胸腔鏡手術在肺部疾病中的應用

胸腔鏡手術在肺部疾病中的應用講人：張震目錄CONTENTS認識胸腔鏡肺部疾病相關知識肺部疾病與胸腔鏡胸腔鏡圍期護理Part01認識胸腔鏡胸腔鏡是電視胸腔鏡手術(VATS)的簡稱，從技術層面上看，電視胸腔鏡手術是通過二至三個“鑰匙孔”，在電視影像監(jiān)視輔助下完成過去由傳統(tǒng)開胸進行的操作手術。其本質是用“腔鏡”做手術胸腔鏡系統(tǒng)光源系統(tǒng)攝像系統(tǒng)：圖像采集（鏡頭）、圖像處理系統(tǒng)顯像系統(tǒng)：顯示器、連接線影像工作站Part01認識胸腔鏡硬直管式胸腔鏡可曲管軟式胸腔鏡分離鉗、無損傷鉗、剪刀、單極電凝鉤、穿刺殼、吸引器卵圓鉗切割閉合器超聲刀鈦夾鉗生物夾鉗Part01認識胸腔鏡胸腔鏡手術的優(yōu)勢Part01認識胸腔鏡全身麻醉，雙腔氣管插管。雙腔管的應用使術側肺萎陷,術野得到良好暴露，是胸腔鏡手術開展的基礎側臥位（雙側肺大皰切除手術，完成一側手術后，在翻身進行另一側手術）

30°仰臥位治療性手術1.粘連松解術。2.胸膜固定術。3.血胸治療。4.結扎胸導管，治療乳糜胸。5.胸交感神經切斷術。6.胸迷走神經切斷術。7.膿胸和肺切除術后空腔清創(chuàng)術。8.支氣管胸膜瘺的治療。9.肺孤立性腫塊切除術、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術。10.清除胸腔內異物。11.心包切開、心包開窗口、心包囊腫切除。12.肺囊腫切除引流術Part01認識胸腔鏡診斷性手術1.原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及、結核病等。2.胸膜腫塊。3.彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷。結節(jié)病、肺纖維化、肺肉芽腫病等。4氣胸和血胸。5.膈肌病變（炎癥、腫瘤、損傷等）。6.縱隔腫塊。7.心包疾?。ㄑ装Y、結核、腫瘤等）。8.急性胸部創(chuàng)傷。9.縱隔或胸骨旁乳內淋巴結活檢。10激素受體測定（乳癌肺內轉移）。11.胸膜形態(tài)學和支氣管胸膜瘺的檢查。Part02肺部疾病相關知識肺內氣管分支左主支氣管細而長，斜行，與中線呈45°右主支氣管短而粗，走行較直，與中線呈25°肺段支氣管及其所屬的肺組織稱為支氣管肺段肺的生理功能：通氣功能：氣體流動進出肺的過程，通過

肺泡與外界氣體間的壓力差完成換氣功能：在肺泡和毛細血管間進行氣體交換，O2由肺彌散入血，CO2由血彌散至肺Part02肺部疾病相關知識肺的位置和形態(tài)位于胸腔內，膈上方，縱隔兩側，左右各一左肺窄而長、右肺寬而短一、肺的解剖生理概要Part02肺部疾病相關知識二、肺部的相關疾病1.氣胸2.肺炎3.肺結核4.支氣管擴張5.肺大皰6.肺腫瘤010２0３0４0５0６關鍵詞定義與分類臨床表現(xiàn)病因治療方針輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（一）氣胸Part02肺部疾病相關知識（一）氣胸--定義與分類1.定義：氣胸是指泄入胸腔中的空氣積聚在壁層胸膜或臟層胸膜之間的胸膜腔內，致使肺部塌陷的癥狀。2.分類：

