胸腔積液概述2

胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制傳統(tǒng)觀點(diǎn)：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收現(xiàn)代觀點(diǎn)：胸液由臟層和壁層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜濾過，由壁層淋巴管吸收，正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。

－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;2019-2019胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎、黏液性水腫等壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常損傷致胸腔內(nèi)出血：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等胸腔積液的影像學(xué)檢查X線胸片胸部CT超聲檢查磁共振成像MRI正電子發(fā)射體層攝影術(shù)PETX-線胸片游離性胸腔積液：少量、中量、大量包裹性胸腔積液：臟層和壁層胸膜粘連，使液體局限于某一部位，不隨體位改變?nèi)~間積液：位于葉間裂兩層臟層胸膜之間的積液肺底積液：立位時(shí)位于肺底和橫膈之間的游離積液，表現(xiàn)似橫膈抬高X-線胸片游離性胸腔積液：

大量胸水時(shí)，如果縱隔不向健側(cè)移位，提示惡性胸水可能性大，預(yù)后不良。X-線胸片包裹性胸腔積液X-線胸片葉間積液X-線胸片肺底積液胸部CTCT檢查能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性積液的程度和部位。超聲檢查B超可發(fā)現(xiàn)少于150ml的胸腔積液，對包裹性積液和腫塊的鑒別也很有意義。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查外觀：漏出液：透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016-1.018滲出液:多呈草黃色稍混濁,比重>1.018血性胸水:為不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣乳糜胸:呈乳樣黑色胸液:可能為曲菌感染巧克力色胸水:應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué):漏出液:細(xì)胞數(shù)常<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液：細(xì)胞數(shù)常多于500×106/L

紅細(xì)胞：>5×109/L時(shí)呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致；>100×109/L時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死

白細(xì)胞：膿胸時(shí)多達(dá)10000×106/L以上中性粒細(xì)胞增多提示急性炎癥，淋巴細(xì)胞為主時(shí)多為結(jié)核或腫瘤；嗜酸性粒細(xì)胞增多多見于寄生蟲感染或結(jié)締組織病胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)非結(jié)核性胸水中的間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸水中常低于1%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，其胸水中易找到狼瘡細(xì)胞；惡性胸液中有60%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率；應(yīng)注意胸水中的間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查PH值PH<7.0僅見于膿胸以及食管破裂結(jié)核性胸水PH常<7.30急性胰腺炎所致的胸水PH>7.30PH>7.40應(yīng)考慮惡性腫瘤胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)

漏出液:蛋白質(zhì)含量低<30g/L，以白蛋白為主，Rivalta試驗(yàn)(-)

滲出液:蛋白質(zhì)含量>30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta試驗(yàn)(+)胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查葡萄糖

漏出液的葡萄糖含量通常>3.35mmol/L胸水中葡萄糖含量<3.35mmol/L可見于結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及膿胸，其中膿胸的葡萄糖常<1.11mmol/L;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的胸水葡萄糖可<0.12mmol/L胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查甘油三酯和膽固醇

乳糜胸時(shí)胸水的中性脂肪和甘油三酯增多(＞4.52mmol/L)，但膽固醇不高。膽固醇性胸液含膽固醇>2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查酶學(xué)檢查1、乳酸脫氫酶（LDH）:反應(yīng)胸膜的炎癥程度，其值越高表明炎癥明顯；滲出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；惡性胸液LDH明顯增高，如>500IU/L，常提示惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查酶學(xué)檢查

2、腺苷脫氨酶ADA：ADA在淋巴細(xì)胞中含量較高，結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超過45U/L），故其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查酶學(xué)檢查

3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶濃度大于1.0，見于：惡性腫瘤、食管破裂、急性胰腺炎

胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸水中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物含量增高。類風(fēng)濕因子RF對類風(fēng)濕性胸水的價(jià)值有限。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物

癌胚抗原CEA：作為比較成熟的腫瘤標(biāo)記物，應(yīng)用廣泛。若胸水CEA>10-15ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。

