血?dú)夥治雠c酸堿平衡

血?dú)夥治雠c酸堿失衡概述學(xué)習(xí)目標(biāo)一、了解血?dú)夥治龆⑺釅A平衡的調(diào)節(jié)三、熟悉各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義四、掌握酸堿平衡的判斷方法五、酸堿失衡的原因及一般處理

A直接檢測項(xiàng)目PH

PCO2

PO2鈉、鉀、鈣葡萄糖、乳酸、血球壓積B計(jì)算項(xiàng)目

HCO3：實(shí)際重碳酸鹽

HCO3std：標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽

TCO2：二氧化碳總量

BEecf：細(xì)胞外液堿剩余

BE（B）：全血液堿剩余

SO2c：氧氣飽和度

Ca++（7.4）：酸堿度為7.4時的鈣離子濃度

THbc：血色素總量GEM3000血?dú)夥治鰞x一、了解動脈血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。

臨床應(yīng)用價(jià)值

動脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。動脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。臨床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治?。臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓８鞣N診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。

二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)1、血液緩沖作用2、肺的調(diào)節(jié)3、腎的調(diào)節(jié)4、組織細(xì)胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用

呼吸系統(tǒng)、緩沖系統(tǒng)、腎臟co2o2co2co2O2+HbHbO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸內(nèi)呼吸氣道肺泡血管細(xì)胞呼吸過程示意圖三、動脈血?dú)夥治龅膮?shù)及臨床意義

PH：為氫離子活性的負(fù)對數(shù)，是表明血液酸堿度的指標(biāo)。正常值：7.34～7.45，靜脈血?dú)獗葎用}血?dú)?.05。臨床意義：（1）pH＜7.35酸中毒；pH＞7.45堿中毒。（2）體溫對pH的影響：以37℃為基數(shù)，體溫每升高1℃，pH下降0.0147；體溫每下降1℃，pH升高0.0147。

血氧分壓（PO2）：血漿中物理溶解的O2產(chǎn)生的分壓。正常值：80-100mmHg。臨床意義：a.低氧血癥：PaO2＜60mmHg為缺氧；PaO2＜50mmHg為呼吸衰竭，嚴(yán)重影響生理及代謝功能；PaO2＜30mmHg將危及生命。b.術(shù)后低氧血癥的可能原因：呼吸機(jī)設(shè)置不理呼吸機(jī)或吸氧管道工作異常，致使通氣量不足或吸入氧濃度過低，鎮(zhèn)靜麻醉藥物抑制呼吸；c.肺部并發(fā)癥：氣胸、血胸、血?dú)庑亍⒎尾粡?、肺水腫、小氣道閉合及肺泡萎陷，致使肺內(nèi)分流增加；

二氧化碳分壓（PaCO2）：指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的分壓,PaCO2反映肺的通氣情況和血漿中的H2CO3濃度，是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。正常值為35-45mmHg,平均40mmHg。臨床意義：PaCO2＜35mmHg，表示通氣過度；PaCO2＜25mmHg，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒；PaCO2＞45mmHg，表示通氣不足，高碳酸血癥，呼吸性酸中毒；PaCO2＞50mmHg，為診斷Ⅱ型呼吸衰竭的重要指標(biāo)；PaCO2＞60mmHg，呼吸中樞轉(zhuǎn)為抑制。剩余堿（BE）：是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下血溫37℃，PaCO240mmHg、SpO2100%情況下，將血漿或全血用酸或堿滴定到pH為7.40時所需的酸或堿的量（分別用“＋”和“－”表示）正常值：正常值：±3mmol/L意義：反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)

HCO3-（實(shí)際碳酸氫鹽，AB）：

指血漿中實(shí)測HCO3含量，同時受呼吸和代謝雙重影響。St.HCO3(標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽,SB):指標(biāo)準(zhǔn)化所測HCO3(38oC、PaCO240mmHg、Hb完全氧化），不受呼吸因素影響，是代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)。意義：正常：AB=SB=22-27（24）mmol/L如：AB>SB呼酸AB<SB呼堿AB=SB,兩者均失代償性代堿AB=SB,兩者均失代償性代酸

TCO2：指37-38oC和大氣隔絕條件下所測CO2含量。正常：24-32（28）mmol/L

血漿乳酸（Lac）：正常值為0.4-0.8mmol/L臨床意義：循環(huán)功能（尤其是微循環(huán)）組織血流灌注，組織氧代謝

動脈血氧飽和度（SaO2）：為動脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量和最大結(jié)合能力之比，反映血紅蛋白結(jié)合氧的能力，間接反映PaO2的大小。參考值：SaO2＞95%臨床意義：SaO2＜90%表示呼吸衰竭SaO2＜80%表示嚴(yán)重缺氧四.酸堿失調(diào)判斷依據(jù)PH、PCO2、[HCO3—]、BE二大規(guī)律三個推論預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合臨床判斷二大規(guī)律HCO3-

、PaCO2

同向代償性原發(fā)失衡變化>代償變化三大推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定五、酸堿平衡的綜合判斷酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.357.4357.452245402427mmHgmmol/L酸堿平衡的綜合判斷判斷原發(fā)因素(1.PH

2.PaCO2

3.HCO3-,)A、2、3反向

2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反向者為代償改變或者混合因素(抵消)。B、2、3同向兩者同向發(fā)展時肯定為混合型酸堿失衡（疊加）酸堿失衡診斷步驟圖解 血?dú)夥治鰠?shù)

Ph<7.35 Ph>7.45

酸中毒 堿中毒PaCO2>45 HCO3-<22 PaCO2<35 HCO3->27主為呼酸 主為代酸 主為呼堿 主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿單純代酸代酸合并呼酸代酸合并呼堿單純呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純代堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿

代謝性酸堿失衡原因

酸中毒堿中毒H+排泄受損(腎損害）H+產(chǎn)生過多（DM，酮癥，缺氧感染等）HCO3-丟失（腹瀉腸瘺）嘔吐使H+丟失堿攝入過多低鉀低氯酸中毒堿中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過度機(jī)械性過度通氣顱內(nèi)壓升高呼吸性酸堿失衡原因術(shù)后低氧血癥及或高碳酸血癥的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)

血?dú)饨Y(jié)果選擇調(diào)節(jié)PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,PEEP↓,吸氣壓力↑PaCO2↓，PaO2→VT↓，f↓,吸氣壓力↓PaCO2→，PaO2↑FiO2↓，PEEP↓