2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范課件

《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》解

讀2

2型糖尿病與肥胖的相互影響1

背景和意義3

2型糖尿病合并肥胖的管理目錄糖尿病患者數(shù)持續(xù)增加，已成為全球性公共衛(wèi)生問題·

2

0

1

5

年IDF

(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，2015年全球糖尿病患者(20-79歲)數(shù)達4.15億，預計

到2040年將達到6.42億NorthAmericaand20154152040642IDF

Diabetes

Atlas,Seventh

edition,2015.IDFDIABETESATLASSeverthEdition2015SouthandCentralAmerica01529.6million206048.8millionmillionmillionAfrica14.2millior20034.2millionWorld1China109.6

million2345678910India69.2million29.3million14.3

million12.1

million11.5

million10.0

million7.8million7.2

million7.1millionUnitedBrazilRussia

MexicoIndoneEgyptJapanBanglaStates

onFederasiadeshfAmerictiona·一項多階段，隨機抽樣全國性流行病學調(diào)查研究，納入98658

·2015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，中國糖尿病患病人數(shù)例的中國成年受試者，旨在評估中國成年人群的糖尿病患病率1居全球首位2中國糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位Toptencountries/territoriesfornumberof

adultswithdiabetes

0尿0

/

L標或

b：A空?e

6

≥126mg/dL

或餐后2h血糖5血m病1.Xu

Y,etal.JAMA.2013Sep

4;310(9):948-59.2.IDF

Diabetes

Atlas,Seventh

edition,2015.0

2040

60

80

100

120糖尿病患病率：11.6%中國糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達45.4%·一項全國性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納入46024例中國成年受試者，旨在評估中國成年

人群的肥胖患病率1*超重定義為24kg/m2<BMI<28kg/m2;肥胖定義為BMI≥28kg/m2;

腹型肥胖定義為男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm1.Hou

X,et

al.PLoS

One,2013,8(3):e57319.超重和肥胖患者比例(%)糖尿病患者中對于中國T2DM患者，在降糖的同時需要更加關注以腰圍為診斷標準的腹

型肥胖，這樣才能更好地控制血糖、減少心血管風險積聚，更易形成腹型肥胖2013中國2型糖尿病防治指南指出：中國人群更易形成腹型肥胖《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.2013年版中國2型糖尿病合并肥胖患病率高，且兩者相互影響，治療難度大緊迫性《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》應運而生從基礎研究到臨床實踐，中國學者對2型糖尿病及肥胖的

認識積累了豐富的循證證據(jù)目前缺少針對中國2型糖尿病合并

肥胖患者的規(guī)范管理指導性文件必要性可行性2

2型糖尿病與肥胖的相互影響1

背景和意義3

2型糖尿病合并肥胖的管理8目錄·肥胖：體重等于或大于相應體重/身高平均值的20%1·估計肥胖程度的最實用的人體測量學指標是體質指數(shù)(BMI)

和腰圍2肥胖的分類根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將

“蘋果型”vs“

梨形”肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3·

腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，根據(jù)我國的標準，腹型肥胖的診斷標準為腰圍≥90cm

(男)或≥85cm

(女)?1.潘長玉主譯.Jos

lin糖尿病學，第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.2.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制同.中國成人超重和肥胖預防控制指南(試行).2003年4月.3.王興純，曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地：臨床，2015,9(3):135-136.4.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志，2014,6(7):483-490.肥胖的定義和分類·分類BMI(kg/m2)腰圍(cm)男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過低**18.5體重正常18.5~23.9增加高超重24

-27.9增加高極高肥胖28高極高極高中國成人超重和肥胖患者BMI

與腰圍界限值與相關疾病*危險的關系*相關疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集

**體重過低可能預示有其他健康問題中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行).2003年4月.肥胖對2型糖尿病的影響肥胖狀態(tài)下，過度的脂肪堆積通過多種途徑促使胰島素抵抗的發(fā)生1,2胰島素抵抗增加T2DM