外傷性氣胸（醫(yī)源性和人工性）自發(fā)性氣胸（原發(fā)性和繼發(fā)性）

閉合性氣胸

臨床類型開放性氣胸

張力性氣胸病因主要位于肺尖的肺大皰和肺小皰破裂造成的，好發(fā)于身材高瘦的年輕男性原發(fā)性氣胸開放性氣胸繼發(fā)性氣胸張力性氣胸

胸部劇烈撞擊、骨折、醫(yī)療行為（一）氣胸--病因

發(fā)生于患有肺部疾病患者，如肺氣腫、肺癌、肺結核肺纖維化外傷性氣胸多發(fā)生于肋骨骨折閉合性氣胸胸膜腔通過胸壁傷口與外界大氣相通，使外界空氣自由出入胸膜腔較大的肺皰破裂或支氣管破裂Part02肺部疾病相關知識Part02肺部疾病相關知識氣胸--輔助檢查（一）胸部X線檢查診斷氣胸的重要方法CT掃描是精確估計氣胸容量最好的方法胸內壓測定有助于氣胸的分型和治療血氣分析胸腔鏡檢查可明確胸膜破裂口的部位及基礎病變同時可以進行治療Part02肺部疾病相關知識（一）氣胸--輔助檢查020103延遲符開放性氣胸閉合性氣胸

癥狀：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難

體征：氣管向健側移位，患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失

癥狀：氣促、明顯的呼吸困難，鼻翼扇動、口唇發(fā)紺重者版友休克癥狀體征：心臟向健側移位，可見患側胸壁的傷道，呼吸時可聞及吸允樣音張力性氣胸

癥狀：嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙

甚至窒息體征：氣管向健側偏移，頸靜脈怒張，患側胸部飽滿皮下氣腫明顯，呼吸音消失（一）氣胸--臨床表現(xiàn)

Part02肺部疾病相關知識若空氣持續(xù)泄入胸腔中，就需手術進行胸腔鏡手術者，因胸膜高粘度而無法就必須進行開胸手術

（一）氣胸--治療方針Part02肺部疾病相關知識以搶救生命為原則氣胸范圍屬于輕中度，采取靜養(yǎng)觀察及針刺抽吸①密切觀察患者的生命體征②開放性氣胸者立即用敷料封閉傷口，使之變?yōu)榉忾]性氣胸，阻止氣體進入胸腔；閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應立即行胸膜腔抽氣或閉式引流③吸氧④取合適體位預防肺部胸腔感染①密切觀察體溫②及時更換引流裝置③協(xié)助患者有效咳痰胸腔閉式引流管的護理

①保持管道密閉②嚴格無菌操作，防

止逆行感染③保持引流管的通暢④密切觀察引流液

Part02肺部疾病相關知識（一）氣胸--病情觀察與護理維持有效的氣體交換飲食護理多進高蛋白飲食不挑食，不偏食適當進粗纖維素食物。量、色性狀010２0３0４0５0６關鍵詞定義與分類臨床表現(xiàn)病因治療方針輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（二）肺炎Part02肺部疾病相關知識（二）肺炎--定義與分類

1.定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。以細菌性肺炎最多見（80%）2.分類020103延遲符社區(qū)肺炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌等造成院內感染加重因素患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病心衰等的患者，使用人工呼吸機，異物吸入等院內肺炎銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌等（二）肺炎--病因Part02肺部疾病相關知識延遲符（二）肺炎--輔助檢查Part02肺部疾病相關知識輔助檢查細菌性肺炎患兒白細胞總數(shù)大多增高，一般可達(15~30)*109L,偶可高達50*109L。粒性白細胞達0.60~0.90.但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細胞可不高或降低。病毒性肺炎時，白細胞多數(shù)降低。血象是反映肺部病變的細菌病原診斷的的黃金標準細菌檢查血氣分析、血乳酸鹽和負離子間隙測定延遲符（二）肺炎--輔助檢查Part02肺部疾病相關知識延遲符（二）肺炎--臨床表現(xiàn)Part02肺部疾病相關知識1、寒戰(zhàn)、高熱2、咳嗽、咳痰3、胸痛4、呼吸困難5、其他癥狀：少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。1.抗菌藥物治療根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗選擇2.對癥治療降溫祛痰或鎮(zhèn)咳吸氧監(jiān)測3.支持療法Part02肺部疾病相關知識（二）肺炎--治療方針延遲符（二）肺炎--病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識4.抗感染治療，合理使用抗生素1.一般護理5.胸痛患者，舒適體位，深呼吸或咳嗽時用手按壓疼痛部位，必要時使用止痛藥生命體征（T/P/R/Bp）尿量膚色、皮膚溫度發(fā)現(xiàn)休克征，立即通知醫(yī)生并配合搶救2.病情觀察6.心理護理高熱量、高蛋白、易消化食物3.飲食護理發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜

