消化系統(tǒng)疾病患兒的護理（兒科護理課件）

腹瀉病概念（diarrhea）是由多病原、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數增多為特點的消化道綜合征，是兒科最常見疾病之一。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，夏秋季發(fā)病率高。是導致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病

分類感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：＜2周遷延性：2周～2月慢性：＞2月輕度腹瀉按病因按病程按程度重度腹瀉腹瀉腹瀉病易感因素消化系統(tǒng)特點：胃酸和消化酶分泌不足；生長發(fā)育快機體防御功能差：胃酸、免疫球蛋白、SIgA低；腸道菌群易失調人工喂養(yǎng)：不易從母乳中得到免疫因子；食物和食具易受污染腸道菌群失調病因消化不良腸道感染腹瀉病病因感染因素

腸道內感染：病毒感染：是寒冷（秋冬）季節(jié)引起嬰幼兒腹瀉的主因，占80%，以輪狀病毒最為常見。細菌感染：以致腹瀉大腸埃希菌最多見，夏季多發(fā)腸道外感染：上呼吸道感染、肺炎、泌尿道感染等非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當（質和量）、過敏、雙糖酶缺乏氣候因素：腹部受涼、天氣過熱腹瀉病發(fā)病機制腹瀉病發(fā)病機制腹瀉病護理評估（一）健康史：有無相關病史及病因（二）身體狀況：有無相應臨床表現

腹瀉病輕型腹瀉重型腹瀉病因飲食因素,腸外感染腸內感染起病可急可緩急性起病胃腸道癥狀食欲下降、偶有嘔吐大便≤10次/日稀糊或水樣便食欲下降，常有嘔吐大便＞10次/日粘液膿血便水、電解質及酸堿平衡紊亂無有（脫水、代謝性酸中毒、低血鉀、低血鈣、低血鎂等）全身中毒癥狀無有（發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡、昏迷、休克等）幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發(fā)病6個月～2歲多見，＞4歲者少見，經糞-口傳播起病急，伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯感染中毒癥狀，病初即出現嘔吐，先吐后瀉大便為黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數多、量多、水多，常出現體液失衡多為自限性疾病，病程3～8天腹瀉病幾種常見類型腸炎的臨床特點大腸埃希菌腸炎（夏季腹瀉）致病性和產毒性大腸埃希菌腸炎：大便呈蛋花湯樣或水樣，混有黏液，常有嘔吐，重者可伴發(fā)熱、體液失衡侵襲性大腸埃希菌腸炎：可排出痢疾樣黏液膿血便，常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現嚴重的全身中毒癥狀甚至休克出血性大腸埃希菌腸炎：開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便鏡檢有大量紅細胞腹瀉病幾種常見類型腸炎的臨床特點抗生素相關性腸炎金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色，有腥臭味，量多，帶黏液，少數為血便。大便鏡檢有膿細胞真菌性腸炎：主要由白色念珠菌感染，大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲假膜性小腸結腸炎：由難辨梭狀芽孢桿菌引起，黃綠色水樣便，可有毒素致腸黏膜壞死所形成的假膜排出腹瀉病幾種常見類型腸炎的臨床特點生理性腹瀉多見于＜6個月經母乳喂養(yǎng)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹生后不久即出現腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育添加輔食后，大便即逐漸轉為正常腹瀉病幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關人工喂養(yǎng)兒多見遷延不愈，病情反復腹瀉病護理評估血常規(guī)：細菌感染時白細胞總數及中性粒細胞增多；寄生蟲感染和過敏性腹瀉時嗜酸性粒細胞增多大便常規(guī)：鏡檢無或偶見白細胞多為非侵襲菌感染，有較多的白細胞多由于各種侵襲菌感染所致病原學檢查：細菌性腸炎大便培養(yǎng)可檢出致病菌；真菌性腸炎大便涂片可見真菌孢子和假菌絲；疑為病毒感染者可做病毒分離等檢查血生化檢查：血鈉測定可了解脫水性質，血鉀測定可反映體內缺鉀的程度，血氣分析可了解體內酸堿平衡紊亂的程度和性質，重癥患兒可檢測血鈣、鎂、尿素氮等

