特應(yīng)性皮炎的治療進(jìn)展

特應(yīng)性皮炎的治療進(jìn)展

BaronSE,CohenSN,ArcherCB;Guidanceonthediagnosisandclinicalmanagementofatopiceczema.ClinExpDermatol.2012May;37Suppl1:7-12.

特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD）慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%呈慢性經(jīng)過，部分患者病情可以遷延到成年，但也有成年發(fā)病者患病率在發(fā)達(dá)國家兒童中患病率可高達(dá)10%～20%在我國，20年來特應(yīng)性皮炎的患病率也在逐步上升姚志榮：“PrevalenceofAtopicDermatitisinChineseChildrenaged1-7ys”，城市1-7歲患病率12.94%ScientificReports.南京地區(qū)：1998年6-20歲總患病率：0.98%

（顧恒，等.中華皮膚科雜志2000

,33

(6):

379-382）2002年1-7歲總患病率：2.57%

（顧恒，等.中華皮膚科雜志2004,37(1):29-31）2011年1-7歲總患病率：5.88%

（宗文凱，等.中華皮膚科雜志2014,47(10):708-710）2014年……

病因和發(fā)病機制

特應(yīng)性皮炎皮膚屏障炎癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮炎和劇烈瘙癢不同年齡段特應(yīng)性皮炎患者的皮疹部位嬰兒期（出生至2歲）頭皮額部面頰兒童期（2-12歲）肘窩腘窩小腿伸側(cè)青年與成人期（12歲以上）肘窩頸前分期：嬰兒期、兒童期、青年與成人期腘窩干燥或滲出急性亞急性皮炎干燥肥厚、苔蘚樣變干燥、肥厚、癢疹有助于AD診斷的特征性表現(xiàn)

皮膚干燥

魚鱗病

毛周角化

掌紋癥

眼瞼濕疹

手部濕疹

乳頭濕疹

盤狀濕疹

汗皰疹

唇炎

復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎

眶下褶痕

眶周黑暈

蒼白臉

頸前皺褶

鼻下和耳根皺褶處濕疹

皮膚白色劃痕癥

出汗時瘙癢

對羊毛敏感……診斷和嚴(yán)重性評估

AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Hanifin和RajkaAD標(biāo)準(zhǔn)：康克非診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986年）Leung診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993年）日本皮膚科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)（1997年）

（2008年修訂）Bos診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998年）Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年）……WilliamsAD標(biāo)準(zhǔn)必須具有：皮膚瘙癢癥狀加以下3條或3條以上：

1.屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部）；

2.個人哮喘或過敏性鼻炎史（或4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；

3.近年來全身皮膚干燥史；

4.屈側(cè)可見濕疹（或4歲以下兒童在頰/前額和四肢外側(cè)可見濕疹）；

5.2歲前發(fā)病（適用4歲以上者）。*特應(yīng)性皮炎是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)AD臨床醫(yī)生診斷（？）中國（張氏）診斷標(biāo)準(zhǔn)（青少年、成人AD）病程＞6個月的對稱性濕疹患者如符合以下2條中的1條或1條以上即可診斷為AD：1.特應(yīng)性個人史a和/或家族史b2.血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高a

特應(yīng)性個人史是指曾經(jīng)或現(xiàn)在患有過敏性鼻炎、哮喘或過敏性結(jié)膜炎等特應(yīng)性疾病B特應(yīng)性家族史是指三代以內(nèi)的親屬中有濕疹/AD、過敏性鼻炎、過敏性哮喘或過敏性結(jié)膜炎等病史（Liu,etal.CMJ.2016.5:757-762）姚氏診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童）1.瘙癢>3月，或嬰兒濕疹史2.慢性復(fù)發(fā)性皮炎史3.可見的濕疹患兒必須同時符合這三點才能診斷AD嚴(yán)重度評估可作為制定治療方案的依據(jù)常用的評估方法：SCORADEASIIGAVAS……SCORAD:特應(yīng)性皮炎評分；EASI：濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分IGA：研究者整體評分法；VAS：瘙癢程度視覺模擬尺評分簡易指標(biāo)：輕度：皮疹面積＜5%體表面積中度：皮疹面積5%-10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作重度：皮疹＞10%，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈，影響睡眠嚴(yán)重性評估

