軟式內(nèi)鏡清潔、消毒與滅菌劉運(yùn)喜課件

感.動(dòng)中國(guó)基層醫(yī)院感染防控培訓(xùn)項(xiàng)目系列課程之軟式內(nèi)鏡清洗、消毒與滅菌國(guó)家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心1主要內(nèi)容內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)高，洗消難度大，監(jiān)管要強(qiáng)化一用一處理，清洗是前提，消毒來(lái)保底標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到，場(chǎng)所通風(fēng)好，質(zhì)控不可少?lài)?guó)家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心2有創(chuàng)內(nèi)鏡檢查/治療增長(zhǎng)迅速無(wú)孔不入無(wú)所不能無(wú)可替代無(wú)法高溫滅菌國(guó)家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心有創(chuàng)內(nèi)鏡檢查/治療技術(shù)飛速發(fā)展EMRESDSTERERCPPOEMEUS-FNAENDOSCOPY內(nèi)鏡下黏膜切除內(nèi)鏡下黏膜剝離經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術(shù)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)4超聲內(nèi)鏡十二指腸鏡價(jià)格昂貴、材料特殊，許多部件不耐高溫、高壓、怕腐蝕，只能采用低溫消毒或化學(xué)消毒劑浸泡長(zhǎng)而狹窄的通道、直角轉(zhuǎn)彎，難以清潔和消毒的部件軟式內(nèi)鏡的特殊性?xún)?nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)高，洗消難度大，監(jiān)管要強(qiáng)化6軟式內(nèi)鏡再處理過(guò)程復(fù)雜2013-2015年全球報(bào)道25次或更多次爆發(fā)，導(dǎo)致250多次感染，并且20多起死亡可能與十二指腸鏡感染傳播有關(guān)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)被低估與內(nèi)鏡相關(guān)感染文獻(xiàn)報(bào)告情況Multisociety

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2016

update.AmeiricanJournalofInfectionControl發(fā)了一篇驚動(dòng)FDA的雄文:71%的內(nèi)鏡沒(méi)洗干凈!“在軟式內(nèi)鏡內(nèi)殘留的水漬和水媒病原體：內(nèi)鏡干燥效果的多中心研究證據(jù)”目前內(nèi)鏡高水平消毒效果堪憂！91983--2015年19次十二指腸鏡相關(guān)感染暴發(fā)案例特征及原因編號(hào)研究者暴發(fā)時(shí)間暴發(fā)地點(diǎn)內(nèi)鏡型號(hào)病例情況微生物培養(yǎng)可能的原因標(biāo)本來(lái)源細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果1Cryan,E.M.,etal[6]1983愛(ài)爾蘭，都柏林大學(xué)圣杰姆斯醫(yī)院OlympusJFlT共4例，其中2例血流感染；1例膽道感染；1例消化道定植血液、膽汁、肛拭子；內(nèi)鏡腔道血清型-10銅綠假單胞菌內(nèi)鏡腔道培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，內(nèi)鏡腔道清洗、消毒不充分。2Allen,J.I,etal[7]1984-1985美國(guó)，明尼阿波利斯退伍軍人管理醫(yī)學(xué)中心OlympusEW-10：側(cè)視系列JF-1T和JF-1TlO共10例感染病例，具體感染部位未知膽汁；內(nèi)鏡腔道血清型-10銅綠假單胞菌內(nèi)鏡腔道殘余的水分培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，內(nèi)窺鏡自動(dòng)清洗機(jī)干燥不充分3Bass,DH,etal[8]1984-1985南非，開(kāi)普敦，格魯特索爾醫(yī)院胃腸道門(mén)診OlympusJFB測(cè)視系列共5例，感染或定植未知血液；內(nèi)鏡附件銅綠假單胞菌內(nèi)鏡附件水瓶培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，送水瓶?jī)H被漂洗而沒(méi)有被消毒4Classen,D.C,etal[9]1985-1986美國(guó)，猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院，LDS醫