腦出血護理查房8VIP

神經(jīng)外科2020.11

腦出血護理查房

腦出血相關(guān)知識定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率為30%-40%，是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。病因高血壓合并細(xì)小動脈硬化（最常見）；腦動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈瘤、動-靜脈畸形、腦動脈炎、梗死后出血、血液病抗凝及溶栓治療等。誘因用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素。臨床分類1、殼核出血：最常見，約占腦出血的50%-60%，系豆紋動脈破裂所致，“三偏征”病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲。2、丘腦出血：約占腦出血的20%，系丘腦傳通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致，常有“三偏”感覺障礙重于運動障礙。3、腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血（腦干出血最常見部位），系基底動脈的腦橋支破裂所致。4、小腦出血：約占腦出血的10%，多由小腦上動脈破裂所致。5、腦室出血：約占腦出血的3%-5%，脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂所致。6、腦葉出血：約占腦出血的5%-10%,多由CAA（淀粉樣腦血管?。⒛X動靜脈畸形、高血壓等所致。以頂葉最常見，其次顳、枕、額葉。額葉：對側(cè)偏癱，精神障礙，運動性失語等。臨床表現(xiàn)：

1、運動和語言障礙運動障礙以偏癱較為多見，言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。2、嘔吐約一半患者發(fā)生嘔吐，與腦出血顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜收到血液刺激有關(guān)。3、意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。

4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者，還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。

5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部，顱內(nèi)壓增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。相關(guān)檢查

1.CT檢查

確診腦出血的首選檢查方法。顱腦CT檢查掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等，病灶多成圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多成高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進展情況。2.MRI和MRA檢查對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血掃描不及CT。診斷要點

50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。治療要點

治療原則為脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進神經(jīng)功能恢復(fù)、加強護理防治并發(fā)癥。1.一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2.脫水降顱內(nèi)壓腦出血后48小時腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可持續(xù)2-3周或更長。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選用：①20%甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次/6-8小時，療程7-10天。②呋塞米20-40mg靜推，2-4次/天。③甘油果糖500ml靜滴，3-6小時滴完，1-2次/天。

3.調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，應(yīng)及時控制血壓。當(dāng)血壓≥200/110mmHg時，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg，暫不用降壓藥物。4.止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。常用氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時，可用西咪替丁、奧美拉唑等藥物。

5.外科治療殼核出血量＞30ml，小腦或丘腦出血＞10ml，后顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，可考慮行開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時內(nèi)進行。6.亞低溫治療亞低溫療法是在應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等進行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35℃。局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成，促進神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善病人預(yù)后，且無不良反應(yīng)，安全有效。初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為，腦出血發(fā)生越早應(yīng)亞低溫越好。7.康復(fù)治療早期將患肢置于功能位。病人生命體征穩(wěn)定、病情不再進展，應(yīng)盡早進行肢體、語言功能和心理的康復(fù)治療，以恢復(fù)其神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。

基本資料：

患者：XXX，女，70歲，于10月25日17時23分由急診以“腦出血”收住入科。平車入室，患者意識清楚。病史匯報：

家人代訴突然出現(xiàn)言語不清，頭痛、頭暈7小時，急診入院，頭顱CT顯示：左側(cè)額葉及右枕葉高密度影，考慮腦出血。既往史：

高血壓病史5年，平時口服硝苯地平緩釋片，纈沙坦，未定期監(jiān)測血壓。無外傷史、手術(shù)史及食物、藥物過敏史。2019.8以“腦梗死”在我院治療。

入院體檢：

測T：36.8℃、P：99次/分、R：19次/分、Bp：180/110mmHg、SPO2:92%，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，營養(yǎng)適當(dāng)，肌力四級，小便失禁。輔助檢查

1、CT檢查提示：左額葉高密度影，最大截面3.2X1.9cm,右枕葉略高密度結(jié)節(jié)1.3X1.1cm，膽囊結(jié)石，肺動脈高壓，心臟增大。2、心電圖：竇性心律，短P-R間期，可能下壁心肌梗死，心電軸左偏。3、各項生化檢查：c反應(yīng)蛋白10.3mg/L.降鈣素原0.14ng/mL,血清淀粉樣蛋白A51.3mg/L,提示患者感染，其余基本正常。入院診斷：1.腦出血2.高血壓給予治療：

1、心電監(jiān)護，持續(xù)氧氣吸入（2L/min）,密切監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識變化。2、①靜脈給藥：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑保護胃黏膜；三磷酸腺苷、胞磷膽堿、維生素C、B6營養(yǎng)神經(jīng)；乳酸左氧氟沙星0.5g抗感染；入院后烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入控制血壓。