SCORAD評分法：A/5＋7B/2＋CA為皮損面積：成人的頭頸部、上肢各9%，軀干前、后各13.5%，下肢各22.5%；14歲以下兒童頭頸部、上肢各9%，軀干前、后和下肢各18%；2歲以下兒童頭頸部為17%，上肢各9%，軀干前、后各18%，下肢各12%；以1%的面積為1分B為皮損嚴(yán)重程度，包括6項體征：紅斑、丘疹（或）水腫、滲出（或）結(jié)痂、表皮剝脫、苔蘚化、皮膚干燥（評價未受累皮膚）。根據(jù)皮損輕重程度，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～3四級評分法C為瘙癢和影響睡眠程度：按最近3晝夜平均來分，每項各評分為0～10分（視覺模擬尺）總分范圍為0～103分0～24分為輕度，25～50分為中度，51～103分為重度治療AD治療理念過敏性鼻炎、過敏性哮喘、AD---變態(tài)反應(yīng)科、皮膚科變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生強調(diào)飲食控制，把飲食調(diào)整作為一種治療方法，補充維生素D強調(diào)環(huán)境因素，過敏原的作用，如：戶塵螨的防護、移除毛毯食物過敏原問題，嚴(yán)格限制飲食，食物特異性抗原檢查陰性可以食用注重誘發(fā)因素和預(yù)防措施皮膚科醫(yī)生現(xiàn)在也逐漸注重環(huán)境等對疾病的影響主要面對瘙癢和皮疹表現(xiàn)，注重治療，強調(diào)堅持治療的重要性食物過敏原問題，寬松限制飲食，臨床上懷疑，食物控制更傾向外用激素，尤其強效激素治療選擇性大，皮膚科界內(nèi)部理念也有差異MohanGC,LioPA.JAMADermatol.2015Sep;151(9):1009-13.AD治療理念過敏性鼻炎、過敏性哮喘、AD----變態(tài)反應(yīng)科、皮膚科皮膚科醫(yī)生皮膚科界內(nèi)用藥理念差異與美國及英國相比，日本醫(yī)生更傾向外用非激素的替代藥物系統(tǒng)一線藥物：糖皮質(zhì)激素？環(huán)孢素？光療理念？局部抗生素使用？……MohanGC,LioPA.JAMADermatol.2015Sep;151(9):1009-13.產(chǎn)生不同的指南嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的推薦強度證據(jù)級別充分詳實的參考文獻(xiàn)治療目的

特應(yīng)性皮炎是慢性復(fù)發(fā)性疾病，治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和（或）加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療可使特應(yīng)性皮炎的癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活患者教育基礎(chǔ)治療外用治療系統(tǒng)治療中醫(yī)中藥紫外線治療治療中的醫(yī)患配合與注意事項23Darsowetal:ETFAD/EADVexzemataskforce2009positionpaperondiagnosisandtreatmentofatopicdermatitis,p.319重度：客觀SCORAD>40/持續(xù)性濕疹住院，系統(tǒng)性免疫抑制治療：口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、PUVA、硫唑嘌呤、口服他克莫司、嗎替麥考酚酯中度：客觀SCORAD15-40/復(fù)發(fā)性濕疹具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥（多塞平、羥嗪）、UV療法（UVB311nm,UVA1）、心理咨詢、氣候療法輕度：客觀SCORAD<15/一過性濕疹外用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗菌劑，銀離子AEGIS抗菌內(nèi)衣，無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥（有爭議）基線基礎(chǔ)治療患者教育、潤膚劑、浴油、食物過敏患者忌口、避免變應(yīng)原（若經(jīng)過變應(yīng)原檢測確診，使用防護套）AD病情分級和治療患者教育基礎(chǔ)治療外用藥物治療系統(tǒng)治療中醫(yī)中藥紫外線治療中國AD指南治療推薦患者教育十分重要，良好的患者教育可明顯提高療效醫(yī)生應(yīng)向患者和家屬說明AD的性質(zhì)、臨床特點和注意事項醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法、可期望療效和可能的副作用，并提醒患者隨訪患者內(nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的變應(yīng)原了避免飲酒和辛辣食物，避免食入致敏食物基礎(chǔ)治療患者教育外用藥物治療系統(tǒng)治療中醫(yī)中藥紫外線治療中國AD指南治療推薦基礎(chǔ)皮膚護理對AD的治療非常重要沐?。河兄谇宄驕p少表皮污垢和微生物，無刺激潔膚用品（pH6）恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用潤膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。每日至少使用2次，沐浴后即刻使用。選用“適合”的產(chǎn)品Step1,AD非藥物干預(yù)：保濕、護膚Eichenfieldetal.JAmAcadDermatol.2014;70(2):338–351.保濕劑刺激性問題潛在的過敏源問題用量250g/w提倡保濕劑聯(lián)合，在抗炎乳膏前15分鐘使用，油膏類15分鐘之后