的發(fā)生風險、血糖控制的難度3-5降低體重可減輕胰島素抵抗，在總體上改善血糖6,71.Johson

AM,etal.Cell,2013;152(4):673-684.2.KwonH,PesinJE.FrontEndocrinol(Lausanne).2013;4:71.3.TabataS,etal.BMCEndocrDisord.2009;9:1.4.TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup.Obesity(SiverSpring).2006;14(11):2107-217.5.LakeS,etalExpCinEndocrinol

Diabetes.2003;11(4):191-197.6.KahnSE,etal.Nature.2006;444:840-46.7.DeFronzoRA,etal.Diabetes.2009;58(4):773-95血糖控制對肥胖的影響·

與單純肥胖的患者相比，T2DM

合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進一步加重肥胖1,2·分解代謝降低·尿糖的減少(

熱量儲存)

·

低血糖后防御性進食·

抑制脂肪分解·促進脂肪生成·脂肪細胞分化·

水鈉潴留1.WingRR,etal.DiabetesCare.1987;10(5):563-66.2.FonsecaV.AmJMed.2003;115(Suppl8A):42S-48S.超重/肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素·一項基于人群的回顧性隊列研究，納入1194704例受試者，年齡17歲，隨訪25年，旨在評估青少年時期BMI與未來

終末期腎病風險的相關性糖尿病終末期腎臟疾病

非糖尿病終末期腎臟疾病HR(95%CI)*

HR(95%CI)*正常體重

1(參照)

正常體重

1(參照)超重

士

5.96(4.41-8.06)

超重

十

2.17(1.71-2.74)肥胖

—

19.37(14.13-26.55)肥胖

3.41(2.42-4.79)1

1020124*校正性別，地區(qū)，進入研究時間和收縮壓超重定義為，BMI:24.90-28.19(男孩)

,BMI:25.20-29.59(女孩);肥胖定義為，BMI:28.20-40.00(

男

孩

)

,BMI:29.60-40.00(女孩)VivanteA,etal.ArchInternMed.2012Nov26;172(21):1644-50.超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風險·

納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評估

體

重

對T2DM

患者的心血管疾病發(fā)生風險的影響■BMI<25kg/m2■BMI:25-29.9kg/m2■BMI≥30kg/m20.0致死性/非致死性致死性/非致死性致死性/非致死性總死亡率冠心病卒中心血管疾病·*校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病病程、吸煙和顯著相互作用Eeg-Olofsson

K,etal.Diabetologia.2009

Jan;52(1)65-73.P<0.001P=0.0028

1.491.271.0P<0.001P<0.001

1.441.241.0P<0.0011.71NSNS1.211.0與體重正常人群比較的HR"2.01.51.01.331.16P=0.0081.00.5改善尿白蛋白3

降低年均醫(yī)藥費用，減輕經(jīng)濟負擔41.Jensen

MD,et

al,Am

CollCardiol.2014;63(25

Pt

B):2985-3023.2.Williamson

DE,et

al.Diabetes

Care.2000;23(10):1499-1504.3.KramerH,etal.DiabetesCare.2009;32(5):851-853.4.DavisWA,etal.DiabetMed.2011;28(9):1131-1135.T2DM

合并肥胖患者減重的獲益03

04

05降低全因死亡率和

心血管死亡率2降低血糖，改善血糖控制1降低血壓、甘油三酯102011目

錄

61

背景和意義2

2型糖尿病與肥胖的相互影響3

2型糖尿病合并肥胖的管理血糖檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(過去2~3個月未檢查)體格檢查測量身高、體重，計算BMI,測量腰圍等病史詢問包括患者的家族史、并發(fā)癥和

伴隨疾病、體力活動強度等其他檢查血脂、肝腎功能、血常規(guī)及尿常

規(guī)(過去一年未檢查)等并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相

關檢查篩查心腦血管疾病、視網(wǎng)

膜病變、腎臟疾病等2型糖尿病合并肥胖的診斷流程(1)典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖檢測或加上(2)空腹血糖檢測或加上(3)葡萄糖負荷后2小時血糖檢測無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查T2DM的診斷標準與分型參考WHO

