一例骶尾部2期壓力性損傷的護(hù)理體會(huì)

一例骶尾部2期壓力性損傷的護(hù)理體會(huì)【摘要】目的總結(jié)一例骶尾部2期壓力性損傷的護(hù)理體會(huì)。方法聯(lián)系臨床實(shí)際，遵循濕性愈合理論，采用適當(dāng)?shù)姆椒ńo予護(hù)理。結(jié)果發(fā)生壓力性損傷后局部傷口的正確清創(chuàng)處理及正確的敷料應(yīng)用，能夠促進(jìn)傷口愈合。結(jié)論對(duì)發(fā)生壓力性損傷的患者實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，能大大提高治愈率?！娟P(guān)鍵詞】壓力性損傷護(hù)理體會(huì)濕性愈合壓力性損傷，舊稱為“壓力性潰瘍”“壓瘡”，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或)軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和（或)長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響[1]?，F(xiàn)在的傷口管理提倡濕性愈合理念，濕性愈合在傷口愈合進(jìn)程中，加速傷口愈合，縮短傷口愈合的時(shí)間，減少換藥次數(shù)，節(jié)省敷料，減輕傷口的疼痛，并且降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)較少護(hù)理工作量。2019年2月我院收治了一位骶尾部2期壓力性損傷的患者，對(duì)其進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1病例介紹患者，男性，65歲，退休工人，醫(yī)療診斷為“急性腦梗死，高血壓3級(jí)（很高危），2型糖尿病。院外帶入2期壓力性損傷，請(qǐng)傷口造口治療師給予會(huì)診，給予綜合評(píng)估：①傷口局部評(píng)估。傷口位于骶尾部，大小為8cm*3cm，有水泡2cm*4cm，有破潰3cm*2cm，有少量滲液，伴有壓痛，面部表情疼痛評(píng)分量表評(píng)分為2分[2]。根據(jù)2016年4月美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP)公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)評(píng)為2期壓力性損傷傷口。②實(shí)驗(yàn)室檢查。葡萄糖12.14mmol/L，同型半胱氨酸53.1umol/L,甘油三酯2.19mmol/L,糖化血紅蛋白7%，血常規(guī)、凝血八項(xiàng)、血栓彈力圖未見異常。影像學(xué)檢查：頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。心電圖示：ST-T改變。③患者一般情況。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，生活不能完全自理，不能隨意改變體位，被動(dòng)體位，ADL評(píng)分為50分，長(zhǎng)期使用集尿袋。經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子長(zhǎng)期照顧，能給予經(jīng)濟(jì)支持并幫助處理就醫(yī)事宜。2護(hù)理2.1傷口管理[3]采用濕性愈合理論處理傷口，動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)動(dòng)態(tài)變化制訂處理目標(biāo)；遵循TIME原則，循證決策；根據(jù)傷口進(jìn)展選用新型敷料進(jìn)行清創(chuàng)，控制感染，做濕性平衡管理，促進(jìn)肉芽/上皮組織爬行及周圍皮膚的保護(hù)。2.1.1傷口首次評(píng)估與處理（2月17日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小8cm*3cm，有水泡2cm*4cm,有破潰3cm*2cm,少量滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評(píng)分為2分。（圖1）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口，傷口處涂抹生長(zhǎng)因子，泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。3d換藥。2.1.2第二次換藥（2月20日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小7.5cm*2.5cm,有破潰3cm*2cm,少量滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評(píng)分為2分。（圖2）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口，傷口處涂抹生長(zhǎng)因子，泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。3d換藥。2.1.3第三次換藥（2月23）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小7cm*2cm,有破潰2.5cm*2cm,無滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評(píng)分為2分。（圖3）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口,泡沫敷料貼敷表面，紗布外層固定。4d換藥。2.1.4第四次換藥（2月27日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小2.5cm*1.5cm,無滲液，創(chuàng)面顏色為100%紅色，無氣味，患者疼痛評(píng)分為0分。（圖4）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：生理鹽水清洗傷口,泡沫敷料貼敷表面。4d換藥。2.1.5第五次換藥（3月3日）骶尾部壓力性損傷2期，傷口大小1.5cm*1cm,已結(jié)痂，無滲液,無氣味，患者疼痛評(píng)分為0分。（圖5）傷口處理：根據(jù)濕性愈合理論、TIME原則：泡沫敷料貼敷表面。圖2:2019-02-20圖1:2019-02-17圖4:2019-02-27圖3:2019-02-23圖5:2019-03-032.2飲食護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽低脂，高蛋白飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有利于傷口愈合。2.3心理護(hù)理患者由于疾病原因，活動(dòng)受限，骶尾部又出現(xiàn)壓力性損傷，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后，傷口師給予患者治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，將骶尾部壓力性損傷的預(yù)后告知患者，減少患者的焦慮的心理。2.4體位與運(yùn)動(dòng)的護(hù)理臥位時(shí)將患者置于10cm厚氣墊床，禁止傷口局部受壓，盡量采用30°～40°側(cè)臥；坐位時(shí)，每次最長(zhǎng)時(shí)間不超過1h，盡量使用“反坐靠背椅”的方法，減少臀部受壓時(shí)間；2h內(nèi)必須更換一次體位。當(dāng)患者可自行擺放體位時(shí)，給予鼓勵(lì)；協(xié)助患者變換體位或移動(dòng)患者時(shí)，不拖、拉、拽，使用借力和省力原則。為避免患者因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)其他并發(fā)癥，應(yīng)鼓勵(lì)患者配合康復(fù)醫(yī)生的功能訓(xùn)練，使患者每日進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體的功能性。2.5局部皮膚護(hù)理使用輕拍式替代擦洗式清潔皮膚，保持皮膚清潔干爽。床品及衣物若有污染潮濕，及時(shí)更換。患者使用的是集尿袋，應(yīng)告知患者家屬，注意觀察受壓部位的皮膚，避免器械性壓力性損傷。每日檢查全身皮膚，特別是受壓部位和骨隆突處注意保護(hù)3效果運(yùn)用濕性愈合的理念，采用新型輔料，歷時(shí)1個(gè)月再次評(píng)估患者傷口，傷口愈合，效果滿意。4小結(jié)該個(gè)案遵循濕性愈合理念，采用新型輔料，給予患者傷口管理。濕性敷料能提供適宜的傷口愈合環(huán)境，清除壞死組織，控制感染，管理滲液，保護(hù)周圍皮膚[4]，促進(jìn)傷口的愈合。舒適無創(chuàng)的濕性愈合適合應(yīng)用于臨床護(hù)理中。為壓力性損傷患者解除病痛。參考文獻(xiàn)[1]NPUAP,EPUAP,PPPIA.壓瘡的預(yù)防與治療:快速參考指南.EmilyHaesler(Ed).劍橋媒體,2014:14-15[2]周英華,張偉,眭建.疼痛評(píng)估工具選擇的研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(11):974-977[3]崔玉芬,田敏,劉峰.壓瘡不同分期護(hù)理的研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(18):1401-1404.[4]王泠.壓瘡的管理(二).中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(2):62-64[5]付小兵,韓春茂,陸樹良.中國(guó)創(chuàng)面診療指南(2015版).北京:人