(yī)院未知共7例，感染或定植未知血液、膽汁；內(nèi)鏡血清型-10銅綠假單胞菌內(nèi)鏡培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，不充分的內(nèi)鏡清洗和消毒101983--2015年19次十二指腸鏡相關(guān)感染暴發(fā)案例特征及原因5Earnshaw,J.J,etal[10]1985*英國(guó)，皇家蘇塞克斯郡醫(yī)院OlympusJFB3共5例，其中3例膽道感染；1例血流感染；1例尿路感染膽汁、血液、尿液；內(nèi)鏡耐慶大霉素血清型-10銅綠假單胞菌內(nèi)鏡培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，不充分的內(nèi)鏡清洗和消毒6Fraser,T.G,etal[11]2002美國(guó)（醫(yī)院信息未知）未知共5例，其中3例感染，2例定植。血液、膽汁、胰周滲液多耐藥銅綠假單胞菌內(nèi)鏡日常監(jiān)測(cè)正常，本次暴發(fā)具體原因未明，但可疑內(nèi)鏡被移除后，暴發(fā)終止。7Ranjan,P,etal[12]2005*印度，甘地研究生院-醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所未知共3例，感染或定植未知血液、膽汁；內(nèi)鏡銅綠假單胞菌內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)內(nèi)可見(jiàn)血液和膽汁殘留，清洗水瓶長(zhǎng)達(dá)4周未進(jìn)行清洗；戊二醛使用不能保證維持在有效濃度。

8Robertson,P.etal[13]2005英國(guó)Stobhill醫(yī)院（蘇格蘭格拉斯哥一所440床位的醫(yī)院）OlympusModelTJF200共4例，其中1例膽道定植，1例腸道感染，2例腸道定植膽汁、肛拭子；環(huán)境、內(nèi)鏡、水槽、自動(dòng)清洗機(jī)沙門(mén)氏菌內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：內(nèi)鏡清洗刷重復(fù)使用；無(wú)專(zhuān)用洗手池；自動(dòng)清洗機(jī)無(wú)操作流程記載，無(wú)日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。9Sandersonetal[14]2008-2009美國(guó)（地區(qū)癌癥治療中心）未知共13例感染者，具體感染部位未知患者；抬鉗器耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡抬鉗器培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌111983--2015年19次十二指腸鏡相關(guān)感染暴發(fā)案例特征及原因10C.Aumeranetal[15]2008-2009法國(guó)Serviced’HygièneHospitalière,CHUClermont-FerrandOlympusTJF145，OlympusTJF160共16例，其中8例血流感染，4例膽道感染，4例腸道定植血液、膽汁、肛拭子；內(nèi)鏡腔道CTX-M-15型肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡腔道殘留目標(biāo)致病菌，人工清洗不到位，儲(chǔ)存前的干燥不徹底。11SallyF.AlrabaaMDetal[16]2008-2009美國(guó)（三級(jí)醫(yī)院）未知共10例,其中5例菌血癥，1例膽道感染，1例尿路感染，3例腸道定植血液、膽汁、尿液、肛拭子；內(nèi)鏡耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但抬鉗器可見(jiàn)其他致病菌，內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以徹底清洗。12ACarbonneetal[17]2009法國(guó)（醫(yī)院信息未知）未知共13例病例，其中2例菌血癥，1例膽道感染，1例肺部感染，9例腸道定植。血液、膽汁、痰液、肛拭子；內(nèi)鏡KPC-2型肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：未做好接觸隔離；手衛(wèi)生依從性差；內(nèi)鏡干燥不充分13ThierryNaasetal[18]2010*法國(guó)（regionalinter-hospital）未知共7例，其中1例菌血癥，1例膽道感染，5例腸道定植血液、膽汁、肛拭子；內(nèi)鏡KPC-2型肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌及其他致病菌，調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡預(yù)清洗不及時(shí)；干燥不徹底。