1999年的標準BMI:

體質指數(shù)≥11.1≥7.0≥11.1BMI(kg/m2)

超重肥胖或腰圍(cm)腹型肥胖男性女性1.Alberti

KG,et

al.Diabet

Med.1998;15(7):539-553.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會肥胖學組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(9):711-717.糖尿病的診斷標準1,2診斷標準肥胖的診斷標準2,3診斷標準

目標值糖尿病和肥胖的診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)≥24≥28≥90

≥85評估HbA?c,BMI,

腰圍HbA?c<7%

HbA?c≥7%24≤BMI<28BMI≥2824≤BMI<28BMI≥28腰圍達標

腰圍超標

腰圍達標

腰圍超標注：超重：24≤BMI<28kg/m2,

肥胖：BMI≥28kg/m2;腰圍超標：男性≥85cm,

女性≥80cm中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016)2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段推薦BMI

降至24以內(nèi)，如不能達標，至少維持體重不增加，維持目前降糖方案生活方式王預控制心血管危險因素推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達標，至少維持體重不增加，調(diào)整降糖方案至少減重3%-5%;維持目前降糖方案至少減重3%-5%調(diào)整降糖方案2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預

藥物治療

減重手術

隨診生活方式干預是T2DM

合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干預包括：勞動強度舉例千卡/千克標準體

重/日/名稱提供熱量/每日

總熱量(%)千

卡

/

克來源臥床休息輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員、簡單家務，或與其相當?shù)幕顒恿?520～25碳水化合物45~604谷類、薯類、豆類等動物性蛋白(各種瘦肉、中等體力勞動學生、司機、外科醫(yī)生、體育教師、一般農(nóng)活，或與其相當?shù)幕顒恿?0蛋白質15~204魚、蝦等)植物性蛋白(黃豆及其重體力勞動建筑工、搬運工、冶煉工、重的農(nóng)活、運動員、舞蹈者，或與其相當?shù)幕顒恿?5脂肪≤309制品、谷類)飽和/多不飽和/單不飽和脂肪酸醫(yī)學營養(yǎng)治療方案·

控制總能量：

·

三大營養(yǎng)素的分配：·每日所需要的總熱量=標準體重×每公斤體重需要的熱量·標準體重(kg)=

身

高(cm)-1051.中華醫(yī)學會鍵尿房學分會，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華鍵尿底雜志.2015;Z(2):73-88.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.肥胖患者每公斤標準體重所需熱量三大營養(yǎng)素的分配比例03

血糖控制滿意時可在兩餐間食用適量水

果合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白質等均勻分配，并定時定量腎功能損害者，以優(yōu)質動物蛋白為主，限制植物蛋白01限制飲酒醫(yī)學營養(yǎng)治療的注意事項1.中華醫(yī)學會鍵尿病學分會，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華糖尿病雜志，2015;Z(2):73-88.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.飲食新鮮、清淡、全面0402051.

運

動

遵

循

的

原

則·循序漸進：從輕微、短時間開始，逐漸增加運動

量，延長運動時間·

合適的心率：不超過(170-年齡)次/分鐘

·

達到微微出汗的程度·

第二天起床后不感覺疲勞·運動時能說話，但不能唱歌2

.

運

動

時

間3

.

運

動

方

式

及

強

度運動強度

運動方式低強度運動

購物、散步、做操、太極拳、氣功等中強度運動快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等高強度運動---

跳繩、7爬吐、-游泳、球類、跳舞等4.