患者教育基礎(chǔ)治療系統(tǒng)治療中醫(yī)中藥紫外線治療中國AD指南治療推薦糖皮質(zhì)激素激素AD治療的一線藥物選擇合適的制劑長期大面積使用應(yīng)注意皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用藥物治療*外用抗微生物制劑、氧化鋅油（糊）劑等外用藥物可用于AD的治療TCS治療的重要地位沒有變化

但需關(guān)注不良反應(yīng)TCS在指南中作為一線治療推薦由于存在局部和系統(tǒng)不良反應(yīng)TCS的使用部位和使用期限受限臨床地位指南TCS是治療AD，尤其是急性期AD的重要抗炎藥物ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN（2012）激素和他克莫司軟膏是控制AD炎癥的主要外用藥物，TCS在AD治療中發(fā)揮重要作用。JSA（2011）目前，可充分控制AD患者炎癥且療效及安全性經(jīng)過科學(xué)驗證的藥物為TCS和他克莫司軟膏JDA（2009）局部間斷外用糖皮質(zhì)激素，并配合潤膚保濕劑是AD的一線療法CDA（2008）臨床地位指南處方醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉TCS的強度；強和超強效（III和IV組）激素比弱和中效（I和II組）更可能會抑制腎上腺功能ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN（2012）TCS應(yīng)用于頭頸部時，僅限于盡可能短的時間內(nèi)使用JSA（2011）長期大面積使用有時也可致系統(tǒng)性不良反應(yīng)CDA（2014）激素的副作用已經(jīng)明確證實，尤其在薄嫩處更加明顯，在急性發(fā)作期應(yīng)短期應(yīng)用激素（每天不超過2次）EAACI/AAAAI2006Step2,局部外用糖皮質(zhì)激素（TCS)Step3,局部外用鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑(TCI)我國指南也重視TCI在AD治療中的應(yīng)用中國特應(yīng)性皮炎診斷和治療指南（2008版）中國特應(yīng)性皮炎診斷和治療指南（2014版）TCI對AD有良好療效，可較長時間用于所有發(fā)病部位，尤其是面頸部和其他皮膚柔嫩部位未提及AD的主動維持治療吡美莫司乳膏多用于輕中度AD他克莫司軟膏可用于中重度AD0.1%他克莫司軟膏相當(dāng)于中強效激素TCI對AD有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位是維持治療的較好選擇，可每周使用2-3次，以減少病情的復(fù)發(fā)他克莫司軟膏減輕AD瘙癢的作用機制HHSPCGRPNGFKMCMCTh1IL-2itchO2-,ECP,MBPEos刺激InoueT,KatohN,KishimotoS.ActaDermVenereol，2006St?nderS,LugerTA.Hautarzt54;5413-5417,2003.他克莫司作用于廣泛的瘙癢介質(zhì)b-endorphin他克莫司與TRPV1結(jié)合，耗竭神經(jīng)肽、阻止瘙癢應(yīng)答他克莫司與傳感神經(jīng)的鈣調(diào)素受體（TRPV1受體）結(jié)合，產(chǎn)生類似辣椒素樣的反應(yīng)，耗竭了瘙癢介質(zhì)神經(jīng)肽進(jìn)而導(dǎo)致TRPV1產(chǎn)生脫敏后阻止瘙癢應(yīng)答，從而最終減輕瘙癢、酸痛等刺激反應(yīng)SenbaEetal:NeurosciRes2004TacrolimusactsinamannersimilartocapsaicinSourpain/itchingCapsaicin(chilipepper)TRPV1willstopresponding(desensitization)DepletionofneuropeptideAlleviatesourfeeling,andameliorateitchingSensorynervesoftheskin他克莫司抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，并降低瘙癢介質(zhì)的含量降低肥大細(xì)胞脫顆粒WanQingLiaoetal,InterImmunopharmology,2015InoueT,KatohN,KishimotoS.ActaDermVenereol,2006他克莫司MC降低類胰蛋白酶含量降低瘙癢介質(zhì)類胰蛋白酶的含量他克莫司可清除皮膚神經(jīng)釋放的P物質(zhì)治療前