評估患兒有無相關的輔助檢查結果腹瀉病護理評估（四）治療要點調整飲食：堅持喂養(yǎng)，縮減飲食量糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂（本章第四節(jié)）藥物治療：控制感染、微生態(tài)療法、腸黏膜保護劑治療并發(fā)癥及并發(fā)疾病腹瀉病腹瀉與感染、喂養(yǎng)不當、腸道功能紊亂等有關。體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關體溫過高與腸道感染有關有皮膚完整性受損的危險與大便次數增多刺激臀部皮膚有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關知識缺乏：家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關的護理知識腹瀉病常見護理診斷/問題護理措施調整飲食嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6小時（不禁水）母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，減少乳量，暫停輔食人工喂養(yǎng)兒可喂等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或發(fā)酵奶或去乳糖配方奶粉喂養(yǎng)腹瀉停止后，逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周維持水、電解質及酸堿平衡口服補液：適用于腹瀉時脫水的預防及輕、中度脫水的治療靜脈補液：適用于中度以上脫水、吐瀉重或腹脹的患兒腹瀉病護理措施控制感染，維持正常體溫遵醫(yī)囑給予抗生素，合理降溫嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，感染性腹瀉患兒食具、衣物等專用，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒分室居住護理患兒前后認真洗手，以防交叉感染維持皮膚完整性選用吸水性強、柔軟布質，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，保持皮膚清潔、干燥，局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)局部皮膚糜爛或潰瘍者暴露療法，可用燈光照射，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥腹瀉病護理措施腹瀉病密切觀察病情觀察大便情況：次數、量、顏色、性狀、氣味等監(jiān)測生命體征觀察水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀心理護理健康指導：疾病護理指導、預防知識宣教兒童液體療法兒童體液平衡的特點體液的總量與分布(占體重的％)

年齡細胞內液細胞外液體液總量血漿間質液足月新生兒35637781歲40525702～14歲4052065成人40～45510～1555～65

體液的電解質組成細胞內液以鉀、磷酸鹽和蛋白質為主細胞外液以鈉、氯、碳酸氫鹽為主血漿滲透壓（mmol/L）=(血鈉+10)*2水代謝的特點水的需要量相對較大，交換率高體液平衡調節(jié)功能不成熟兒童體液平衡的特點

兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水

脫水程度：患病后累積的體液損失量兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水程度：定量輕度中度重度失水占體重比例5％30-50ml5％

～10％50-100ml＞10％

100-120ml精神狀態(tài)稍差或略煩躁萎靡或煩躁淡漠或昏迷皮膚稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴尿量稍少明顯減少極少或無尿四肢溫稍涼厥冷周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水程度：定量兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水程度：定性體液滲透壓的改變，反映水和電解質的相對丟失量

等滲性脫水：失水=失鈉，血鈉130～150mmol/L，細胞外液丟失，

主要表現為脫水癥（表7-2）

低滲性脫水：失水＜失鈉，血鈉＜130mmol/L，細胞外液丟失（重），

脫水癥更重，易發(fā)生低血容量性休克，嗜睡、驚厥、昏迷

高滲性脫水：失水＞失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細胞內液丟失，

主要表現為煩渴、煩躁、高熱、驚厥等神經系統(tǒng)癥狀兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒原因：堿性物質丟失過多；酸性代謝產物產生過多或排出障礙；酸性物質攝入過多；靜脈輸入不含HCO3-的含鈉液分度：根據血清HCO3-測定結果分為：輕度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（＜9mmol/L）表現：精神萎靡，嗜睡，惡心嘔吐，呼吸深快，口唇呈櫻桃紅色，呼氣有丙酮味治療：pH＜7.30時可選5％碳酸氫鈉，劑量（ml）=（22-HCO3-）*體重（Kg），臨床應用時一般應稀釋3.5倍為等張的1.4％碳酸氫鈉兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L

原因：鉀攝入不足、丟失過多、分布異常

臨床表現：神經肌肉興奮性減低、心臟損害和腎臟損害治療：主要治療原發(fā)病和補充鉀鹽。補鉀時能口服者盡量口服，重癥需靜脈補鉀。張力液體入體內產生的滲透壓血漿滲透壓兒童常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂兒童液體療法及護理液體療法常用溶液非電解質溶液：5％和10％葡萄糖液電解質溶液：0.9%氯化鈉、復方氯化鈉、5％碳酸氫鈉、10%氯化鉀混合溶液：將幾種溶液按一定比例配成口服補液鹽：2002年WHO推薦使用的新配方：氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，臨用前用溫開水1000ml溶解。總滲透壓245mmol/L，其張力約為2/3張兒童液體療法及護理幾種常用混合溶液組成溶液種類0.9％氯化鈉5％或10％葡萄糖1.4％碳酸氫鈉滲透壓或張力2:1含鈉液2份—1份等張1:1液1份1份—1/21:2液1份2份—1/31:4液1份4份—1/52:3:1液2份3份1份1/24:3:2液4份3份2份2/3兒童液體療法及護理液體療法的定量、定性與定速累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量定量輕度脫水中度脫水重度脫水30～50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg10～40ml/kg（30ml/kg）60～80ml/kg定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3張1/2張1/3～1/5張1/3～1/2張1/4～1/5張定速8～12小時內輸入（每小時8～10ml/kg）在補完累積損失量后的12～16小時內輸入（每小時5ml/kg）兒童液體療法及護理液體療法的護理要點做好補液前準備工作：病情、溶液作用、解釋等