注

意

事

項1.中國醫(yī)學會糖尿病學分會，中

國尿病運動治療指南，北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2012.2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華鍵尿病雜志.2014;6(7):483-490.·運動前、后監(jiān)測血糖預防低血糖，關鍵是自我監(jiān)測與

醫(yī)師指導·最好選擇在餐后1小時開始運動，從第一口飯開始

算起；達到有效心率后，保持30分鐘運動治療運動治療

2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預

藥物治療

減重手術

隨診·

需要胰島素治療的T2DM

合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等

2·

體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代3

謝有改善作用的安全性良好的減肥藥2015《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》修改意見版·在選擇降糖藥物時，無論單藥還是聯(lián)合治療，應根據(jù)

不同降糖藥物的作用機制進行選擇，應優(yōu)先考慮有利

于減輕體重或對體重影響中性的藥物藥物治療的總體原則1單藥治療√

二甲雙胍√

GLP-1

受體激動劑

√

a-

糖苷酶抑制劑√

DPP=4

抑制劑√

胰島素促泌劑√

TZDs如治療3個月后HbA?

不

達

標

，改為兩藥聯(lián)合；關注體重，腰圍

變

化說

明

：√優(yōu)先選擇-減輕體置的降糖藥可選擇-對體重影響中性的降糖藥√

謚鎮(zhèn)選擇-增加體重的降結藥兩藥聯(lián)合√

GLP-1

受體激動劑

√a-

糖苷酶抑制劑

DPP-4

抑制劑√

胰島素促泌劑√

TZDs胰島素如兩藥聯(lián)合治療3個月后HbA?不達標，改為三藥聯(lián)合；關注

體重，腰圍變化三藥聯(lián)合√

GLP-1

受體激動劑√

a-

糖苷酶抑制劑DPP=4

抑制劑

√

胰島素促泌劑

√

TZDs√

胰島素2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl1):S1-S108.2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.

中華醫(yī)學會糖尿病學分會.

中華塘尿病雜志.2014;6(7):483-490.降糖藥對體重的影響(降低

到

增

加

)如三藥聯(lián)合治療3個月后HbA,不達標，(1)單純口服三藥聯(lián)合，則開始胰島素治療；(2)包括GLP

-1受體激動劑的三藥聯(lián)合治療，則增加胰素治療；(3)包括基礎胰品素的三藥聯(lián)合治療，則增加GLP-1受體激動劑或餐時陜鳥素；關注體重，凄困變化2型糖尿病患者血糖達標情況二甲

雙胍

或其

他一

線降

糖藥

+

二

線降

糖藥二甲

雙胍

或其

他一

線降

糖藥加藥或聯(lián)合注射治療HbA?c≥7%HbAie<7%伴有臨床癥狀的患者，直接起始胰島素治療，酌情加用口服降糖藥物，HbA?

c不達標則增加胰島素或給予胰島素強化治療1

2

3

4若治療3個月后HbA?

c不達標，可考慮起始胰島素強化治

療HbA?c>9%的患者如何調(diào)整治療方案·

對于沒有癥狀的患者，給予二聯(lián)或三藥聯(lián)合降糖治療雙藥聯(lián)合治療方案以二甲雙胍或其他一線用藥為基礎用藥GarberAJ,et

al.EndocrPract,2015,21(4):438-447.藥物類別

作用機制降低HbA?

c體重低血糖(單藥治療)注意事項二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出1.0～1.5%減輕無胃腸道不良反應#(腹瀉、腹部痙攣)乳酸酸中毒風險(罕見)維生素B?2缺乏癥多個禁忌癥：慢性腎臟病、酸中毒、缺氧、脫水等胰島素促泌刺激胰島β細胞1.0～1.5%0.5%增加減輕無無使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者HbA?c療效胃腸道不良反應#(腸胃脹氣、腹瀉)劑量變換頻繁水腫/心力衰竭劑a-糖苷酶抑

制劑分泌胰島素延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收TZDs

改善胰島素抵抗1.0～1.5%增加無骨折TLDL(羅格列酮)?個心肌梗死(Meta-分析，羅格列酮)?個膀胱癌(吡格列酮)1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl1):S1-S108.2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.4.InzucchisE,et

al.Diabetes

Care.2015;38(1):140-149.常用降糖藥物的特性-I藥物類別

作用機制降低HbA1c體重低血糖(單藥治療)

