透析病人心衰護(hù)理查房

透析病人心衰護(hù)理查房患者得基本情況姓名:李某,女,77歲,高血壓、2型糖尿病、慢性腎功能衰竭。于2008年起在我科室行規(guī)律門診透析治療,2次/周,4h/次,通路為左手內(nèi)瘺,肝素抗凝,EPO3000/周1次,左卡2g/次,目前干體重44、2Kg。2024/9/6血液凈化中心2123111患者得基本情況2013年八月初患者受涼后感冒引起肺部感染,誘發(fā)肺水腫出現(xiàn)心力衰竭。血透對肺功能得影響與體液容量得改變有關(guān),同時肺部感染后,病人得尿毒癥毒素水平上升,由于淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞得功能下降且存在尿毒癥毒素,維生素D缺乏等,免疫功能異常抵抗能力差,易患呼吸道感染,誘發(fā)肺水腫,出現(xiàn)心力衰竭。2024/9/6血液凈化中心312311護(hù)理問題2024/9/6血液凈化中心412322心力衰竭3心律失常4感染5高血鉀1透析中低血壓透析中低血壓2024/9/6血液凈化中心51232

原因及癥狀緊急處理原因及癥狀原因1、容量性相關(guān)性因素:超濾速度過快、設(shè)定得干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低得。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其她原因:出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。2024/9/6血液凈化中心6123原因及癥狀癥狀先兆癥狀

打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀

惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其她癥狀

胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠,嚴(yán)重時面色蒼白、呼吸困難等2024/9/6血液凈化中心7123緊急處理1、停止超濾,減慢血流量2、采取頭低位3、遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、50%得葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4、上述處理后,若血壓好轉(zhuǎn),癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾,仍密切監(jiān)測血壓,若無好轉(zhuǎn),應(yīng)立即尋找原因,對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。必要時可轉(zhuǎn)換治療模式,如序貫超濾透析:先單純超濾后透析。2024/9/6血液凈化中心8123心力衰竭2024/9/6血液凈化中心9123123123概念及分類1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的臨床表現(xiàn)3心衰的治療4防治及護(hù)理對策5概念及分類概念:心力衰竭就是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起得一組臨床綜合癥。分類:

分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭,以慢性心力衰竭最常見。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最為常見。2024/9/6血液凈化中心10123透析病人心衰得原因2024/9/6血液凈化中心11123心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負(fù)荷過重慢性容量負(fù)荷過重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。慢性容量負(fù)荷

----干體重掌握不準(zhǔn)確

2024/9/6血液凈化中心121231患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長期累積，導(dǎo)致體重增加2患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準(zhǔn)確性；3其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜急性容量負(fù)荷過重

---攝入過多

尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高,易口渴,加之自制力差,透析間期攝入過多,而本身又多為無尿或少尿,體重突然增加,導(dǎo)致容量負(fù)荷加重,誘發(fā)急性左心衰竭。2024/9/6血液凈化中心14123持續(xù)得高血壓

高血壓就是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高得最主要得危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳,沒有及時調(diào)整;另一方面患者透析不充分,而水鈉潴留,引起高血壓;再者患者不配合治療,不按時、按量服用降壓藥、情緒波動,睡眠不佳等使血壓波動太大或突然升高,心臟后負(fù)荷增加,心肌受損,誘發(fā)急性左心衰。

2024/9/6血液凈化中心15123左心衰竭得臨床表現(xiàn)1、早期心衰

心衰早期癥狀不明顯,如病人有水腫逐漸加重及體重增加,心率加快、血壓升高、脈壓差大,咳嗽尤以夜間明顯,夜間睡眠不好或憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀發(fā)生時,應(yīng)考慮為早期心衰。2、左心衰得典型癥狀:主要表現(xiàn)為血透患者突然感到胸悶、氣促、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰,兩肺可聞及大量濕羅音,心臟聽診可聞及舒張期奔馬律。

2024/9/6血液凈化中心16123心力衰竭得治療處理1、吸氧,給予高流量氧氣吸入2、采取頭高體位協(xié)助患者取端坐位或半坐臥位,3、根據(jù)病情。必要時,遵醫(yī)囑予心電血壓持續(xù)監(jiān)測4、快速準(zhǔn)備通路、嚴(yán)格無菌操作。若患者躁動厲害,遵醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)靜,并給予西地蘭靜脈注射強(qiáng)心5、遵醫(yī)囑選擇合適得治療方式。如序貫透析治療法:先單超后超濾優(yōu)選。6、在透析得同時,應(yīng)積極去除誘因,對癥治療,