加強口腔護理鼓勵患者有效的咳嗽咳痰010２0３0４0５0６關鍵詞定義臨床表現(xiàn)病理改變治療方針輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（三）肺結核延遲符（三）肺結核--定義與病理改變Part02肺部疾病相關知識1.定義：肺結核是結核分枝桿菌引起的、有較強傳染性的慢性肺部疾病2.病理改變：滲出性改變、增生性病變、干酪樣壞死延遲符（三）肺結核--輔助檢查Part02肺部疾病相關知識SwOT2.結核菌素試驗確診肺結核最可靠方法1.痰結核分歧桿菌檢查4.CT檢查3.胸部X線檢查延遲符（三）肺結核--輔助檢查Part02肺部疾病相關知識延遲符（三）肺結核--臨床表現(xiàn)Part02肺部疾病相關知識癥狀體征①全身：午后或傍晚低熱、盜汗、乏力、體重下降②呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難僅在鎖骨上下、肩胛區(qū)聞及濕啰音延遲符（三）肺結核--治療方針Part02肺部疾病相關知識020103支持治療加強營養(yǎng)，改善全身情況手術治療肺葉切除術、胸廓成形術抗結核治療術前給予6～8個月的抗結核治療術后繼續(xù)抗結核治療12～18個月延遲符（三）肺結核--病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識2.術后護理維持有效的氣體交換①體位；②保持呼吸道通暢；③給氧飲食護理術后12h進流質，24h

進半流質，48h進普食預防繼發(fā)感染①無菌操作；②遵醫(yī)囑抗結核、抗感染治療改善營養(yǎng)狀況：豐富熱量、蛋白質、維生素呼吸道準備：術前2周戒煙、指導呼吸功能鍛煉，維持呼吸道通暢維持正常體溫：①降溫；②補液；③抗結核治療促進休息1.術前護理010２0３0４0５0６關鍵詞定義與病因臨床表現(xiàn)病理改變治療方針輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--定義與病因1.定義：支氣管擴張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一根或多根支氣管異常性、永久性擴張的慢性呼吸道疾病2.病因：支氣管及其遠端阻塞并發(fā)感染所致Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--病理改變

1.支氣管壁的纖毛、黏膜、彈力纖維等組織被破壞，后代之以纖維組織

2.支氣管壁失去彈性，周圍組織的炎癥、皺縮和牽拉導致支氣管擴張Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--輔助檢查1.支氣管造影2.X線拍片3.胸部薄層CT掃描4.痰細菌學培養(yǎng)5.纖支鏡檢查Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--臨床表現(xiàn)1.癥狀：咳痰、咯血，反復呼吸道和肺部感染2.體征：聞及局限的濕啰音和呼氣性啰音Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--治療方針

1.手術是治療的主要手段。目的是切除病變組織、保存正常肺組織、避免感染和其他合并癥

2.一般作肺葉或肺段切除、少數(shù)需作全肺切除Part02肺部疾病相關知識（四）支氣管擴張--病情觀察與護理病情觀察：生命體征、胸腔引流情況維持呼吸道通暢：給氧，協(xié)助翻身、鼓勵咳嗽，霧化吸入必要時行呼吸機輔助呼吸預防并發(fā)癥：協(xié)助病人保持身心安靜，鼓勵咳嗽排痰，維持呼吸道通暢防止窒息；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，防止肺部及胸腔感染2.術后護理控制感染，維持呼吸道通暢改善營養(yǎng)狀況完善術前檢查與準備1.術前護理010２0３0４0５0６關鍵詞定義臨床表現(xiàn)治療原則輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰并發(fā)癥Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--定義1.定義：

是因肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂并相互融合而形成巨大的囊泡狀改變，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--輔助檢查1.胸部X線檢查:是診斷肺大庖的最好方法2.CT檢查3.肺血管造影：可準確表現(xiàn)肺血管受損程度，及肺大庖周圍血管被擠壓情況Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--臨床表現(xiàn)1.小的肺大皰本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。2.巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的疼痛。Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--并發(fā)癥1.自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥2.張力性氣胸3.感染和自發(fā)性血氣胸Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--治療方針

