急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理查房

急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理查房學(xué)習(xí)內(nèi)容熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥駕馭溶栓流程查新駕馭溶栓后的視察及護(hù)理駕馭腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容腦卒中是嚴(yán)峻危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害特別敏感!30秒:腦代謝發(fā)生變更1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間消逝起病后3h核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間消逝起病后3h

核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間消逝起病后6h

Timeisthebrain!＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒左枕葉大腦后動(dòng)脈梗死腦堵塞：顧名思義腦血管堵塞堵塞急性事務(wù)栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:復(fù)原梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)駕馭適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧m應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，局部病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步解除TIACT已解除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者確定禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異樣相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)峻頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)峻外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)峻心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增加t-PA的作用尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的視察及護(hù)理（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度推斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）再次通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:粗大,直或深靜脈，避開下肢深靜脈栓塞留置針2個(gè)GCS評(píng)分留意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA(阿替普酶)（3小時(shí)內(nèi)）劑量：次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中10％劑量在1－2分鐘內(nèi)馬上iv.其余90％在60分鐘完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次途徑：加入時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完用藥留意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡察用調(diào)速器計(jì)算滴速溶栓的局限和腦愛護(hù)的困局

腦保護(hù)劑？溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)峻影響了它的療效和平安性，限制了其臨床應(yīng)用歐美治療指南中仍無(wú)特定可靠的藥物推薦

解決之道？(1)去除自由基：自由基去除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。(2)抗炎治療：具體機(jī)理尚無(wú)定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反響，可對(duì)癥賜予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）對(duì)再灌注損傷可能有確定的愛護(hù)作用。腦愛護(hù)治療依達(dá)拉奉有很好的去除自由基及神經(jīng)愛護(hù)作用，會(huì)延遲缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞不行逆變更，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗由于治療時(shí)間窗的擴(kuò)大，為溶栓爭(zhēng)取到更多特別珍貴的時(shí)間26依達(dá)拉奉是一種新型自由基去除劑有效抑制脂質(zhì)自由基的生成抑制腦缺血后堵塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化連鎖反響有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸

不行逆的破壞作用依達(dá)拉奉新型自由基去除劑:干脆去除羥自由基有效抑制脂質(zhì)自由基的形成抑制自由基所致的腦血管痙攣血管再通評(píng)估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)溶栓前溶栓后28（三）溶栓時(shí)及溶栓后的視察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，親密監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測(cè)血壓測(cè)脈搏和呼吸：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×24h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。(2)NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；(3)Bathel(MBI)指數(shù)、改進(jìn)Rankin量表：治療后14、30、90天。病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)（一）對(duì)病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估31

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h3、下床活動(dòng)問題：用藥后嚴(yán)格臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。4、復(fù)查CT時(shí)機(jī)：假如病情出現(xiàn)惡化應(yīng)剛好復(fù)查CT，假如溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)峻頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止運(yùn)用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。5、過敏反響視察：用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，假如覺察血管源性水腫馬上停藥，并賜予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)336、rt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列狀況時(shí)應(yīng)予以停止輸注：過敏反響,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS評(píng)分增加≥4分）血壓上升≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴(yán)峻的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)347、神經(jīng)功能惡化的處理：評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損支配急診CT急查凝血系列，必要時(shí)可由血液試驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)351、合并用藥：治療后24小時(shí)內(nèi)不得運(yùn)用抗凝藥或阿司匹林。24小時(shí)后復(fù)查CT顯示無(wú)出血，可以起先運(yùn)用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后接著賜予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)（二）用藥留意事項(xiàng)：362、不行合并運(yùn)用的藥物：一般肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情的視察、評(píng)估及用藥留意事項(xiàng)（二）用藥留意事項(xiàng)：373、出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克溶栓治療后的護(hù)理（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理411、溶栓前準(zhǔn)備：患者入院后應(yīng)馬上安置床位，賜予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。細(xì)致視察綜合分析有無(wú)出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測(cè)量及具體記錄。溶栓治療后的護(hù)理2、溶栓治療過程中護(hù)理：剛好精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時(shí)按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進(jìn)行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要精確，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。（一）溶栓相關(guān)護(hù)理423、溶栓后嚴(yán)密視察預(yù)防溶栓并發(fā)癥：①嚴(yán)密視察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動(dòng)的變更狀況及留意有無(wú)出血傾向。最初24h內(nèi)30min～1h視察并記錄以上各項(xiàng)指標(biāo)1次。②嚴(yán)密視察并記錄患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點(diǎn)、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。③如溶栓后24h內(nèi)出現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、血壓突然上升或意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等圓不等大，對(duì)光反射遲鈍或消逝，原有病癥加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)作搶救，剛好實(shí)行有效的應(yīng)對(duì)措施。溶栓治療后的護(hù)理43（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、輸液過程中確定臥床，溶栓后應(yīng)臥床休息，保持安靜狀態(tài)；2、預(yù)防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進(jìn)血液循環(huán)及痰液排出。3、癱瘓肢體保持功能位，幫助患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩肌肉。4、指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化食物，多食簇新蔬菜水果，補(bǔ)足夠夠維生素，保持大便通暢，不能進(jìn)食者賜予鼻飼。溶栓治療后的護(hù)理44溶栓后護(hù)理的留意事項(xiàng)防止損傷與出血：避開不必要的觸及病人，盡量削減肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，留意注射部位有無(wú)發(fā)紅、難過，如有應(yīng)剛好處理溶栓后護(hù)理的留意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)確定臥床、避開插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避開插尿管細(xì)致傾聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部難過、腫脹（四周靜脈堵塞）做好健康宣教1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行腦梗死患者只要神智清晰，生命體征平穩(wěn)，病情不再開展，48小時(shí)后即可進(jìn)行。2、調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、熬煉、再熬煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并主動(dòng)投入。3、科學(xué)合理、按部就班、持之以恒。4、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。5、留意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！早期康復(fù)治療47健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后馬上就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低健康宣教腦卒中的病癥發(fā)病剛好就診預(yù)防腦血管病及早確定治療措施卒中的早期識(shí)別卒中常見病癥：