14CharlotteJ.Verfaillieetal[19]2012荷蘭（ErasmusMC，有1320張床位）OlympusTJF-Q180V共30例，感染或定植情況不詳患者部位未知；內(nèi)鏡抬鉗器和終端帽，內(nèi)鏡沖洗用水；病房VIM-2型銅綠假單胞菌抬鉗器和終端結(jié)構(gòu)培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌；內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，封閉的抬鉗器和終端結(jié)構(gòu)難以徹底清洗和滅菌121983--2015年19次十二指腸鏡相關(guān)感染暴發(fā)案例特征及原因15ZacharyL.Smithetal[20]2013美國(guó)（MedicalCollegeofWisconsin）未知共5例，其中1例膽道感染，1例尿路感染，1例血流感染，1例既有血流感染又有膽道感染，1例腸道定植血液、膽汁、尿液、肛拭子；內(nèi)鏡NDM-1型大腸埃希菌內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但對(duì)可能污染的內(nèi)鏡進(jìn)行去生物膜處理和滅菌處理后暴發(fā)終止16Epsteinetal[21]2013美國(guó)（伊利諾伊州東北部某教學(xué)醫(yī)院）未知共39例，11例感染，28例定植血液、尿液、痰液、傷口分泌物、靜脈導(dǎo)管頭、肛拭子；抬鉗器NDM-1型大腸埃希菌抬鉗器部位培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌，內(nèi)鏡使用環(huán)氧乙烷滅菌后暴發(fā)終止17KristenAetal[22]2013-2014美國(guó)（具體醫(yī)院未知）未知共7例，感染或定植情況不詳患者；內(nèi)鏡產(chǎn)AmpC酶大腸埃希菌內(nèi)鏡培養(yǎng)出目標(biāo)致病菌；8條送去廠家檢修的內(nèi)鏡有7條存在至少一項(xiàng)嚴(yán)重缺陷，內(nèi)窺鏡本身結(jié)構(gòu)與材質(zhì)的特殊性使其容易形成生物膜。18StephenKimetal[23]2014-2015美國(guó)（DavidGeffenSchoolofMedicineattheUniversityofCalifornia）OlympusTJF-Q180V；共15例，8人感染，7人定植血液、腹腔、膽汁、傷口分泌物、痰液、肛拭子；內(nèi)鏡OXA-232型肺炎克雷伯菌內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但對(duì)可疑污染內(nèi)鏡進(jìn)行重新清洗消毒后暴發(fā)終止19AxelKolaetal[24]2015德國(guó)（Charité-UniversityMedicineBerlin）OlympusTJFQ180V6例菌血癥，2例肺部感染，1例手術(shù)部位感染，3例定植血液，痰液、分泌物、肛拭子；病房及內(nèi)鏡處理室的環(huán)境及物表，內(nèi)鏡OXA-48耐碳青霉烯類(lèi)的肺克感染內(nèi)鏡培養(yǎng)陰性，但調(diào)查認(rèn)為內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊，難以徹底清洗13北京地區(qū)5家醫(yī)院十二指腸鏡微生物污染現(xiàn)況專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)2016-17年北京市5家醫(yī)院70條內(nèi)鏡采集活檢通道、水氣通道、抬鉗器通道及抬鉗器調(diào)查消毒處理方式、消毒劑及消毒時(shí)間總合格率41%-41.9%！引自中國(guó)CDC環(huán)境中心班海群-2017年全國(guó)醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測(cè)項(xiàng)目十年總結(jié)14總合格率37%！十二指腸鏡消毒后微生物污染調(diào)查目前內(nèi)鏡高水平消毒效果堪憂！15吉林省62所醫(yī)院消化內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查中國(guó)消毒學(xué)雜志.2017,

34(

10):932-935中國(guó)ERCP術(shù)后感染情況2012年～2015年ERCP手術(shù)患者共1660人1743例次ERCP手術(shù)，感染例次率7.57%17Infectionpreventionandcontrolguidelineforflexiblegastrointestinalendoscopyandflexiblebronchoscopy(PublicHealthAgencyofCanada,2010)前一個(gè)病人用后殘留微生物處理過(guò)程中殘留環(huán)境微生物，如水龍頭的水充分的清洗、消毒或滅菌不充分的清洗、消毒或滅菌潮濕保存：暴露于環(huán)境微生物--細(xì)菌在潮濕管道里過(guò)渡生長(zhǎng)含有殘留的活的微生物的內(nèi)鏡用于下一個(gè)病人導(dǎo)致內(nèi)鏡相關(guān)感染的外源性微生物的獲得病人產(chǎn)生感染18軟式內(nèi)鏡如何進(jìn)行再處理？