腎病綜合征病人的護(hù)理

第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征（nephroticsyndrome），是由多種病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為其臨床特點(diǎn)的一組癥候群?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】

病因至今不明，可能與免疫有關(guān)。腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿白蛋白通透性增加，引起大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥。水腫形成的機(jī)制，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于大量蛋白尿，使血漿白蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)水分及電解質(zhì)外滲到組織間隙。繼發(fā)有效循環(huán)血量減少，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，腎素－血管緊張素－醛固酮及抗利尿激素等分泌增加，促使腎臟對(duì)水鈉重吸收增加，引起水腫。但近年來發(fā)現(xiàn)腎病綜合征血容量下降的占30％，大部分是正?；蛏撸芯勘砻髂I病時(shí)腎臟鈉調(diào)節(jié)功能有障礙。下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征存在的低蛋白血癥，主要與尿中蛋白丟失，肝臟白蛋白合成減少及體內(nèi)的白蛋白分布異常，分解代謝增加有關(guān)。腎病伴低蛋白血癥時(shí)，總膽固醇、游離膽固醇、膽固醇酯均升高，甘油三酯只在病變嚴(yán)重時(shí)才升高。腎病時(shí)存在高凝狀態(tài)，其主要原因?yàn)楦闻K合成凝血因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原增加，抗凝血酶（ATⅢ）活性降低以及高脂血癥時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，糾集血小板，使血液處于高凝狀態(tài)。腎病綜合征的主要病理類型有微小病變性腎病、系膜增殖性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】（一）水腫幾乎均出現(xiàn)程度不同的水腫，以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴(yán)重時(shí)可伴胸、腹水及心包積液，易發(fā)生心悸及呼吸困難。（二）蛋白尿大量蛋白尿是診斷本征最主要的條件。尿蛋白量＞3.5g/24h。主要為白蛋白，亦可有其他血漿蛋白成分，與尿蛋白的選擇性有關(guān)。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（三）血漿蛋白異常低白蛋白血癥是本征必備的特征，主要是尿中丟失白蛋白，其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系，一般血漿白蛋白＜30g/L。（四）高脂血癥血漿膽固醇、甘油三酯及磷脂均可明顯增高，低密度脂蛋白（LDL）及極低密度脂蛋白（VLDL）濃度增高。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成或發(fā)生栓塞。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（五）其他因胃腸道水腫，常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有水、鈉潴留、血容量增多，可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓。（六）分型1.原發(fā)性腎病綜合征Ⅰ型

具備腎病綜合征典型表現(xiàn)，占兒童的75%、成人的20%。對(duì)此型糖皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后亦較好；但常有復(fù)發(fā)傾向，再發(fā)、再治療亦有效。2.原發(fā)性腎病綜合征Ⅱ型

除具有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)外，常伴有不同程度的血尿、高血壓、腎功能受損等。此型糖皮質(zhì)激素療效差異很大，一般不如Ⅰ型好，預(yù)后亦較差。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（七）并發(fā)癥1.感染

常由肺炎球菌、溶血性鏈球菌等引起的呼吸道感染、胸膜炎、腹膜炎、皮膚感染等。起病多隱匿，臨床表現(xiàn)不典型。2.血栓、栓塞并發(fā)癥由于血液濃縮及高脂血癥造成血液稠度增加。3.腎功能損傷

