顱腦損傷病人的護(hù)理2

顱腦損傷病人的護(hù)理本節(jié)知識(shí)點(diǎn)熟悉顱骨骨折的類型，臨床表現(xiàn)(尤其是

顱底骨折)診斷，治療原則。掌握各類型顱內(nèi)血腫(特別是硬膜外血腫)

發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和處理原則。熟悉腦損傷類型，發(fā)病機(jī)理，處理原則顱腦損傷致傷因素：自然災(zāi)害—地震顱腦損傷致傷因素：車禍顱腦損傷致傷因素：打架斗毆定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生一發(fā)生率占全身損傷的10%~20%二原因交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷三分類（一）按傷情輕重分級(jí)輕型中型重型疾病概述特重型特急型（二）按Glasgow昏迷評(píng)分分類輕度13~15分中度8~12分重度3~7分（三）按損傷部位分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷疾病概述輕型：COMA〈0.5小時(shí)頭痛無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征中型：COMA〈12小時(shí)輕度陽性體征T,P,R,BP改變重型：COMA〉12小時(shí)明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重型：COMA〉12小時(shí)明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝傷情輕重分級(jí)Glasgow昏迷評(píng)分分類運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)按吩咐運(yùn)動(dòng)6定位反應(yīng)5屈曲反應(yīng)4伸展反應(yīng)3過伸反應(yīng)2無反應(yīng)1正確5不當(dāng)4錯(cuò)亂3難辨2不語1自發(fā)睜眼4呼喚睜眼3疼痛睜眼2不睜眼1GCS最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重

損傷部位分類頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮撕脫傷、頭皮裂傷顱骨骨折：顱蓋骨折、顱底骨折腦損傷：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫顱腦損傷

--由表及里一、頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜Page

15頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫閉合性損傷骨膜下血腫頭皮損傷開放性損傷按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下1、頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動(dòng)限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動(dòng)感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動(dòng)常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別①小的－自行吸收早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。處理原則：鈍形或銳器打擊，規(guī)則或不規(guī)則裂傷。出血較多，出現(xiàn)休克處理：24h內(nèi)清創(chuàng)縫合頭皮裂傷Page

20頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）發(fā)辮受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫頭皮撕脫傷部分撕脫傷頭皮全撕脫最嚴(yán)重劇烈疼痛大量出血--休克現(xiàn)場急救：創(chuàng)面--無菌輔料，加壓包扎止血不完全撕脫--6-8h清創(chuàng)縫合完全撕脫--頭皮保存頭皮撕脫傷顱骨解剖Page

27顱蓋部顱底部顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染顱骨骨折按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折閉合性骨折

顱骨骨折分類顱骨常見損傷Page

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顱骨骨折顱蓋骨骨折顱底骨折線性為主線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折線性骨折發(fā)生率最高局部壓痛腫脹凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)顱蓋骨折

1、間接暴力引起2、硬腦膜破裂，腦脊液漏----開放性腦損傷顱前窩顱中窩顱后窩顱底骨折

顱底骨折顱骨骨折臨床表現(xiàn)顱底骨折：骨折部位軟組織出血瘀斑部位腦脊液漏損傷顱神經(jīng)顱前窩“熊貓眼征”“兔眼征”鼻漏1、2顱中窩耳后乳突區(qū)Battle征耳、鼻漏7、8顱后窩耳后及枕下部、咽后壁無9、10、11、12熊貓眼熊貓眼征顱中窩骨折耳、鼻漏顱骨骨折骨折--X線或CT輔查治療配合1、顱蓋骨折--手術(shù)整復(fù)骨折凹陷＞5cm深度＞1cm

2、顱底骨折--預(yù)防顱內(nèi)感染—腦脊液返流腦脊液漏：2周內(nèi)愈合4周不自行愈合者--硬腦膜修補(bǔ)術(shù)

護(hù)理診斷/問題有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征病情觀察：有無繼發(fā)性損傷顱低壓顱高壓綜合征等護(hù)理措施