195.1.3不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行。5.3.5不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開(kāi)設(shè)置和使用?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】不同系統(tǒng)內(nèi)鏡“分開(kāi)”問(wèn)題同一系統(tǒng)的軟式內(nèi)鏡，如胃鏡和腸鏡的診療可以使用一間診室；可以在一套清洗消毒設(shè)備里清洗消毒；當(dāng)然，如果胃鏡和腸鏡的診療分別在2間診室使用；分別在2套清洗消毒設(shè)備里清洗消毒，高于規(guī)范要求，是允許的20Q6：規(guī)范中“5.3.5不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開(kāi)設(shè)”，是不是各個(gè)系統(tǒng)都要分別配備清洗設(shè)備？較小的醫(yī)院是否會(huì)造成資源浪費(fèi)？清洗過(guò)程會(huì)有殘留細(xì)菌的污染，考慮到不同系統(tǒng)的鏡子污染的細(xì)菌種類(lèi)不同，其對(duì)常用消毒劑抵抗力也不同，一旦交叉污染可能會(huì)造成感染，規(guī)范要求應(yīng)分開(kāi)。特別是支氣管鏡可能污染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)戊二醛抵抗力較強(qiáng)，與消化道內(nèi)鏡一同清洗易發(fā)生交叉污染。（如將來(lái)有理想的高水平消毒劑，就不需再?gòu)?qiáng)調(diào)不同系統(tǒng)的軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開(kāi)設(shè)置。因?yàn)椴煌到y(tǒng)的耐高溫高壓的手術(shù)器械未要求分清洗設(shè)備，主要是后續(xù)用高壓滅菌處理做保障。）Q7：胃鏡和腸鏡是否可以在一套清洗消毒設(shè)備里進(jìn)行清洗消毒？

同為消化系統(tǒng)，可以在一套清洗消毒設(shè)備里處理。如果分別在2套設(shè)備里清洗消毒，是高于規(guī)范要求的，值得鼓勵(lì)。21優(yōu)點(diǎn)減少人工數(shù)量、減少消毒劑暴露時(shí)間、實(shí)現(xiàn)清洗消毒過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，缺點(diǎn)存在成本高、細(xì)小孔道不易于清洗消毒、清洗消毒總體所需時(shí)間長(zhǎng)。目前國(guó)際上內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用率越來(lái)越高，本規(guī)范推薦使用，但強(qiáng)調(diào)不能省去機(jī)洗前的手工清洗步驟?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】?jī)?nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)的使用225.3.11a)水：應(yīng)有自來(lái)水、純化水、無(wú)菌水。自來(lái)水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定（≤100CFU/mL）。純化水應(yīng)符合GB5749的規(guī)定，并應(yīng)保證細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/100mL（≤0.1CFU/mLvs≤100CFU/mL↑1000倍）；生產(chǎn)純化水所使用的濾膜孔徑應(yīng)≤0.2μm，并定期更換。無(wú)菌水為經(jīng)過(guò)滅菌工藝處理的水。必要時(shí)對(duì)純化水或無(wú)菌水進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】終末漂洗用水終末漂洗用水被污染了酶洗后消毒后消毒后終末漂洗后23根據(jù)目前醫(yī)用清洗劑的發(fā)展?fàn)顩r，適用于軟式內(nèi)鏡的醫(yī)用清洗劑，除了含酶清洗劑，非酶清洗劑也開(kāi)始應(yīng)用，而且還有特殊用途清洗劑。因此本規(guī)范也擴(kuò)大了清洗劑的選擇范圍?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】醫(yī)用清洗劑5.3.11c)醫(yī)用清洗劑應(yīng)滿足以下要求：1)應(yīng)選擇適用于軟式內(nèi)鏡的低泡醫(yī)用清洗劑；2)可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有去除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑。