腎病綜合征病人的護理

第四章

腎病綜合征病人的護理腎病綜合征（nephroticsyndrome），是由多種病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為其臨床特點的一組癥候群。【病因與發(fā)病機制】

病因至今不明，可能與免疫有關。腎小球濾過膜對血漿白蛋白通透性增加，引起大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥。水腫形成的機制，傳統(tǒng)觀點認為是由于大量蛋白尿，使血漿白蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，血管內水分及電解質外滲到組織間隙。繼發(fā)有效循環(huán)血量減少，反射性地引起交感神經興奮，腎素－血管緊張素－醛固酮及抗利尿激素等分泌增加，促使腎臟對水鈉重吸收增加，引起水腫。但近年來發(fā)現腎病綜合征血容量下降的占30％，大部分是正常或升高，研究表明腎病時腎臟鈉調節(jié)功能有障礙。下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理腎病綜合征存在的低蛋白血癥，主要與尿中蛋白丟失，肝臟白蛋白合成減少及體內的白蛋白分布異常，分解代謝增加有關。腎病伴低蛋白血癥時，總膽固醇、游離膽固醇、膽固醇酯均升高，甘油三酯只在病變嚴重時才升高。腎病時存在高凝狀態(tài)，其主要原因為肝臟合成凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原增加，抗凝血酶（ATⅢ）活性降低以及高脂血癥時內皮細胞損傷，糾集血小板，使血液處于高凝狀態(tài)。腎病綜合征的主要病理類型有微小病變性腎病、系膜增殖性腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【臨床表現】（一）水腫幾乎均出現程度不同的水腫，以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴重時可伴胸、腹水及心包積液，易發(fā)生心悸及呼吸困難。（二）蛋白尿大量蛋白尿是診斷本征最主要的條件。尿蛋白量＞3.5g/24h。主要為白蛋白，亦可有其他血漿蛋白成分，與尿蛋白的選擇性有關。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（三）血漿蛋白異常低白蛋白血癥是本征必備的特征，主要是尿中丟失白蛋白，其程度與蛋白尿的程度有明顯關系，一般血漿白蛋白＜30g/L。（四）高脂血癥血漿膽固醇、甘油三酯及磷脂均可明顯增高，低密度脂蛋白（LDL）及極低密度脂蛋白（VLDL）濃度增高。高脂血癥可導致動脈粥樣硬化，血栓形成或發(fā)生栓塞。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（五）其他因胃腸道水腫，常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有水、鈉潴留、血容量增多，可出現一時性高血壓。（六）分型1.原發(fā)性腎病綜合征Ⅰ型

具備腎病綜合征典型表現，占兒童的75%、成人的20%。對此型糖皮質激素治療效果好，預后亦較好；但常有復發(fā)傾向，再發(fā)、再治療亦有效。2.原發(fā)性腎病綜合征Ⅱ型

除具有腎病綜合征的臨床表現外，常伴有不同程度的血尿、高血壓、腎功能受損等。此型糖皮質激素療效差異很大，一般不如Ⅰ型好，預后亦較差。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（七）并發(fā)癥1.感染

常由肺炎球菌、溶血性鏈球菌等引起的呼吸道感染、胸膜炎、腹膜炎、皮膚感染等。起病多隱匿，臨床表現不典型。2.血栓、栓塞并發(fā)癥由于血液濃縮及高脂血癥造成血液稠度增加。3.腎功能損傷