治療2天后他克莫司

P物質(zhì)釋放

觸發(fā)瘙癢

瘙癢P物質(zhì)再聚集St?nderS,LugerTA.Hautarzt54;5413-5417,2003

特應(yīng)性皮炎

水凝膠貼膜修復(fù)AD皮膚屏障不透水聚氨酯表層為粘附性彈性凝膠層15例AD患者的觀察研究，一處皮損每天6-8小時凝膠貼膜，另一皮損0.1%曲安奈德乳膏每日2次，共6周結(jié)果：2周后凝膠貼膜顯著改善皮損，與曲安奈德作用相當(dāng)創(chuàng)新性方法JDermatologTreat.2011Jul31.水凝膠貼膜治療AD一月前后照片對比患者教育基礎(chǔ)治療外用藥物治療中醫(yī)中藥紫外線治療中國AD指南治療推薦系統(tǒng)治療Darsowetal:ETFAD/EADVexzemataskforce2009positionpaperondiagnosisandtreatmentofatopicdermatitis,p.319重度：客觀SCORAD>40/持續(xù)性濕疹住院，系統(tǒng)性免疫抑制治療：口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、PUVA、硫唑嘌呤、口服他克莫司、嗎替麥考酚酯中度：客觀SCORAD15-40/復(fù)發(fā)性濕疹具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥（多塞平、羥嗪）、UV療法（UVB311nm,UVA1）、心理咨詢、氣候療法輕度：客觀SCORAD<15/一過性濕疹外用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗菌劑，銀離子AEGIS抗菌內(nèi)衣，無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥（有爭議）基線基礎(chǔ)治療患者教育、潤膚劑、浴油、食物過敏患者忌口、避免變應(yīng)原（若經(jīng)過變應(yīng)原檢測確診，使用防護套）AD病情分級和治療AD系統(tǒng)治療BritishJournalofDermatology(2013)169:901免疫抑制劑使用情況SCORAD積分>40分皮損分布廣泛局限性皮損較嚴(yán)重（急性濕疹樣皮損）眼瞼濕疹和瞼結(jié)膜受累兒童患者，為不影響生理和心理發(fā)育，以及預(yù)防并發(fā)癥，如低蛋白血癥引起的生長遲緩和行為缺陷，改善患兒和家長的生活質(zhì)量過度焦慮的患者系統(tǒng)治療指征臨床癥狀評估：實驗室指標(biāo)評估：既往治療狀況評估：系統(tǒng)治療前準(zhǔn)備皮膚屏障功能瘙癢積分皮損分布面積皮損嚴(yán)重度等活動性感染評估：乙肝、丙肝、HIV、結(jié)核感染等主要臟器功能評估：肝功能、腎功能等Step5,系統(tǒng)治療首選環(huán)孢素

環(huán)孢素JAllergyClinImmunol2014;133:1626-34CsA治療2周和12周后發(fā)現(xiàn)：SCORAD評分分別降低51%和72%。皮損區(qū)和非皮損區(qū)基因表達(dá)譜分析顯示Th2-,Th22-,和一些Th17-相關(guān)分子（如IL-13、IL-22、CCL17、S100As、彈力素/肽酶抑制劑3）表達(dá)降低，表皮增生和分化程度降低臨床意義：環(huán)孢素可有效治療中重度AD患者，長期使用具有較好的耐受性，是系統(tǒng)抗炎癥治療的一線藥物①T細(xì)胞活化②B細(xì)胞活化③DC活化④KC生長相關(guān)通路環(huán)孢素用法用量及注意事項

