急性腦梗死靜脈溶栓的護理查房

急性腦梗死靜脈溶栓的護理查房學習內(nèi)容熟悉適應癥、禁忌癥駕馭溶栓流程查新駕馭溶栓后的視察及護理駕馭腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容腦卒中是嚴峻危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害特別敏感!30秒:腦代謝發(fā)生變更1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間消逝起病后3h核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間消逝起病后3h

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間消逝起病后6h

Timeisthebrain!＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒左枕葉大腦后動脈梗死腦堵塞：顧名思義腦血管堵塞堵塞急性事務(wù)栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:復原梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機駕馭適應癥選擇適當?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧m應癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，局部病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步解除TIACT已解除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者確定禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異樣相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴峻頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴峻外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴峻心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA阿替普酶)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增加t-PA的作用尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的視察及護理（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度推斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）（一）溶栓前準備—醫(yī)生通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:粗大,直或深靜脈，避開下肢深靜脈栓塞留置針2個GCS評分留意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA(阿替普酶)（3小時內(nèi)）劑量：次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中10％劑量在1－2分鐘內(nèi)馬上iv.其余90％在60分鐘完畢輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入時間：30分鐘內(nèi)滴完用藥留意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡察用調(diào)速器計算滴速溶栓的局限和腦愛護的困局

腦保護劑？溶栓有嚴格的時間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴峻影響了它的療效和平安性，限制了其臨床應用歐美治療指南中仍無特定可靠的藥物推薦

解決之道？(1)去除自由基：自由基去除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達拉奉。(2)抗炎治療：具體機理尚無定論，但有相當多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反響，可對癥賜予抗炎治療。(3)亞低溫：亞低溫（32℃-35℃）對再灌注損傷可能有確定的愛護作用。腦愛護治療依達拉奉有很好的去除自由基及神經(jīng)愛護作用，會延遲缺血半暗帶的神經(jīng)細胞不行逆變更，延長治療時間窗由于治療時間窗的擴大，為溶栓爭取到更多特別珍貴的時間26依達拉奉是一種新型自由基去除劑有效抑制脂質(zhì)自由基的生成抑制腦缺血后堵塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡抑制細胞脂質(zhì)過氧化連鎖反響有效抑制氧自由基介導的蛋白質(zhì)、核酸

不行逆的破壞作用依達拉奉新型自由基去除劑:干脆去除羥自由基有效抑制脂質(zhì)自由基的形成抑制自由基所致的腦血管痙攣血管再通評估的檢查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治療的效果評價溶栓前溶栓后28（三）溶栓時及溶栓后的視察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，親密監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓測脈搏和呼吸：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×24h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。(2)NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；(3)Bathel(MBI)指數(shù)、改進Rankin量表：治療后14、30、90天。病情的視察、評估及用藥留意事項（一）對病情的監(jiān)測與評估31

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h3、下床活動問題：用藥后嚴格臥床24小時，其后再評價。4、復查CT時機：假如病情出現(xiàn)惡化應剛好復查CT，假如溶栓過程中出現(xiàn)嚴峻頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止運用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復查CT。5、過敏反響視察：用藥后45分鐘時檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，假如覺察血管源性水腫馬上停藥，并賜予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。病情的視察、評估及用藥留意事項336、rt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列狀況時應予以停止輸注：過敏反響,顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS評分增加≥4分）血壓上升≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴峻的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。病情的視察、評估及用藥留意事項347、神經(jīng)功能惡化的處理：評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損支配急診CT急查凝血系列，必要時可由血液試驗室檢查血小板功能等特殊指標依據(jù)檢查結(jié)果進行相應處理病情的視察、評估及用藥留意事項351、合并用藥：治療后24小時內(nèi)不得運用抗凝藥或阿司匹林。24小時后復查CT顯示無出血，可以起先運用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小時，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后接著賜予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。

病情的視察、評估及用藥留意事項（二）用藥留意事項：362、不行合并運用的藥物：一般肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑病情的視察、評估及用藥留意事項（二）用藥留意事項：373、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克溶栓治療后的護理（一）溶栓相關(guān)護理（二）基礎(chǔ)護理411、溶栓前準備：患者入院后應馬上安置床位，賜予吸氧、心電監(jiān)護，留取血、尿標本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項檢查。細致視察綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測量及具體記錄。溶栓治療后的護理2、溶栓治療過程中護理：剛好精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保按時按量輸入溶栓藥。選擇健側(cè)肢體較粗大的血管進行穿刺固定，溶栓藥要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要精確，在規(guī)定時間內(nèi)輸完。（一）溶栓相關(guān)護理423、溶栓后嚴密視察預防溶栓并發(fā)癥：①嚴密視察患者意識、瞳孔、語言、血壓、脈搏、呼吸及肢體活動的變更狀況及留意有無出血傾向。最初24h內(nèi)30min～1h視察并記錄以上各項指標1次。②嚴密視察并記錄患者是否出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、皮膚淤斑淤點、消化道出血、血尿、嘔血等出血傾向。③如溶栓后24h內(nèi)出現(xiàn)猛烈頭痛、嘔吐、血壓突然上升或意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等圓不等大，對光反射遲鈍或消逝，原有病癥加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有顱內(nèi)出血的可能。應馬上報告醫(yī)生，并協(xié)作搶救，剛好實行有效的應對措施。溶栓治療后的護理43（二）加強基礎(chǔ)護理1、輸液過程中確定臥床，溶栓后應臥床休息，保持安靜狀態(tài)；2、預防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，指導患者多飲水，每2h翻身拍背、按摩骨突受壓部位以促進血液循環(huán)及痰液排出。3、癱瘓肢體保持功能位，幫助患者主動或被動運動、按摩肌肉。4、指導患者進清淡易消化食物，多食簇新蔬菜水果，補足夠夠維生素，保持大便通暢，不能進食者賜予鼻飼。溶栓治療后的護理44溶栓后護理的留意事項防止損傷與出血：避開不必要的觸及病人，盡量削減肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，留意注射部位有無發(fā)紅、難過，如有應剛好處理溶栓后護理的留意事項24小時內(nèi)確定臥床、避開插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避開插尿管細致傾聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部難過、腫脹（四周靜脈堵塞）做好健康宣教1、康復應盡早進行腦梗死患者只要神智清晰，生命體征平穩(wěn)，病情不再開展，48小時后即可進行。2、調(diào)動患者主動性康復實質(zhì)是“學習、熬煉、再熬煉、再學習”，要求患者理解并主動投入。3、科學合理、按部就班、持之以恒。4、重視和指導社區(qū)及家庭康復。5、留意言語、認知、心理、職業(yè)與社會職能等的康復。強調(diào)心身整體康復！早期康復治療47健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后馬上就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低健康宣教腦卒中的病癥發(fā)病剛好就診預防腦血管病及早確定治療措施卒中的早期識別卒中常見病癥：