可因有效血容量不足誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。4.其他

長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；尚有維生素D缺乏、鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、鋅缺乏、傷口愈合緩慢等臨床表現(xiàn)。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）尿常規(guī)尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或顆粒管型，有時(shí)也可有脂肪管型。（二）選擇性蛋白尿及尿中C3、FDP測(cè)定Ⅰ型為選擇性蛋白尿，尿C3及FDP值正常；Ⅱ型為非選擇性蛋白尿，尿C3及FDP值往往超過正常。（三）血生化檢查除血漿總蛋白降低外，白蛋白/球蛋白比例可倒置，血膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDLⅠ型增高，Ⅱ型可不增高。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（四）腎功能檢查Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的異常。（五）纖溶系統(tǒng)纖維蛋白原常升高，纖維蛋白溶酶原和抗凝血酶Ⅲ可下降。（六）腎活檢可通過超微結(jié)構(gòu)及免疫病理學(xué)觀察，以提供組織形態(tài)學(xué)依據(jù)。但腎穿刺獲得的組織很小，不一定能代表整個(gè)腎臟病變情況，必須結(jié)合臨床檢查及表現(xiàn)，全面判斷才能作出正確的診斷。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【治療要點(diǎn)】（一）一般治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息，適量床上活動(dòng)以防血栓形成。正常量1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal。水腫時(shí)應(yīng)低鹽飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（二）對(duì)癥治療1.利尿消腫

可根據(jù)病情選用噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、襻利尿劑，可慎用小劑量滲透性利尿劑。2.減少尿蛋白

已證實(shí)減少尿蛋白可有效延緩腎功能的惡化。3.抗凝、抗血小板治療

可用抗血小板聚集及抗凝藥物，如潘生丁、阿司匹林治療，或靜脈應(yīng)用肝素、低分子肝素、尿激酶等。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)1.糖皮質(zhì)激素

可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。根據(jù)病人對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”、“激素依賴型”和“激素抵抗型”，各自的進(jìn)一步治療措施有所區(qū)別。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理2.細(xì)胞毒藥物

這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。常用環(huán)磷酰胺：劑量為每日每公斤體重2mg，分1~2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。累積量達(dá)6~8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。苯丁酸氮芥因副作用嚴(yán)重，目前臨床上應(yīng)用較少。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理3.環(huán)孢素A能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。（四）其他及并發(fā)癥治療一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時(shí)是否減少或停用激素，應(yīng)視病人具體情況決定。還可采用免疫球蛋白、免疫增強(qiáng)劑等治療。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【常用護(hù)理診斷】1.體液過多

與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與大量蛋白質(zhì)的丟失、攝入減少、吸收障礙等有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)

與皮膚水腫，大量蛋白尿致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.焦慮與本病的病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【護(hù)理措施】1.休息與活動(dòng)

全身嚴(yán)重水腫，合并胸水、腹水，出現(xiàn)呼吸困難者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半坐臥位，因臥床可增加腎血流量，使尿量增加。2.飲食護(hù)理

合理的飲食構(gòu)成能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)特別注意蛋白質(zhì)的合理攝入。3.預(yù)防感染

腎病綜合征病人由于蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用激素治療等，容易發(fā)生感染。感染是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因，因此應(yīng)積極預(yù)防感染。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理4.用藥護(hù)理（1）激素和細(xì)胞毒藥物：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意按時(shí)、按量讓病人服用，告知不可擅自減量或停用，同時(shí)注意觀察激素的副反應(yīng)；應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。（2）利尿藥物：觀察利尿藥的治療效果及有無出現(xiàn)副作用，如低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒等。使用大劑量呋塞米時(shí)，應(yīng)注意觀察有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理（3）抗凝藥：如肝素、雙嘧達(dá)莫等，應(yīng)注意觀察有無出血情況。若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等的出血傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)減藥并給予對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥。5.病情監(jiān)測(cè)

觀察水腫的部位、程度、特點(diǎn)及消長(zhǎng)情況；有無肉眼血尿、高血壓、尿量減少等；有無體溫升高、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有無出現(xiàn)腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)；定期測(cè)量體重、上臂肌圍，結(jié)合血漿清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。上一頁下一頁返回第四章

腎病綜合征病人的護(hù)理【保健指導(dǎo)】1.休息與運(yùn)動(dòng)

應(yīng)注意休息，避免受涼、感冒，避免勞累和劇烈體育運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生肢體血栓等并發(fā)癥。2.飲食指導(dǎo)

告訴病人飲食治療的重要意義，指導(dǎo)病人選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食，合理安排每天的飲食。上一頁下一頁返