用量用藥前用藥過程中起始劑量：5mg/kg/d，達(dá)最大療效后，每2周減量0.5-1.0mg/kg/d血壓血細(xì)胞計數(shù)、空腹血脂、肝功、鎂、鉀、尿酸尿液分析結(jié)核菌素試驗HIV妊娠試驗血壓血細(xì)胞計數(shù)、空腹血脂、肝功、鎂、鉀、尿酸，兩周檢測一次，持續(xù)到用藥2個月，然后每2-3個月復(fù)查一次結(jié)核菌素試驗（每年）HIV妊娠試驗起始劑量2.5mg/kg/d，2周后，每2周劑量遞增0.5-1.0mg/kg/d他克莫司他克莫司的免疫抑制作用是CsA的50-100倍他克莫司進(jìn)入細(xì)胞后，主要與FK結(jié)合蛋白12(FKBP-12)結(jié)合。與CsA作用機理相似，他克莫司或吡美莫司與FKBP-12結(jié)合的復(fù)合物通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶而抑制基因轉(zhuǎn)錄，影響T細(xì)胞活化，抑制嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞釋放組胺口服他克莫司在法國作為重度AD的一線治療口服他克莫司0.08mg/kg/d，外用0.1%他克莫司軟膏的序貫療法可有效治療重度AD。12名成人患者在他克莫司治療后，EASI評分降低67%，PGA評分改善45%，瘙癢指數(shù)下降69%Step5,非感染性者不推薦系統(tǒng)使用抗生素Step5,一代抗組胺藥短期使用有助睡眠，二代不推薦常規(guī)使用抗組胺藥：每個AD患者基本均接受過抗組胺藥的治療幾乎每個醫(yī)生也會處方這類藥物抗組胺藥對于AD的治療價值止癢？對于瘙癢嚴(yán)重的患者是重要的輔助治療手段鎮(zhèn)靜作用：第一代抗組胺藥，可以改善患者癥狀抗炎、抗過敏、止癢？

抗炎/抗過敏、止癢對皮炎濕疹的治療具有肯定意義，部分抗組胺藥的體外試驗證明具有抗炎/抗過敏作用，但有待進(jìn)一步評價選用具有抗炎作用的抗組胺藥抗組胺藥作用機制抗組胺作用經(jīng)典機制激動劑與反向激動劑理論非特異的抗炎作用抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放遞質(zhì)對炎癥細(xì)胞游走和激活的抑制影響內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)抗組胺藥作用機制

抗炎作用機制HI受體依賴性，即抗組胺藥與H1受體結(jié)合后，通過細(xì)胞內(nèi)一系列G蛋白偶聯(lián)反應(yīng)影響NF-κB活性，從而減少細(xì)胞內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生非H1受體依賴性，即通過藥物與膜離子相互作用，抑制跨膜鈣流出道活性和cAMP產(chǎn)生。穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞膜，從而減少細(xì)胞內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放癢刺激肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞角質(zhì)形成細(xì)胞白細(xì)胞血小板……組胺前列腺素、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等5-HT……癢受體癢感搔抓反射某一抗組胺藥穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少組胺釋放顯著抑制粘附分子的表達(dá)顯著抑制嗜酸性粒細(xì)胞浸潤抑制白介素的釋放抑制白三烯的釋放抑制血小板活化因子的釋放顯著抑制P物質(zhì)的釋放顯著降低NGF過度表達(dá)說明書有皮炎濕疹適應(yīng)證?生物制劑生物制劑（Omalizumab、rituximab、alefacept）局部治療和常規(guī)系統(tǒng)治療均無效時可用(4,C)目前沒有生物制劑治療AD的有效性和安全性的研究數(shù)據(jù)(-，D)靶向免疫調(diào)節(jié)治療：可溶性IL-4R單抗（Dupilumab）：抗TSLP單抗；抗IgE單抗（奧馬麗珠單抗）：無Filaggrin突變的高IgE的AD患者；抗IL-31單抗；抗IL-22單抗；抗IL-12/IL-23單抗抗TNF-α單抗ExpertOpin.Investig.Drugs2013生物制劑治療