注意事項GLP-1受體激動劑DPP-4抑制劑胰島素SGLT-2抑制劑**中國尚未上市以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰鳥素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空通過減少體內(nèi)GLP-1的

分解而增加GLP-1濃度并進而促進胰島β細胞分泌胰島素曾加葡萄糖利用和存儲；降低肝葡萄糖的產(chǎn)生防止葡萄糖在腎臟內(nèi)重吸收，增加尿糖1.1%～1.6%0.4%～1.0%與劑量相關0.5%~1.0%減輕中性增加減輕無無常見無一過性胃腸道不良反應“(惡心/嘔吐)?急性胰腺炎動物出現(xiàn)甲狀腺C-細胞增生/髓質甲狀腺髓樣癌細胞；注射用藥培訓需求蕁麻疹/血管性水腫及其他免疫介導性皮膚病?急性胰腺炎↑?心力衰竭住院率?有絲分裂作用注射用藥培訓需求使用有顧慮(患者)泌尿生殖系統(tǒng)感染多尿癥體液不足、低血壓、頭暈TLDL個肌酐(一過性)1.Standards

of

Medical

Care

in

Diabetesd

2016.Diabetes

Care,2016,39(Suppl

1):S1-S108.2.中國2型糖尿病合井肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.4.InzucchiSE,et

al.Diabetes

Care.2015;38(1):140-149.常用降糖藥物的特性-

Ⅱ對體重的影響

評價胰島素NPH甘精胰島素個個個個個個6個月-3年后體重增加4.8-7.8

kg;胰島素強化治療體重增加會更多；50%的體重增加會出現(xiàn)在應用的最初3個月若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會少一些3.3kg/年，短期使用時比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似地特胰島素

±個短期應用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢隨著BMI的增加而增加*截止目前可收集到的上市產(chǎn)品相關臨床數(shù)據(jù)

Joanna

Mitri,et

al.Expert

Opin.Drug

Saf.2009,8(5):573-584.地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢的基礎胰島素*地特胰島素減少體重增加的特性可能直接或間接的通過中樞神經(jīng)

系統(tǒng)介導的減少能量攝入，并部

分恢復了生理狀態(tài)下的肝臟/外

周組織胰島素濃度梯度相關。攝食假說地特胰島素減

少體重增加肝臟假說地特胰島素體重優(yōu)勢的可能機制Russell-Jonesetal.DiabetesObesMetab2015;doi:10.1111/dom.12493中樞假說應盡可能減少或替代其他會引起體重增加的合并用藥口服避孕藥糖皮質激素

抗痙攣藥抗抑郁藥抗組胺藥及抗膽堿能藥等抗精神病藥物其他引起體重增加藥物必要時處方減肥藥·

BMI>27kg/m2

且至少合并一項肥胖相關并發(fā)癥，或BMI>30kg/m2且減重意愿強烈的患者可考慮處方減肥藥·

目前在中國獲批的減肥藥為脂酶抑制劑——奧利司他·

使用減肥藥后，應對其有效性及安全性進行評估，最初3個月內(nèi)

需至少每月評估一次12型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預

藥物治療

減重手術

隨診2型糖尿病合并肥胖的手術治療適應癥根據(jù)患者一般情況，同時結合BMI

和臨床情況來判斷是否行手術治療BMI≥32kg/m2,

無論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)BMI

28～32kg/m2,至少符合額外的2個代謝綜合征組分，或存在合并癥BMI

25～28kg/m2,如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個代謝綜合征組分，可酌情提高手術推薦等級·

年齡18～60歲·

一般狀況較好，手術風險

較低·

經(jīng)生活方式干預和各種藥

物治療難以控制的T2DM

患者(HbA?c>7.0%)手術推薦等級

BMI

及臨床情況1.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國實用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.患者一般情況積極手術慎重手術暫不推薦明確診斷為1型糖尿病的患者外科手術禁忌者妊娠糖尿病及其他特殊類型

的糖尿病濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的

精神疾病患者，以及對減重手術的風險、

益處、預期后果缺乏理解能力的患者胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型

糖尿病患