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患者對快速單純超濾脫水比對常規(guī)血透得超濾脫水具有更好得耐受性。因血透超濾脫水增多會對心肌產(chǎn)生不良影響,易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀,而單純超濾脫水盡管清除了大量水分,血容量減少,但屬于等脫水,外周血管阻力升高,因此保持了血壓穩(wěn)定,不引起低血壓等不良反應(yīng),并進(jìn)一步闡明把透析過程中得超濾與透析分開,先后地進(jìn)行,可防止由于快速脫水而引起得不耐受。所以,序貫透析則就是急性左心衰得最佳選擇。123防治及護(hù)理對策1、防止液體過量嚴(yán)格限制水鈉攝入,每日飲水量等于前1日得尿量+500ml,保持干體重,對患者說明控制體重得重要性,使患者自覺得監(jiān)測自己得體重,讓患者充分認(rèn)識限制水鈉得重要性,使其自覺控制體重,透析間期體重增加以不超過干體重得5%為宜。2024/9/6血液凈化中心191232024/9/6血液凈化中心202、重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者得體重變化受多種、因素得影響,因此每次透析時,不要只看體重數(shù)字得增減,應(yīng)4認(rèn)真觀察患者得容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)得變化及衣著增減情況,詳細(xì)掌握水分出入,尿量多少,食欲,運動量及有無發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況,結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重,以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過多而心衰。3、積極控制高血壓高血壓也就是維持性血液透患者得常見并發(fā)癥之一,其主要原因就是水鈉潴留,透析不充分,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對不足等?；颊哐獕洪L期處于較高水平,心臟負(fù)荷增加,易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓就是降低慢性腎病患者心血管危險得最重要得措施。。2024/9/6血液凈化中心211232024/9/6血液凈化中心224、及時糾正腎性貧血腎性貧血主要就是促紅細(xì)胞生成素生成減少,缺乏鐵及血液丟失所致,她可增加心臟負(fù)擔(dān),如果長期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰得發(fā)生。在透析護(hù)理中,要盡量避免溶血,血液透析溫度小于38°C,透析結(jié)束時使用鹽水回血要干凈,盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素就是目前治療腎性貧血得最有效得方法之一,可減少因反復(fù)輸血對患者造成得血液性傳播疾病。5、飲食得護(hù)理指導(dǎo)患者正確飲食,對無尿并水腫高血壓患者,鈉小于3g/d,鉀小于2、5g/d,避免進(jìn)食蛋黃、動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物,含鉀高得食物避免進(jìn)食或切片煮過后,棄水再食,食用優(yōu)質(zhì)蛋白,同時養(yǎng)成良好得排便習(xí)慣,對于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要,積極做好透析患者得飲食指導(dǎo),保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對降低透析患者心血管風(fēng)險十分重要。6、加強(qiáng)透析得充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大得透析器,增加透析次數(shù)2024/9/6血液凈化中心23123心律失常1、癥狀癥狀與心律失常產(chǎn)生得部位、速度、頻率等有關(guān),表現(xiàn)多種多樣,輕者表現(xiàn)為心悸、胸悶,重者可引起心臟泵功能障礙而發(fā)生頭暈,黑蒙,乏力,心絞痛癥狀,甚至猝死。2、體征與心律失常得類型有關(guān),比如出現(xiàn)心動過速或過緩,心律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等

心律失常得發(fā)生主要與心臟得基礎(chǔ)病變有關(guān)系,因此主要得就是治療心臟得病變。2024/9/6血液凈化中心24123感染由于透析患者得免疫功能差,機(jī)體得抵抗力低下,易并發(fā)個系統(tǒng)得感染,特別就是皮膚感染。因此應(yīng)告知患者注意保持皮膚得清潔,若皮膚有癢得癥狀時,可用溫濕毛巾清潔皮膚,可以緩解皮膚瘙癢得癥狀,對于護(hù)理人員而言,要嚴(yán)格無菌操作,規(guī)范操作流程,做好對病人得宣教。2024/9/6血液凈化中心25123高鉀人體血鉀得正常濃度為3、5~5、5mmol/L原因(1)鉀攝入過多(2)透析不充分(3)機(jī)體分解亢進(jìn)感染等因素(4)輸入庫存血(5)藥物影響中藥(6)出血2024/9/6血液凈化中心26123處理(1)加強(qiáng)患者飲食方面得知道,降低鉀得攝入量。(2)使用特殊透析液透析治療無鉀透析液2024/9/6血液凈化中心27123健康教育2024/9/6血液凈化中心281231心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存,需要親人及醫(yī)護(hù)人員得關(guān)心和支持,使患者在心理上受到積極得鼓勵,加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健,提高生活質(zhì)量,增強(qiáng)信心和勇氣,實現(xiàn)自我價值。

2、幫助患者了解疾病得含義及充分透析得長期性和必要性,按時規(guī)律透析,可以適當(dāng)?shù)蒙眢w鍛煉,按時服藥,定期復(fù)查相關(guān)化驗,了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天2~3次,檢查下肢及足踝部就是否有水腫,稱量體重并做好記錄,及時和主管醫(yī)生溝通健康教育飲食指導(dǎo):1、蛋白質(zhì):選用優(yōu)質(zhì)蛋白(動物蛋白),每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1、0～1、2克計算,每周3次透析患者按每天每公斤體重1、2～1、5克計算。限制蛋黃(含磷較高)攝入,少吃海鮮、動物內(nèi)臟。2、限鈉鹽:鈉鹽每天攝入1～2克,可以減少口渴得發(fā)生,低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽:每天攝入1～2克,忌食:香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。2024/9/6血液凈化中心29123健康教育4、限磷補(bǔ)鈣:限制磷得攝入,但不宜盲目補(bǔ)鈣,防止血鈣過高。5、控制液體入量:每天總進(jìn)液體量(包括:水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中得水分)限制在1000毫升,每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi),且兩次透析之間體重得增加應(yīng)控制在2～2、5公斤為宜,即最多不超過干體重得4%。體重增加過多會增加心、腦血管發(fā)生意外得概率。2024/9/6血液凈化中心30123健康教育血管通路得保護(hù)內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理(1)手臂應(yīng)抬高,躺下時應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角,若站立或坐姿,手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前,并避免該肢體受壓,包扎不要過緊,保持血流通暢,減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次,就是否有震顫,如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音,應(yīng)盡早就醫(yī)。(2)觀察手術(shù)切口就是否有出血、滲液、水腫,防止感染。2024/9