做好維持輸液的護理：滴速計算

做好病情觀察：注意觀察生命體征、脫水情況、酸中毒及低血鉀表現等準確記錄24小時液體出入量

兒童液體療法及護理腹瀉的液體療法口服補液：適用于腹瀉時脫水的預防及輕、中度脫水的治療。輕度脫水約50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg，少量多次喂服靜脈補液：適用于重度脫水、吐瀉重或腹脹的患兒。第一天補液總量：包括累計損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg；對伴有周圍循環(huán)衰竭的重度脫水患兒，應快速輸入等張含鈉液（2:1液），按20ml/kg（總量不超過300ml）于30～60分鐘內靜脈推注或快速滴入第二天及以后補液：包括繼續(xù)損失量和生理需要量。丟多少補多少兒童液體療法及護理腹瀉的液體療法口服補液：適用于腹瀉時脫水的預防及輕、中度脫水的治療。輕度脫水約50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg，少量多次喂服靜脈補液：適用于重度脫水、吐瀉重或腹脹的患兒。第一天補液總量：包括累計損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg；對伴有周圍循環(huán)衰竭的重度脫水患兒，應快速輸入等張含鈉液（2:1液），按20ml/kg（總量不超過300ml）于30～60分鐘內靜脈推注或快速滴入第二天及以后補液：包括繼續(xù)損失量和生理需要量。丟多少補多少兒童液體療法及護理代酸的臨床表現輕中重HCO3-18-13mmol/L13-9mmol/L<9mmol/L精神稍差煩躁/萎靡昏睡/昏迷呼吸稍快加深加長深快→慢淺酮味口唇顏色淡紅櫻桃紅紫紺兒童液體療法及護理靜脈補鉀的原則不能靜推不能太早：見尿補鉀不能太多：全日總量0.1~0.3g/kg（10%氯化鉀1-3ml/kg）不能太濃：濃度一般不超過0.3％（新生兒0.15%-0.2%）不能太快：每日補鉀總量靜滴時間不短于8小時先天性巨結腸概念是兒童較多見的先天性腸道畸形。由于直腸或結腸遠端腸管持續(xù)痙攣，糞便瘀滯在近端結腸而引起腸管肥厚、擴張。發(fā)生率，男孩稍高于女孩。先天性巨結腸先天性巨結腸護理評估（一）健康史：有無相關病史及病因（二）身體狀況：有無相應臨床表現

☆臨床癥狀

胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹：生后2-3天不排便，低位性腸梗阻表現；1-2周以上排便一次嘔吐、營養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩：功能性腸根阻、發(fā)育遲緩、消瘦、貧血或低蛋白血

癥伴水腫先天性巨結腸護理評估鋇灌腸—主要診斷方法乙狀結腸近端及降結腸明顯擴張，腸腔擴大，蠕動減弱

評估患兒有無相關的輔助檢查結果評估并發(fā)癥小腸結腸炎、腸穿孔及繼發(fā)感染

先天性巨結腸護理評估（四）治療要點內科治療結腸造瘺術根治術先天性巨結腸常見護理診斷/問題便秘與遠端腸段痙攣、低位性腸梗阻有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與便秘、腹脹引起的食欲下降有關潛在并發(fā)癥：小腸結腸炎、腸穿孔知識缺乏：家長缺乏預防知識及護理知識先天性巨結腸護理措施手術前護理清潔腸道，解除便秘改善營養(yǎng)觀察病情，防治并發(fā)癥健康教育手術后護理預防感染觀察病情排便訓練：術后2周左右開始每天擴肛1次，堅持3～6個月，同時訓練排便習慣，以改善排便功能，如不能奏效，應進一步檢查和處理。健康指導兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點口腔吸吮和吞咽功能黏膜干燥、薄