24根據(jù)目前國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家常用消毒劑種類(lèi)，本規(guī)范擴(kuò)大消毒劑的選擇范圍，軟式內(nèi)鏡高水平消毒可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過(guò)氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑，也可選用其它消毒劑，所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡，且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。滅菌可選用戊二醛、過(guò)氧乙酸，也可選用其它滅菌劑，所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡，且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。考慮到可能會(huì)不斷有新型消毒劑問(wèn)世，本規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)，其必須適用于軟式內(nèi)鏡消毒滅菌，而且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】消毒劑的選擇25一用一處理，清洗是前提，消毒來(lái)保底266.1.1所有軟式內(nèi)鏡每次使用后均應(yīng)進(jìn)行徹底清洗和高水平消毒或滅菌。6.1.2軟式內(nèi)鏡及重復(fù)使用的附件、診療用品應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行分類(lèi)處理：a)進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌。b)與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。c)與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】清洗消毒基本原則27【重點(diǎn)問(wèn)題】陽(yáng)性病人消毒有哪些注意點(diǎn)？應(yīng)將每位接受內(nèi)鏡診療的患者視為一個(gè)潛在的傳染源。內(nèi)鏡診療前血液檢驗(yàn)感染情況,多限于HBV、HCV等，不包含所有可能的病原體，且可能處于感染的窗口期，即使檢驗(yàn)陰性也不可排除感染，而內(nèi)鏡清洗消毒，時(shí)間及費(fèi)用相對(duì)較低，因此內(nèi)鏡診療前的血液檢驗(yàn)并非必須。對(duì)所有軟式內(nèi)鏡及配件每次使用后應(yīng)該都采用同樣的高水平消毒流程。一視同仁，一樣洗消流程，一樣職業(yè)防護(hù)28困惑：多重耐藥菌患者使用后的內(nèi)鏡該怎么處理？按照規(guī)范清洗消毒，不需要特別處理。耐藥菌的耐藥機(jī)理和化學(xué)消毒劑的殺滅原理沒(méi)有直接關(guān)系。前者屬于生物阻斷抑制，后者屬于化學(xué)反應(yīng)滅活。手衛(wèi)生（快速手消以酒精為主）是最有效、最經(jīng)濟(jì)的控制耐藥菌的手段！！29困惑：胃腸鏡、支氣管鏡使用時(shí)經(jīng)過(guò)的腔道都不是無(wú)菌的，有必要非得經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的清洗消毒流程嗎？酒精擦拭一下外表面就可以了，特別是無(wú)內(nèi)管道的內(nèi)鏡.切斷傳播途徑！無(wú)菌化處理醫(yī)院不能賣(mài)一贈(zèng)一！通過(guò)做內(nèi)鏡檢查或治療把上一個(gè)病人的病原體傳給下一個(gè)或幾個(gè)病人！30為保證漂洗、消毒、終末漂洗、干燥的良好效果，本規(guī)范強(qiáng)調(diào)：在每一步處理后，均應(yīng)使用壓力氣槍將殘留液體去除；終末漂洗后應(yīng)使用乙醇或異丙醇灌注各個(gè)管腔，然后用壓力氣槍進(jìn)行徹底干燥，同時(shí)強(qiáng)化消毒效果?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】殘留液體去除和干燥消毒前請(qǐng)勿忘記干燥防止殘留的水稀釋消毒液31軟式內(nèi)鏡使用后的污染物成份主要包括：血液、糖類(lèi)、脂肪類(lèi)、蛋白類(lèi)物質(zhì)，尤其是以蛋白質(zhì)為主的黏多醣，極容易干涸造成清洗的困難，以?xún)?nèi)腔壁污染更為嚴(yán)重，因此內(nèi)鏡檢查結(jié)束離開(kāi)病人身體后，清洗越早效果越好；而最快又最針對(duì)性的，就是床旁預(yù)處理。本規(guī)范對(duì)此問(wèn)題作了強(qiáng)調(diào)?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】床旁預(yù)處理處理越早，效果越好！32早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡破損的唯一辦法就是每次清洗前進(jìn)行測(cè)漏。國(guó)內(nèi)對(duì)測(cè)漏的忽視是導(dǎo)致內(nèi)鏡壽命大大降低的重要因素；同時(shí)，內(nèi)鏡內(nèi)腔破損也是消毒失敗的重要因素之一，必須強(qiáng)調(diào)測(cè)漏。6.1.4a)內(nèi)鏡使用后應(yīng)按以下要求測(cè)漏：