胸腔鏡下肺大皰縫扎或切除是首選方法。

Part02肺部疾病相關知識（五）肺大皰--病情觀察與護理嚴密監(jiān)測生命體征胸腔引流管的護理呼吸道管理：a定時翻身拍背；b.霧化吸入；c震動排痰機的應用術后疼痛護理營養(yǎng)支持，給與高熱量、高蛋白、高維生素的攝入預防和控制感染鼓勵患者早期下床活動防止并發(fā)癥的發(fā)生2.術后護理心理護理術前囑進食高蛋白，高能量及富含維生素的食物同時禁煙、禁酒指導病人進行慢而深的呼吸訓練，使其胸廓擴張利于氣體交換和彌散指導患者有效咳嗽對于繼發(fā)性自發(fā)性氣胸病人，加強其縮唇式呼吸訓練，以利于其手術前后呼吸功能的改善。1.術前護理010２0３0４0５0６關鍵詞定義與病因臨床表現(xiàn)病理與分型治療方針輔助檢查病情觀察與護理Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--定義與病因1.定義：肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌2.病因：①吸煙；②化學物質；③空氣污染；④人體內在因素；⑤其他：如基因Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--病理與分型1.肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。2.起源于主支氣管，肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的腫瘤，位置在肺的周圍者稱周圍型肺癌。Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--輔助檢查1.胸部X線和CT檢查2.痰細胞學檢查：是痰中找到癌細胞的明確診斷3.支氣管鏡檢查Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--臨床表現(xiàn)1.早期多無癥狀，癌腫增大后，會出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點，血絲，或斷續(xù)的少量咯血。少數(shù)病人因腫瘤造成較大支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶，氣短，哮鳴，發(fā)熱和胸痛等癥狀。2.晚期①壓迫或侵犯膈神經同側膈肌麻痹②壓迫或侵犯喉返神經聲帶麻痹③壓迫上腔靜脈④侵犯胸膜胸膜腔積液Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--治療方針1.肺癌的手術治療：①肺楔形及局部切除術②肺段切除術③肺葉切除術④氣管隆突切除術⑤全肺切除術2.肺癌的化學治療3.肺癌的放射治療4.肺癌的物理治療Part02肺部疾病相關知識（六）肺癌--病情觀察與護理觀察生命體征予以合適體位即維持呼吸道通暢維持胸腔引流通暢傷口護理緩解疼痛維持液體的平衡飲食活動與休息即2.術后護理給予患者心理護理術前戒煙2周，注意口腔衛(wèi)生。教會患者練習有效咳嗽深呼吸，排痰困難者給予霧化吸入每日2次，持續(xù)3~5日。肺功能低下者給予吸氧30分鐘，每日2次，持續(xù)3~5日，指導患者做縮嘴呼吸和腹式呼吸介紹術后放置胸腔引流管的重要性及配合方法。1.術前護理Part03肺部疾病與胸腔鏡的關系Part03肺部疾病與胸腔鏡的關系一、胸腔鏡適應癥與禁忌癥過去該側曾作過中大型胸腔外科手術，胸膜腔嚴重粘連肺功能嚴重受損，無法承受單肺通氣的病人③一般情況差，心肺功能嚴重障礙。循環(huán)系統(tǒng)嚴重疾病，凝血功能障礙。2.禁忌癥胸膜疾?。耗撔?、胸膜間皮瘤、轉移瘤、良惡性胸積液等。肺部疾?。鹤园l(fā)性氣胸，肺大皰、肺癌。食管疾?。菏彻芷交×觥⑹彻茼?、賁門失馳緩癥食管癌縱膈疾?。盒∮?cm的縱隔腫瘤，巨大縱隔囊腫

