出血量＞血容量的

1/3或Hct＜

20%2.體液總量不足：內(nèi)外兼顧晶：膠＝2：1體液治療的實(shí)施：第二節(jié)圍術(shù)期液體治療CVP:8

～12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml.kg－1.h－1ScvO2或SvO2≥70%HR80～110次/分HCT≥21%

積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡特殊情況下液體治療：圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體療法1(GDFT)：膿毒癥----組織低灌注：

初始快速補(bǔ)液后

持續(xù)低血壓或者血乳酸水平≥4mmol/L液體復(fù)蘇：3h內(nèi)完成輸注晶體液30ml/kg，

6h內(nèi)達(dá)到CVP≥8mmHg，MAP≥65mmHg；

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體療法(GDFT)：液體復(fù)蘇后仍：

1.MAP＜65mmHg，用NE使MAP≥65mmHg

監(jiān)測(cè)Scv02≥0.70或Sv02≥0.652.MAP＜65mmHg或Scv02＜0.70，使Hb達(dá)70～90g/L；

3.ScvO2仍＜0.70，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg．min)

對(duì)較大手術(shù)強(qiáng)調(diào)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均采用GDFT方案，適應(yīng)圍術(shù)期不斷變化的容量需求。

并強(qiáng)調(diào)：個(gè)體化，及時(shí)監(jiān)測(cè)第二節(jié)圍術(shù)期液體治療充分復(fù)蘇:

在休克早期,快速給于液體,選擇性應(yīng)用血管活性藥物。盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，維持重要臟器的灌注，防止休克的進(jìn)一步發(fā)展小容量復(fù)蘇：

晶體膠體結(jié)合，減少組織水腫，維持血容量限制性復(fù)蘇：

對(duì)有活動(dòng)性出血的休克患者，主張?jiān)趶氐字寡埃唤o于少量生理鹽水維持機(jī)體基本需要，收縮壓在80～90mmhg，保證重要臟器的基本灌注，止血后在行液體復(fù)蘇特殊情況下液體治療：

液體復(fù)蘇種類第二節(jié)圍術(shù)期液體治療

輸液速度依據(jù)：體液缺失程度輸入液體的種類病情：心肺腎監(jiān)測(cè)結(jié)果

體液治療的實(shí)施：

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療低鈉血癥：血清鈉濃度＜130mmol/L

血漿滲透濃度

1）等滲性低鈉血癥

2）高滲性低鈉血癥

3）稀釋性低鈉血癥鈉代謝及紊亂：第二節(jié)圍術(shù)期液體治療

低滲性低鈉血癥：1.低容量性低鈉血癥----低滲性脫水。2.等容量性低鈉血癥：一般不伴有血容量

的明顯改變，或僅有輕度升高

主要見于ADH分泌異常綜合征3.高容量性低鈉血癥

見于全身水腫、水中毒。第二節(jié)圍術(shù)期液體治療

細(xì)胞外液容量

1）細(xì)胞外液容量減少：失鈉大于失水

2）細(xì)胞外液容量正常：利鈉保水所致

3）細(xì)胞外液容量增多：稀釋性低鈉第二節(jié)圍術(shù)期液體治療低鈉血癥治療細(xì)胞外液容量減少等滲鹽液細(xì)胞外液容量正常等滲鹽液+利尿細(xì)胞外液容量增多高滲鹽液+利尿不同類型低鈉血癥的治療第二節(jié)圍術(shù)期液體治療第二節(jié)圍術(shù)期液體治療補(bǔ)鈉：缺鈉（mmol）＝（140－實(shí)測(cè)血鈉濃度）×0.6×體重1克氯化鈉＝17mmol鈉補(bǔ)鈉注意事項(xiàng)維持細(xì)胞外液容量正常邊治療邊監(jiān)測(cè)注意補(bǔ)鈉速度：10mmol/L;

升至：120～125mmol/L第二節(jié)圍術(shù)期液體治療高鈉血癥（hypernatremia）：＞145mmol/L 1.伴細(xì)胞外液容量減少：失水多于失鈉

2.細(xì)胞外液容量正常：失水

3.伴細(xì)胞外液容量增多：過多補(bǔ)鈉細(xì)胞內(nèi)脫水高滲性脫水不常發(fā)生休克臨床：口渴脫水神經(jīng)癥狀

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療治療：1.病因治療：2.按照分類給予不同的治療：注意容量3.注意事項(xiàng)：慢速糾正高鈉血癥

降血清鈉速度應(yīng)小于2mmol/(L.h)

補(bǔ)水＝體重×0.6×（1－140/血鈉）

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療低鉀血癥（hypokalemia):＜3.5mmol/L機(jī)體總鉀量取決于細(xì)胞內(nèi)鉀含量低鉀血癥不等于鉀缺乏癥:分布異常血清鉀減少常伴有體內(nèi)總鉀量減少

鉀代謝紊亂：第二節(jié)圍術(shù)期液體治療臨床：對(duì)心臟的影響心肌興奮性興奮性增高

心肌傳導(dǎo)延緩

心肌自律性增高

心肌收縮性減弱

第二節(jié)圍術(shù)期液體治療

治療：鉀原則：病因治療補(bǔ)鉀原則

不能以血鉀和心電圖作為補(bǔ)鉀依據(jù)

緩慢持續(xù)補(bǔ)充補(bǔ)鉀濃度限制

注意監(jiān)測(cè)

注意糾正低鎂、低鈣血癥、腎功能

糾酸中毒前應(yīng)補(bǔ)鉀

靜脈補(bǔ)鉀過渡到經(jīng)口補(bǔ)充第二節(jié)圍術(shù)期液體治療高鉀血癥（hyperkalemia):大于5.5mmol/L攝入過量：

排泄減少：腎功能衰竭

體內(nèi)再分布：酸中毒等第二節(jié)圍術(shù)期液體治療臨床：肌細(xì)胞興奮性

輕度增高：肌肉輕度震顫、手足感覺異常重度增高：四肢無力軟癱、腱反射減弱、呼吸肌麻痹等心肌細(xì)胞

興奮性：輕度時(shí)，興奮性增高重度時(shí)，興奮性降低或消失傳導(dǎo)性：降低收縮性：降低自律性：降低。血鉀緩慢升高：廣泛傳導(dǎo)阻滯血鉀快速升高：室性異位心律等第二節(jié)圍術(shù)期液體治療治療：祛除病因，停止鉀的攝入緊急治療措施（＞6mmol/L）：

拮抗鉀的生理作用：----鈣劑、高滲鹽水促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

5%碳酸氫鈉

25%～50%葡萄糖溶液加胰島素促進(jìn)鉀排出：排鉀利尿劑

血液凈化第二節(jié)圍術(shù)期液體治療治療起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間鈣劑幾分鐘30分鐘碳酸氫鈉30分鐘數(shù)小時(shí)極化液10分鐘2-4小時(shí)緊急降低血鉀措施第二節(jié)圍術(shù)期液體治療第三節(jié)體液治療的監(jiān)測(cè)目錄一、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)

無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率(HR)無創(chuàng)血壓(NIBP)體重尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度收縮壓波形隨呼吸的變化（機(jī)械通氣的患者）脈氧波隨呼吸的變化：脈搏血氧飽和度儀的指脈波超聲心動(dòng)圖阻抗法監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量第三節(jié)體液治療的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)：

反映左心功能和左心容量心室舒張末期容量(EDV)：判斷心臟容量每搏量變異度(SVV)：預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)第三節(jié)體液治療的監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖及血乳酸：判斷組織灌注