1)宜每次清洗前測(cè)漏；2)條件不允許時(shí)，應(yīng)至少每天測(cè)漏1次?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】測(cè)漏測(cè)漏發(fā)現(xiàn)破損，延長(zhǎng)內(nèi)鏡壽命33Q11：規(guī)范中“5.3.9b）內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)具備清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能”，如果自動(dòng)清洗消毒設(shè)備帶有測(cè)漏、清洗等功能，是否還必須進(jìn)行手工測(cè)漏、清洗步驟？測(cè)漏的目的是為了及早發(fā)現(xiàn)各種原因造成的內(nèi)鏡破損。規(guī)范中明確要求內(nèi)鏡清洗消毒流程是先測(cè)漏后清洗，因此內(nèi)鏡必須經(jīng)過(guò)先測(cè)漏和手工清洗后才能放入機(jī)器進(jìn)行后續(xù)流程。另外，由于在測(cè)漏時(shí)需要旋轉(zhuǎn)大小角度鈕使內(nèi)鏡先端向上、下、左、右各個(gè)方向彎曲，仔細(xì)觀察各方向有無(wú)氣泡冒出，再觀察其它部分，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道及外皮的細(xì)小漏水情況，而自動(dòng)清洗消毒機(jī)雖然有測(cè)漏功能，但不能旋轉(zhuǎn)大小角度鈕，因此只有內(nèi)鏡出現(xiàn)較大破損時(shí)才能發(fā)現(xiàn)；同時(shí)自動(dòng)清洗消毒機(jī)的清洗功能不能代替手工清洗，因此還必須進(jìn)行手工測(cè)漏、清洗。346.2.3清洗流程如下：a)在清洗槽內(nèi)配制清洗液，將內(nèi)鏡、按鈕和閥門(mén)完全浸沒(méi)于清洗液中。b)用擦拭布反復(fù)擦洗鏡身，應(yīng)重點(diǎn)擦洗插入部和操作部。擦拭布應(yīng)一用一更換。c)刷洗軟式內(nèi)鏡的所有管道，刷洗時(shí)應(yīng)兩頭見(jiàn)刷頭，并洗凈刷頭上的污物；反復(fù)刷洗至沒(méi)有可見(jiàn)污染物。d)連接全管道灌流器，使用動(dòng)力泵或注射器將各管道內(nèi)充滿清洗液，浸泡時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。e)刷洗按鈕和閥門(mén)，適合超聲清洗的按鈕和閥門(mén)應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明進(jìn)行超聲清洗。f)每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應(yīng)更換。（一用一丟棄?。ゞ)將清洗刷清洗干凈，高水平消毒后備用。【重點(diǎn)問(wèn)題】手工清洗至關(guān)重要!!!35Q15：規(guī)范中“6.2.3f）每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應(yīng)更換”，臨床上多酶清洗劑一直是感控的問(wèn)題所在，很多科室做不到一鏡一換，仍在重復(fù)使用，對(duì)此有沒(méi)有好的解決方案？多酶清洗劑長(zhǎng)時(shí)間使用后，細(xì)菌大量滋生會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素，內(nèi)毒素?zé)o法通過(guò)高水平消毒或壓力蒸汽滅菌清除。另外，多酶通常是由淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等組成，一旦稀釋至有效作用濃度，除了分解有機(jī)物外，還會(huì)相互作用，如蛋白酶會(huì)分解其他的酶，影響酶液的清洗功能。洗完一條鏡子以后再洗另一條鏡子，酶液已經(jīng)不具備足夠的清洗能力，清潔不徹底再去消毒無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的，所以必須按規(guī)范要求做。感控科可通過(guò)檢查每天洗消鏡子的數(shù)量和消耗的酶液量來(lái)進(jìn)行評(píng)估。