②口服：纈沙坦12.5mg1次/日、硝苯地平緩釋片20mg2次/日降壓。

③霧化吸入：布地奈德1mg，3次/日。3、遵醫(yī)囑給予患者留置導(dǎo)尿。

評估項目生活自理能力跌倒墜床壓瘡血栓管路滑脫入院25451584目前35601884護理評估

患者入院后存在的主要護理問題：

語言溝通障礙與額葉腦出血有關(guān)

睡眠型態(tài)紊亂與頭痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)肺部感染與長期臥床有關(guān)焦慮與擔(dān)心預(yù)后，環(huán)境改變有關(guān)知識缺乏缺乏與本病相關(guān)的知識頭痛與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)自理能力缺陷與腦出血、醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)

P1：語言溝通障礙與額葉腦出血有關(guān)護理目標(biāo)：能正常應(yīng)答，與人溝通。1、利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑?、指導(dǎo)家屬與患者多溝通，鼓勵病人與他人交談；3、病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進行訓(xùn)練。護理評價：患者能進行基本的溝通。護理問題P2：睡眠型態(tài)紊亂與患者頭痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間睡眠正常護理措施盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。1、嚴(yán)格限制陪員，減少探視，保持病室安靜。2、夜間使用床頭燈，保持室內(nèi)光線較暗，為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。3、減少白天睡眠時間，夜間病人睡眠時除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4、必要時遵醫(yī)囑給予幫助睡眠的藥物。5、有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼。護理評價：患者睡眠稍有改善。

P3：頭痛與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理目標(biāo)：頭痛癥狀消失1、抬高床頭15-30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2、轉(zhuǎn)移患者注意力；護理評價：患者頭痛癥狀減輕。

P4：有受傷的危險與腦出血導(dǎo)致腦功能損害有關(guān)。護理目標(biāo)：患者住院期間無意外傷害。護理措施1、急性期絕對臥床休息2-4周，避免不必要的搬動。2、避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、安排在監(jiān)護室，保持病室安靜，減少探視，各項治療護理工作集中進行，以減少刺激。4、抬高床頭15-30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。5、密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。6、監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。7、加強看護，加床檔，防墜床。

8、給予患者高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食，保持大便通暢。護理評價：患者住院以來無跌倒墜床等意外傷害。

P5：皮膚完整性受損的危險與長期臥床，小便失禁有關(guān)

護理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損護理措施1、不定時協(xié)助患者翻身，使用翻身墊；2、保持床單位清潔干燥；3、大小便后及時清洗，保持皮膚清潔干燥；4、加強營養(yǎng)攝入，協(xié)助患者進高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食。護理評價：患者目前皮膚完整。

潛在并發(fā)癥及護理措施一、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、再次出血1、急性期絕對臥床休息；2、嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、神志變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，保持靜脈通道通暢；3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降血壓藥物，控制液體入量，不宜過快；4、協(xié)助患者進食低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保持大便通暢。護理評價：患者生命體征正常。

二、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間無墜積性肺炎1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；2、遵醫(yī)囑給予患者機械排痰4次/日、霧化吸入3次/日、協(xié)助患者每兩小時翻身拍背；3、遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.5g,每日一次。4、指導(dǎo)患者多飲水、清淡飲食。護理評價：患者雙側(cè)少量胸腔積液，慢性炎癥。三、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染的危險與患者抵抗力下降、長期留置尿管有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間無泌尿系感染1、妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；2、外出檢查時夾閉尿管，及時傾倒尿液防止逆行感染；

3、密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；

4、準(zhǔn)確記錄24小時尿量；

5、會陰擦洗2次/日，保持會陰部清潔，及時更換尿袋。6、鼓勵患者多飲水。護理評價：無泌尿道感染。四、潛在并發(fā)癥：靜脈血栓的發(fā)生與患者長期臥床有關(guān)

護理目標(biāo)：患者住院期間無靜脈血栓發(fā)生護理措施：1、指導(dǎo)患者床上活動四肢，進行肢體功能鍛煉。2、嚴(yán)格床頭交接班。3、協(xié)助患者晚上熱水泡腳，促進血液循環(huán)。4、患者病情平穩(wěn)后，早期下床活動。護理評價：無靜脈血栓的發(fā)生。

腦出血健康教育：

1、疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免使血壓升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保持充足睡眠，適當(dāng)運動，避免過度勞累和突然用力；低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2、用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測告知病人和家屬疾病的基本病因、主要危險因素和防治原則，如遵醫(yī)囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)