可因有效血容量不足誘發(fā)腎前性氮質血癥，經擴容、利尿后可得到恢復。4.其他

長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；尚有維生素D缺乏、鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、貧血、鋅缺乏、傷口愈合緩慢等臨床表現。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【實驗室及其他檢查】（一）尿常規(guī)尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或顆粒管型，有時也可有脂肪管型。（二）選擇性蛋白尿及尿中C3、FDP測定Ⅰ型為選擇性蛋白尿，尿C3及FDP值正常；Ⅱ型為非選擇性蛋白尿，尿C3及FDP值往往超過正常。（三）血生化檢查除血漿總蛋白降低外，白蛋白/球蛋白比例可倒置，血膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDLⅠ型增高，Ⅱ型可不增高。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（四）腎功能檢查Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的異常。（五）纖溶系統(tǒng)纖維蛋白原常升高，纖維蛋白溶酶原和抗凝血酶Ⅲ可下降。（六）腎活檢可通過超微結構及免疫病理學觀察，以提供組織形態(tài)學依據。但腎穿刺獲得的組織很小，不一定能代表整個腎臟病變情況，必須結合臨床檢查及表現，全面判斷才能作出正確的診斷。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【治療要點】（一）一般治療凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息，適量床上活動以防血栓形成。正常量1.0g/（kg·d）的優(yōu)質蛋白飲食。熱量每公斤體重不應少于30~35kcal。水腫時應低鹽飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（二）對癥治療1.利尿消腫

可根據病情選用噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、襻利尿劑，可慎用小劑量滲透性利尿劑。2.減少尿蛋白

已證實減少尿蛋白可有效延緩腎功能的惡化。3.抗凝、抗血小板治療

可用抗血小板聚集及抗凝藥物，如潘生丁、阿司匹林治療，或靜脈應用肝素、低分子肝素、尿激酶等。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（三）抑制免疫與炎癥反應1.糖皮質激素

可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。根據病人對糖皮質激素的治療反應，可將其分為“激素敏感型”、“激素依賴型”和“激素抵抗型”，各自的進一步治療措施有所區(qū)別。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理2.細胞毒藥物

這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。常用環(huán)磷酰胺：劑量為每日每公斤體重2mg，分1~2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml內，隔日靜脈注射。累積量達6~8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。苯丁酸氮芥因副作用嚴重，目前臨床上應用較少。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理3.環(huán)孢素A能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。（四）其他及并發(fā)癥治療一旦發(fā)現感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。嚴重感染難控制時是否減少或停用激素，應視病人具體情況決定。還可采用免疫球蛋白、免疫增強劑等治療。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【常用護理診斷】1.體液過多

與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與大量蛋白質的丟失、攝入減少、吸收障礙等有關。3.有感染的危險

與皮膚水腫，大量蛋白尿致機體營養(yǎng)不良，激素、細胞毒藥物的應用致機體免疫功能低下有關。4.有皮膚完整性受損的危險

與水腫、營養(yǎng)不良有關。5.焦慮與本病的病程長，易反復發(fā)作有關。6.潛在并發(fā)癥血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【護理措施】1.休息與活動

全身嚴重水腫，合并胸水、腹水，出現呼吸困難者應絕對臥床休息，取半坐臥位，因臥床可增加腎血流量，使尿量增加。2.飲食護理

合理的飲食構成能改善病人的營養(yǎng)狀況和減輕腎臟的負擔，因此應特別注意蛋白質的合理攝入。3.預防感染

腎病綜合征病人由于蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應用激素治療等，容易發(fā)生感染。感染是導致本病復發(fā)和療效不佳的主要原因，因此應積極預防感染。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理4.用藥護理（1）激素和細胞毒藥物：應用糖皮質激素應注意按時、按量讓病人服用，告知不可擅自減量或停用，同時注意觀察激素的副反應；應用環(huán)孢素的病人，服藥期間應注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。（2）利尿藥物：觀察利尿藥的治療效果及有無出現副作用，如低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒等。使用大劑量呋塞米時，應注意觀察有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理（3）抗凝藥：如肝素、雙嘧達莫等，應注意觀察有無出血情況。若出現皮膚黏膜、口腔、胃腸道等的出血傾向時，應及時減藥并給予對癥處理，必要時停藥。5.病情監(jiān)測

觀察水腫的部位、程度、特點及消長情況；有無肉眼血尿、高血壓、尿量減少等；有無體溫升高、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有無出現腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現；定期測量體重、上臂肌圍，結合血漿清蛋白、血紅蛋白等指標判斷營養(yǎng)狀態(tài)。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護理【保健指導】1.休息與運動

應注意休息，避免受涼、感冒，避免勞累和劇烈體育運動。同時應適當運動，以免發(fā)生肢體血栓等并發(fā)癥。2.飲食指導

告訴病人飲食治療的重要意義，指導病人選擇優(yōu)質蛋白質、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食，合理安排每天的飲食。上一頁下一頁返