36AUSTRALIA-Infectioncontrolinendoscopy(GastroenterologicalSocietyofAustralia-GastroenterologicalNursesCollegeofAustralia,2010,reprint2011)37SGNA-StandardsofInfectionPreventioninReprocessingFlexibleGastrointestinalEndoscopes-201638無(wú)論是手工消毒或使用清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒，第一步徹底的手工清洗都是消毒成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。美國(guó)胃腸病護(hù)士學(xué)會(huì)《軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程（2007年版）》特別說(shuō)明：FDA批準(zhǔn)的一些新型的內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)不需要預(yù)先人工清洗和刷洗通道。盡管是重大進(jìn)步，但是現(xiàn)有多學(xué)會(huì)指南及其它內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)仍強(qiáng)調(diào)人工清洗的重要性，目的是提高高水平消毒的整體效能，獲得更高的安全水平。在通過(guò)獨(dú)立研究和臨床實(shí)踐確認(rèn)新機(jī)器的效果前，用戶(hù)應(yīng)謹(jǐn)慎做出免除人工清洗步驟的決定。鑒于此，本規(guī)范沿用了第一步手工清洗的做法，并加以強(qiáng)調(diào)。手工清洗的重要性39沒(méi)有清洗的器械雖染經(jīng)過(guò)戊二醛高水平消毒5,10,and20min，甚至是環(huán)氧乙烷滅菌后，仍然有存活的鴨乙肝病毒。

100%(38/38)93%(14/15)90%(9/10)70%(7/10)6%(2/35)6%(2/35)ChafourXetal.1999;JVascSurg30(2):277-82沒(méi)有清洗清洗的重要性40立即清洗的重要性41

生物膜中細(xì)菌生長(zhǎng)方式與單個(gè)細(xì)菌不同，生物膜會(huì)阻礙消毒劑和滅菌介質(zhì)穿透，導(dǎo)致滅菌失?。?xì)菌有了保護(hù)傘、進(jìn)了保險(xiǎn)箱，穿了防彈衣!!）

生物膜內(nèi)的細(xì)菌對(duì)殺菌劑的抗性比單個(gè)細(xì)菌高1000倍。

--美國(guó)CDCGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008p35生物膜一旦形成，常規(guī)洗消方法難以去除立即清洗，不給生物膜形成留有時(shí)間!!42本規(guī)范借鑒目前國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家做法，將《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中規(guī)定的“水洗”和“酶洗”兩個(gè)步驟合為一個(gè)步驟，在一個(gè)清洗槽內(nèi)完成，以利于達(dá)到更好的清洗效果，并提高工作效率，而且可節(jié)省一個(gè)槽手工清洗流程的調(diào)整“五槽”變“四槽”436.2.5消毒（滅菌）流程如下：a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門(mén)移入消毒槽，并全部浸沒(méi)于消毒液中；b)使用動(dòng)力泵或注射器，將各管道內(nèi)充滿消毒液，消毒方式和時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)；c)更換手套，向各管道至少充氣30s，去除管道內(nèi)的消毒液；d)使用滅菌設(shè)備對(duì)軟式內(nèi)鏡滅菌時(shí)，應(yīng)遵循設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】消毒（滅菌）方法44Q10：規(guī)范中“6.1.2a）進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、或接觸破損皮膚、破損粘膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌?！?，使用纖維喉鏡進(jìn)行檢查時(shí)有可能接觸破損喉粘膜，針對(duì)此類(lèi)內(nèi)鏡是否需要在使用前進(jìn)行滅菌處理？規(guī)范很難對(duì)臨床內(nèi)鏡診療活動(dòng)中使用的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行預(yù)估，但我們要掌握一個(gè)原則：“進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌”。用于檢查的內(nèi)鏡要高水平消毒，但用于治療、手術(shù)的內(nèi)鏡應(yīng)該滅菌。內(nèi)鏡的滅菌Q11：內(nèi)鏡檢查前確診消化道出血，粘膜有破損的患者，按規(guī)定是否需要使用滅菌內(nèi)鏡進(jìn)行檢查？在臨床中如果有一些破損的腫瘤之類(lèi)的或者取活檢，內(nèi)鏡都需要滅菌么？