鐵蛋白：惡性胸液中鐵蛋白可增高

其他：CA125、CA199等也有一定診斷價(jià)值。胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：

涂片鏡檢、胸水培養(yǎng)胸腔積液的其他檢查胸膜活檢支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開胸探查胸腔積液診斷的基本思路確定胸腔積液的存在：根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查確定胸腔積液的性質(zhì)：根據(jù)胸水的性質(zhì)，可分為滲出液和漏出液兩大類，此外還有血胸、乳糜胸等確定胸腔積液的病因漏出液和滲出液的鑒別目前通用的區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)為測定胸水中的蛋白質(zhì)和LDH含量，即Light標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過30年的臨床應(yīng)用，該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均大于99%。Light標(biāo)準(zhǔn)如下：1、胸水蛋白/血清蛋白>0.52、胸水LDH/血清LDH>0.63、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)的即為滲出液。Light標(biāo)準(zhǔn)存在的最主要的問題是部分心衰導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標(biāo)準(zhǔn)。因此，心衰導(dǎo)致的胸腔積液，如符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)檢測血清和胸水的白蛋白水平，如血清與胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。胸腔積液的病因漏出液滲出液充血性心力衰竭心包疾病肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征腎病綜合征腹膜透析粘液性水腫肺栓塞尿液胸感染：細(xì)菌(包括結(jié)核)、真菌、病毒、寄生蟲惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤肺栓塞膠原血管性疾?。杭t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等胃腸道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征結(jié)節(jié)病血胸其他：石棉肺、放射治療、麥格綜合征常用的胸液檢查指標(biāo)及其診斷意義

檢查指標(biāo)異常值疾病紅細(xì)胞白細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞病原體涂片或培養(yǎng)腫瘤細(xì)胞腺苷脫氨酶ADA葡萄糖PH值淀粉酶(胸水/血清)癌胚抗原CEA甘油三酯>10萬/mm3>1萬/mm3>50%>90%>10%無陽性陽性>45IU/L<3.35mmol/L<7.0>1.0>20ug/L>4.52mmol/L惡性腫瘤、創(chuàng)傷、肺栓塞細(xì)菌感染（不包括結(jié)核）急性胸膜炎結(jié)核、惡性腫瘤寄生蟲、結(jié)締組織病、真菌感染結(jié)核相應(yīng)的病原體感染惡性腫瘤結(jié)核膿胸、結(jié)核、惡性腫瘤、類風(fēng)關(guān)膿胸、食管破裂食管破裂、胰腺炎、惡性腫瘤惡性腫瘤乳糜胸結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液的鑒別要點(diǎn)內(nèi)容結(jié)核性胸水腫瘤性胸水年齡中毒癥狀胸痛血絲痰胸液量胸水外觀胸水細(xì)胞類型胸水乳酸脫氫酶胸水腺苷脫氨酶癌胚抗原染色體脫落細(xì)胞檢查胸膜活檢CTPPD年輕人多見有短暫，銳痛無（無肺實(shí)質(zhì)病變者）多為中量、少量草黃色淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%>200IU/L>45IU/L<20ug/L整倍體陰性結(jié)核性肉芽腫肺實(shí)質(zhì)無腫塊可陽性中老年無持續(xù)，隱痛可有多為大量，增長迅速多為血性大量間皮細(xì)胞>500IU/L<45IU/L>20ug/L非整倍體可找到腫瘤細(xì)胞腫瘤組織有腫瘤特征陰性病史、體征X線、B超診斷性胸腔穿刺滲出液漏出液：考慮心衰、肝硬化、腎病綜合征檢測:胸水葡萄糖、淀粉酶胸水細(xì)胞學(xué)胸水白細(xì)胞分類胸水細(xì)菌涂片、培養(yǎng)胸水TB標(biāo)記物(ADA等)抗癆治療肺栓塞癥狀改善？胸腔積液TB標(biāo)記物檢測(ADA等)肺栓塞?(螺旋CT或V/Q掃描)隨