1.適應癥Part03肺部疾病與胸腔鏡的關系二、胸腔鏡與自發(fā)性氣胸和肺大皰胸膜廣泛粘連密閉胸，胸腔鏡無法進入凝血障礙心肺功能不全，心肺儲備功能極差，不能耐受單側肺通氣和全麻的病人年齡<6個月，體重<8kg的嬰幼兒不宜行胸腔鏡手術。因患兒胸腔狹小，呼吸快，手術側常不能完全萎陥而使手術操作困難。2.禁忌癥患者為原發(fā)性氣胸，無慢性支氣管性肺氣腫病史術中肺大皰主要為肺尖部，其他部位肺表面僅有少量散在肺小皰術中吸痰膨脹試水確定肺創(chuàng)面無明顯漏氣1.適應癥Part03肺部疾病與胸腔鏡的關系三、胸腔鏡與肺癌腫瘤直徑>6公分②前放化療后腫瘤侵犯胸壁或縱隔組織縱隔淋巴結轉移的患者中央型肺癌需行袖式切除的患者自身一般情況不允許耐受單肺通氣、近期心肌梗死和嚴重出血傾向等嚴重的胸腔粘連不宜行VATS

2.禁忌癥需要肺葉切除的良性病變非小細胞肺癌適用于早期肺癌,一般認為臨床I期腫瘤是最合適的。大多數(shù)胸外科醫(yī)生認為腫瘤直徑要求<4cm。腫瘤過大一方面影響操作，另一方面也可能意味腫瘤相對晚期。腫瘤位置最好是外周型，中央型肺癌不適合胸腔鏡治療，縱隔淋巴結無轉移的征象

1.適應癥Part03肺部疾病與胸腔鏡的關系四、體位與切口種類1.體位健側臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉（注意不能過度牽拉，以免術后患肢疼痛）5.切口種類①單孔：操作難點大②2孔：腔鏡孔+單操作孔③3孔：腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔④4孔：腔鏡孔+1操作孔+2輔助孔Part04胸腔鏡術后病情觀察及護理術前指導術后護理重點：圍手術期的呼吸道管理不同術式體位護理胸腔閉式引流管護理術后功能鍛煉Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理一、病情觀察與護理術前護理如指導病人吹氣球，深呼吸和有效排痰法的鍛煉。3.呼吸道功能鍛煉2.給予心理護理1.完善術前準備6.加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力5.指導術側手臂及肩膀震動練習，可維持關節(jié)全范圍運動正常姿勢。4.指導病人在床上進行腿部運動避免血栓形成一、術前護理Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理二、術后護理一般護理呼吸道護理胸腔引流管維持液體平衡和補充營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察及護理早期活動與指導術后止痛Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理3.保持病房環(huán)境的整潔安靜5.給與營養(yǎng)支持，飲食上，告知患者飲食高熱量、高蛋白、高維生素的攝入4.定時翻身拍背，保持皮膚的整潔干燥1.觀察生命體征即體溫、脈搏、血壓、呼吸2.安排適合的體位，病人全身麻醉清醒4—6小時后，采用半坐臥位。床頭抬高30度至45度，可減輕局部充血和水腫，同時使膈肌下降，增加肺活量，有利于氣體交換、有效引流二、術后護理--一般護理Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理二、術后護理--呼吸道護理Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理1.協(xié)助叩背排痰2.鼓勵患者深呼吸，同時可以指導患者吹氣球、應用肺功能鍛煉儀等來鍛煉肺功能3.痰液黏稠，年老體弱無力咳出者，可使用鼻導管刺激法誘導排痰。必要時可給予氣管鏡吸痰，促進痰液排除，防止肺不張的發(fā)生。二、術后護理--引流管護理Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理①量

②性狀

③水柱波動④準確記錄二、術后護理--引流管護理Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理1.術后24h內疼痛最為劇烈。2～3日后逐漸緩解。遵醫(yī)囑給予止痛泵。必要時重復使用。2.妥善固定各引流管，防止其移動所致切口牽拉痛3.胸帶包扎固定切口，指導病人在翻身、深呼吸或咳嗽時，用手按壓切口部位。減少因切口張力增加或震動引起的疼痛。4.安排舒適的體位，半臥位時可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進舒適減輕疼痛。Part04胸腔鏡術后的病情觀察及護理二、術后護理--止疼1.嚴格掌握輸液的量和速度，防止前負荷過重而導致肺水腫輸液速度不超過40滴/分。