用于檢查的內(nèi)鏡要高水平消毒。456.2.6終末漂洗流程如下：a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門(mén)移入終末漂洗槽；b)使用動(dòng)力泵或壓力水槍?zhuān)眉兓驘o(wú)菌水沖洗內(nèi)鏡各管道至少2min，直至無(wú)消毒劑殘留；c)用純化水或無(wú)菌水沖洗內(nèi)鏡的外表面、按鈕和閥門(mén)；d)采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)在專(zhuān)用終末漂洗槽內(nèi)使用無(wú)菌水進(jìn)行終末漂洗；e)取下全管道灌流器?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】終末漂洗46Q16：規(guī)范中6.2.3g）將清洗刷清洗干凈，高水平消毒后備用，清洗刷是每一條鏡子清洗后都要消毒，還是每天消毒？應(yīng)該和內(nèi)鏡在一起經(jīng)過(guò)清洗消毒的流程處理，或者單獨(dú)進(jìn)行清洗消毒處理。因此清洗刷在清洗每條鏡子后都要進(jìn)行高水平消毒后再使用。Q17：規(guī)范中“6.2.7a）將內(nèi)鏡、按鈕和閥門(mén)置于鋪設(shè)無(wú)菌巾的專(zhuān)用干燥臺(tái)。無(wú)菌巾應(yīng)每4h更換一次”，在操作的過(guò)程中，無(wú)菌巾實(shí)際無(wú)法保持無(wú)菌狀態(tài)，鏡子也僅達(dá)到高水平消毒，為何仍要求每4h更換一次無(wú)菌巾？使用無(wú)菌巾的目的是盡可能的減少和避免高水平消毒后對(duì)鏡子造成二次污染。無(wú)菌巾有吸濕作用，經(jīng)高溫滅菌，效果可靠，成本較低，醫(yī)院容易做到。若不使用無(wú)菌巾，無(wú)法控制鋪巾的衛(wèi)生質(zhì)量。無(wú)菌巾在使用中不可避免的要潮濕，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易滋生細(xì)菌，對(duì)鏡子造成2次污染，因此應(yīng)每4h更換一次，另外，無(wú)菌巾在使用過(guò)程中太潮濕時(shí)即使不到4h也要及時(shí)更換。47Q18：規(guī)范中“6.2.7b）用75%-95%乙醇或異丙醇灌注所有管道”，如果內(nèi)鏡終末漂洗、吹干之后馬上用于患者，是否一定要求酒精吹干？還是只需將每天最后一次消毒的內(nèi)鏡酒精吹干即可？每次終末漂洗后用75%-95%乙醇或異丙醇灌注所有管道，然后使用壓力氣槍吹干。酒精可促進(jìn)干燥，國(guó)外已有的規(guī)范大多也要求內(nèi)鏡每次終末漂洗后用酒精灌注。Q19：內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)規(guī)范的手工清洗、漂洗之后是否可以直接使用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗消毒？可以，但需要強(qiáng)調(diào)的是，內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用應(yīng)按照機(jī)器的全部程序進(jìn)行，不能只使用消毒程序。486.4.1附件使用后應(yīng)及時(shí)浸泡在清洗液里或使用保濕劑保濕，如為管腔類(lèi)附件應(yīng)向管腔內(nèi)注入清洗液。6.4.2附件的內(nèi)外表面及關(guān)節(jié)處應(yīng)仔細(xì)刷洗，直至無(wú)可見(jiàn)污染物。6.4.3采用超聲清洗的附件，應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用醫(yī)用清洗劑進(jìn)行超聲清洗。清洗后用流動(dòng)水漂洗干凈，干燥?！局攸c(diǎn)問(wèn)題】復(fù)用附件的清洗消毒與滅菌49【重點(diǎn)問(wèn)題】干燥和儲(chǔ)存6.2.7干燥流程如下：a)將內(nèi)鏡、按鈕和閥門(mén)置于鋪設(shè)無(wú)菌巾的專(zhuān)用干燥臺(tái)。無(wú)菌巾應(yīng)每4h更換1次。b)用75%－95%乙醇或異丙醇灌注所有管道。

（關(guān)鍵點(diǎn)）c)使用壓力氣槍?zhuān)脻崈魤嚎s空氣向所有管道充氣至少30s，至其完全干燥。d)用無(wú)菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門(mén)。e)安裝按鈕和閥門(mén)。50標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到，場(chǎng)所通風(fēng)好，質(zhì)控不可少514.2.4工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡診療或者清洗消毒時(shí)，