食管癌的放射治療3

食管癌的放射治療食管癌的流行病學(xué)食管癌（鱗癌為主）是全球第九大常見惡性腫瘤，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國家。高發(fā)地區(qū)包括亞洲、東南非洲和法國北部。

食管癌的病理類型在高發(fā)區(qū)以鱗癌最常見，但是在非高發(fā)區(qū)，卻以腺癌是最常見。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙和飲酒

等飲食習(xí)慣相關(guān)。食管癌發(fā)病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大約30%的人群存在GERD。大約62%的患者有Barrett食管。。食管癌的解剖食管癌分段目前還是以胃鏡來區(qū)分的，但是這種方法的不可確定性較大，我們放療專業(yè)的同道相對(duì)應(yīng)用的較多的還是按照影像學(xué)來區(qū)分。食管分段食管癌的X線和CT表現(xiàn)鋇餐上充盈像主要為充盈缺損，甚至是完全梗阻粘膜像主要為粘膜紊亂，中斷少見龕影CT主要是軟組織影和淋巴結(jié)腫大食管癌的淋巴引流1.氣管分叉部位以上的食管癌比較容易向上縱膈和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.氣管分叉下到肺靜脈的食管癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較分散。3.肺靜脈以下的食管癌容易向鎖骨上和胃左淋巴結(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移。4.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)致的常見癥狀為頸部包塊，聲嘶，嗆咳，呼吸困難，頭面部水腫。食管癌放射治療按治療目的可分為根治性放療和姑息性放療兩種。根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。姑息性放療僅希望通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽困難，并延長患者生存時(shí)間。1、根治性放療適應(yīng)證：一般情況較好，病變短于7cm，無明顯腫瘤外侵，食管無嚴(yán)重狹窄(能進(jìn)半流質(zhì))。X光片上無明顯穿孔征象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。比較常用于中上段食管癌，老年，心肺功能難以耐受手術(shù)，拒絕手術(shù)的中下段食管癌2、姑息性放療適應(yīng)證：一般情況尚可，仍能進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，X光片未顯示穿孔，主要目的是為了解決梗阻或者壓迫，止痛等。3、放射治療禁忌證：一般情況很差或惡病質(zhì)者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘺管者;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

食管癌根治放療靶區(qū)定義1.大體腫瘤靶體積（GTV）：影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)鏡[食管鏡和（或）腔內(nèi)超聲]可見的腫瘤。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)域，上段包括鎖骨上、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)，中段包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)，下段包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門周圍的淋巴引流區(qū)。術(shù)后放療適應(yīng)癥

術(shù)后病理分期為PT2及以上；術(shù)后病理顯示有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），特別是淋巴轉(zhuǎn)移度高者。食管癌根治性術(shù)后局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)特點(diǎn)約30%左右局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間絕大多數(shù)在術(shù)后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)部位以胸腔和鎖骨上為多見T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和轉(zhuǎn)移度可以預(yù)測(cè)治療失敗術(shù)后放療范圍術(shù)后T照射范圍

T1-2

原發(fā)灶術(shù)后瘤床不需要進(jìn)行預(yù)防性放療

T3-4

原發(fā)灶術(shù)后瘤床需要進(jìn)行預(yù)防性放療術(shù)后N照射范圍？？？食管癌術(shù)后放療建議（M0）：靶區(qū)建議：手術(shù)完全切除者（CTV）：

Tis-1N0：（上中下胸段）均不做術(shù)后放療

T1N1,T2N0-1：（上中下胸段）

T字形靶區(qū)：兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界在隆突分叉下3-4cm）（1，2，4，5，7組淋巴結(jié)）（若為一側(cè)鎖上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可以考慮將同側(cè)鎖上向外放些）

T3N0-1：上中胸段：T字形靶區(qū)（1，2，4，5，7組淋巴結(jié)）兩側(cè)小鎖骨上，上中縱隔（下界下界原病灶瘤床下緣）（若為一側(cè)鎖上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可以考慮將同側(cè)鎖上向外放些）（若下界未達(dá)到隆突分叉下3-4cm，則放到3-4cm）下胸段：條形野上界鎖骨頭下緣，下界原病灶瘤床下緣

手術(shù)未能完全切除者（包括T4N0-1）（GTV）術(shù)前和術(shù)后所顯示可見腫瘤病灶

吻合口：原則上不接受放療。若切緣陽性者，上界為切緣上3cm或整個(gè)殘留食管，下緣為切緣下1cm（PTV概念）。劑量建議：亞臨床灶50.4Gy/28次；鏡下殘留：59Gy/28次肉眼殘留：63Gy/28次。術(shù)后放療主要設(shè)野方法1.大T:鎖骨上(+下頸)+全縱隔+胃左小T:鎖骨上+上縱隔(不管原發(fā)灶在哪)瘤床+原發(fā)灶臨近淋巴結(jié)4.瘤床雙側(cè)鎖骨上（喉結(jié)節(jié)水平至鎖骨下緣下1.0cm）全縱隔及胃左淋巴結(jié)區(qū)（約Ｔ３到Ｔ１２或Ｌ１水平）縱隔寬度？河北回顧性研究(“T”VS瘤床+臨近淋巴結(jié)

)大野(92-94,43例):

雙側(cè)鎖骨上+全縱隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):

上胸段:雙側(cè)鎖骨上+上中縱隔+瘤床中胸段:縱隔+瘤床上下5cm

下胸段:隆突以下縱隔+胃左+瘤床鎖骨上50GY,縱隔胃左DT50-60GY/5W-6W/25-30FX,1.8-2.0GY/次結(jié)果