一抗使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕避免從鼻腔插管避免用摒氣排便四禁禁嚴(yán)堵深塞禁沖洗 禁滴藥禁腰椎穿刺腦脊液漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行入顱導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對(duì)臥床休息，頭高患側(cè)臥位，將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。腦脊液外漏的護(hù)理3.嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。4.避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。5.觀察和記錄腦脊液出量。一頭高位，二清潔，三禁止，四避免，五記錄大量腦脊液外漏劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈細(xì)弱、血壓偏低等抬高頭端或端坐時(shí)，頭痛加重補(bǔ)充大量水分后可緩解注意顱內(nèi)低壓綜合征告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)4健康教育三、腦損傷概念：腦損傷是指由暴力作用，使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。

腦損傷傷后腦組織與外界是否相通開放性腦損傷：硬腦膜破裂，有腦脊液漏閉合性腦損傷：腦膜完整，無腦脊液漏。病因與分類原發(fā)性腦損傷:暴力作用在腦組織的一瞬間就已造成的損傷腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷:原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上隨著傷后組織反應(yīng)、病例生理改變與出血等因素所發(fā)生的水腫、腫脹和顱內(nèi)血腫。腦水腫、腦血腫

病因與分類定義：頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過性腦功能障礙（意識(shí)障礙＜30min），無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。腦震蕩伴隨癥狀：面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，逆行性遺忘：清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過不能回憶檢查：無陽性后遺癥：無致病因素急性腦損傷直接破壞神經(jīng)細(xì)胞

大腦皮層，腦干功能異常意識(shí)障礙腦挫傷和腦裂傷挫傷的軟腦膜完整腦裂傷是軟腦膜、血管和腦組織都有破裂。腦挫裂傷

1、意識(shí)障礙(＞30min)2、神經(jīng)系統(tǒng)陽性病征3、生命征紊亂（cushing反應(yīng)）4、腦膜刺激征:頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理發(fā)射5、各項(xiàng)檢查（+）腦挫裂傷最危險(xiǎn)最常見的可逆的繼發(fā)性病變分類1.按解剖分：硬膜外血腫

硬膜下血腫

腦內(nèi)血腫2.按時(shí)間分：特急性：<3h急性:<3d急性:>3d,<3w慢性：>

3w

顱內(nèi)血腫硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，出現(xiàn)為意識(shí)障礙，有中間清醒期和顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)，確診后手術(shù)清除血腫硬膜下血腫：血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)出血積聚于顱骨與硬腦膜之間血腫多見于顳部硬膜外血腫典型臨床表現(xiàn)中間清醒期

原發(fā)性清醒期繼發(fā)性急性：腦實(shí)質(zhì)（較大）血管破裂昏迷進(jìn)行性加重慢性：小血管破裂，顱內(nèi)壓增高硬腦膜下血腫（最常見）持續(xù)性昏迷進(jìn)行性加重表現(xiàn)腦挫裂傷致腦實(shí)質(zhì)血管破裂腦功能損害腦內(nèi)血腫診斷檢查腦脊液檢查頭顱X線攝片CT掃描顱腦超聲波腦血管造影硬膜外血腫：雙凸鏡形或弓形密度增高影硬膜下血腫：新月形或半月形密度增高影腦震蕩--無需特殊治療腦挫裂傷--臥床休息，對(duì)癥處理顱內(nèi)血腫--血腫大小選擇治療治療要點(diǎn)與反應(yīng)護(hù)理診斷/問題1、意識(shí)障礙2、清理呼吸道無效3、有感染的危險(xiǎn)4、知識(shí)缺乏5、有廢用綜合征的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，癲癇1、體位2、保持呼吸道通暢,防止誤吸3、加強(qiáng)營養(yǎng)：行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。4、基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)理措施顱腦損傷的護(hù)理體位加強(qiáng)營養(yǎng)：行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。保持呼吸道的通暢加強(qiáng)營養(yǎng)病情的觀察：意識(shí)、生命體征、瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)體征并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：壓瘡、呼吸道感染、失用綜合癥、泌尿系感染、暴露性角膜炎。病情觀察護(hù)理措施消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝；作好傷口和引流管的護(hù)理治療配合李先生，43歲，2h前頭部摔傷，當(dāng)即昏迷，送往醫(yī)院途中曾清醒，自訴頭痛，嘔吐2次，入院時(shí)再次昏迷。體格檢查：T37℃，R12次/分，BP