糖尿病患者心血管多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)

糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)目錄專家共識(shí)形成背景2型糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理－生活方式管理－血糖管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)－血脂管理－抗血小板管理

共識(shí)的目的和背景目的：提高對(duì)2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理的重視程度，進(jìn)一步規(guī)范其臨床防治聚集四大學(xué)會(huì)和多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2010年4月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會(huì)兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見，于2010年9月定稿共識(shí)編委會(huì)成員專家委員會(huì)主席：胡大一核心專家（按姓氏拼音排序）蔡迺繩諶貽璞董吁鋼高妍郭藝芳胡大一霍勇李焱李勇林善錟陸菊明潘長玉孫寧玲吳平生謝良地徐標(biāo)嚴(yán)曉偉曾正陪張宇清周曉芳朱建華執(zhí)筆：郭藝芳諶貽璞陸菊明ACCORD研究

強(qiáng)化降糖治療顯著提高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例(%)時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04STENO-2研究：多重危險(xiǎn)因素干預(yù)

顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù)NEnglJMed2008;358:580-91.隨訪時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P<0.001任何心血管事件累計(jì)發(fā)生率（%）累計(jì)死亡率（%）常規(guī)治療強(qiáng)化治療P=0.02隨訪時(shí)間（年）可控性危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙精神緊張動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機(jī)制合理應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4

不可控性危險(xiǎn)因素

－增齡－男性性別－早發(fā)心血管病家族史－種族1.BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,etal.DiabetesCare2007;30:162-172.2.AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-1860.3.GargJP,BakrisGL.VascMed2002;7:35-43.4.KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB,etal.Circulation2004;110:32-35.2型糖尿病患者

需干預(yù)多重心血管危險(xiǎn)因素2型糖尿病患者

多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療生活方式管理糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改善生活方式主要包括

合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主

適量運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)

控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2

限制飲酒、戒煙

矯治不良情緒糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)血糖管理降糖治療目標(biāo)值對(duì)于病史較短（特別是新診斷2型糖尿病）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%對(duì)于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史和獨(dú)居者，宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值治療干預(yù)措施空腹血糖受損和/或糖耐量受損，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施不能堅(jiān)持有效改善生活方式、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)血糖管理血糖管理包括糖代謝異常高危人群的識(shí)別與一級(jí)預(yù)防糖尿病的早期篩查高血糖的非藥物與藥物干預(yù)血糖水平監(jiān)測與療效評(píng)估患者隨訪與健康教育等我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南對(duì)此均進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)以此為依據(jù)開展工作糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)糖尿病伴高血壓需要更嚴(yán)格的治療目標(biāo)2005年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC指南2007NKF-KDOQI指南2008ASH指南2010ADA指南降壓目標(biāo)值<130/80mmHg血壓控制目標(biāo)IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25NonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強(qiáng)化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件

但更有效卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平標(biāo)準(zhǔn)降壓133.5mmHgvs.強(qiáng)化降壓119.3mmHg,

=14.2mmHg血壓控制目標(biāo)考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控制血壓水平對(duì)于我國的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識(shí)仍推薦將＜130/80mmHg作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值對(duì)于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)血壓管理治療時(shí)機(jī)：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對(duì)糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑ARB降壓療效與CCB/ACEI相當(dāng)NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31厄貝沙坦CCBACEI1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月收縮壓＜140mmHg患者比例(%)ARB降低2型糖尿病患者心腎終點(diǎn)事件優(yōu)于CCB厄貝沙坦vs氨氯地平厄貝沙坦vs氨氯地平P=0.006P=0.004心腎終點(diǎn)事件降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件ARB可顯著改善糖代謝P<0.0001P<0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦首先考慮選用糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議CCB－長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對(duì)糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用

-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)中國三甲醫(yī)院

糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率僅15％血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月UKPDS(<85mmHg,DBP)MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,DBP)AASK(<130mmHg,SBP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)強(qiáng)化降壓治療90%糖尿病患者需要聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)1.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-11872.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-7133.EstacioRO,etal.AmJCardiol.1998;82:9R-14R4.LazarusJM,etal.Hypertension.1997;29:641-6505.HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755-17621使用藥物數(shù)量234單藥治療達(dá)標(biāo)率僅30％糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)共識(shí)推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)－血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，可直接啟動(dòng)聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用

-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合血脂管理改善生活方式控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，無論其血脂水平如何,均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極篩查和干預(yù)中國2型糖尿病伴高血壓患者M(jìn)AU檢出率高達(dá)42.9%，

所有2型糖尿病患者一旦確診應(yīng)常規(guī)篩查MAU

一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應(yīng)開始應(yīng)用ARB或ACEI治療合并高血壓的MAU患者，應(yīng)予以ARB或ACEI為基石的降壓藥物聯(lián)合治療，應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下，從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護(hù)靶器官微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)