特應(yīng)性皮炎奧馬珠單抗(抗IgE)治療頑固伴IgE↑的AD患者10例AD伴持久性哮喘患者，每2周一次皮下注射300mg奧馬珠單抗，共8次，皮損癥狀在治療的2、4、6月后評價治療結(jié)束后2月，2例AD評分下降>50%，5例下降>25-50%，3例改善不明顯，無癥狀加重患者。在治療結(jié)束后6月時，病情仍然穩(wěn)定結(jié)論：奧馬珠單抗可用于頑固且常規(guī)治療無效AD的治療

KimDH,etal.ClinExpDermatol.2012Oct22.66變應(yīng)原與SIT678種主要的食物過敏原

牛奶、雞蛋、花生、麥、魚、豆、蝦、堅果

我院檢測1105例疑似過敏性疾病的結(jié)果

腰果、牛奶、羊肉、芒果、蟹、雞蛋、蝦、牛肉

吸入性變應(yīng)原

螨

貓毛？狗毛？中國特有的過敏原葎草、蠶絲、花椒不同觀點Childrenlivingwithcatsanddogshadalowerriskofatopy.Adultslivingwithcatsanddogsalsohadalowerriskofatopy.Thereducedriskofatopywasonlyfoundinthosewhohadbothanimals:exposuretojustacatordogalonewasnotprotective.

JAllergyClinImmunol2009;124:745-5069主動免疫療法

又稱為特異性免疫療法（specificimmunotherapy，SIT）70

SIT的作用機制：通過在缺乏炎癥因子的環(huán)境下刺激幼稚的樹突狀細(xì)胞，增加Th1型細(xì)胞數(shù)量及其介導(dǎo)的生理性免疫反應(yīng)，減少Th2細(xì)胞介導(dǎo)的病理性免疫反應(yīng)改變抗原特異性IgE和特異性IgG4的平衡：IgG4與IgE競爭抗原結(jié)合表位，封閉抗原，避免IgE與FcγR結(jié)合后的補體激活，并抑制其他類別IgG形成免疫復(fù)合物使T細(xì)胞分泌IL-10和TGF-β增加：IL-10在阻止IgE類別轉(zhuǎn)換中起重要作用，而TGF-β可介導(dǎo)抗原特異性IgA增加SIT可以促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的免疫抑制作用71與避免食用過敏食物相比，讓患者避免接觸吸入性過敏原（如塵螨、花粉等）則難以做到研究針對吸入性變應(yīng)原的主動免疫療法更加實用近年來國內(nèi)外相關(guān)隨機對照試驗多集中在對吸入性變應(yīng)原如室內(nèi)塵螨（housedustmites）過敏的AD患者的研究治療方法皮下注射主動免疫療法（subcutaneousspecificimmunotherapy，SCIT）舌下含服主動免疫療法（sublingualspecificimmunotherapy，SLIT）73JAllergyClinImmunol2013;132:110-78個隨機雙盲試驗（證據(jù)級別高）最終納入分析；

219個患者接受SIT治療，166個患者接受安慰劑加常規(guī)治療。薈萃分析顯示SIT治療AD的有效性(OR,5.35;95%CI,1.61-17.77);治療機制：①誘導(dǎo)過敏原特異性調(diào)節(jié)T細(xì)胞產(chǎn)生，從而抑制TH2型細(xì)胞免疫反應(yīng)②針對一種過敏原進(jìn)行脫敏，可下調(diào)對多種過敏原敏感③改變過敏進(jìn)程SIT是治療中重度AD有效手段之一特異性免疫治療問題：用敏感抗原去“刺激”處于高敏狀態(tài)的病人，尋找“安全”的抗原初始劑量和合理的遞增劑量尤為重要有加重活動期AD和/或誘使?jié)摲贏D復(fù)發(fā)的可能，且發(fā)生率不低有研究表明，病情嚴(yán)重者能從SIT中獲益更多，但是具體什么樣的AD患者才是SIT的最佳適應(yīng)證？僅針對一種變應(yīng)原的SIT療法是否可以改善對多種變應(yīng)原敏感患者的病情？SIT療法時間過長，常需堅持2-3年（？）以上75JEADV,2015（29）:1318-1324食物過敏的預(yù)防《嬰幼兒食物過敏的診治建議》中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組《中華兒科雜志》編