復雜性腹腔感染的處理

復雜性腹腔感染的治療醫(yī)院ICU/急診科復雜性腹腔內(nèi)感染復雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染擴散至一個或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴散，繼發(fā)細菌種類復雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā)

性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎

或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎化膿性膽囊炎ACST/肝膿腫腸瘺腹膜炎化膿性闌尾炎腹腔多發(fā)膿腫陰道直腸瘺重癥急性胰腺炎常見疾病與狀態(tài)肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關手術、Child手術、肝破裂、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散

胃腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結腸漏：感染或IBD陰道直腸瘺：手術損傷腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期

胰腺相關感染重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏殘余感染ClinicalInfectiousDiseases2010;50:133–64復雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌大腸埃希菌71克雷伯菌屬14銅綠假單胞菌14奇異變形桿菌5腸桿菌科5厭氧菌脆弱擬桿菌35其他擬桿菌屬71梭菌屬29普雷沃登菌屬12消化鏈球菌屬17梭桿菌屬9真桿菌屬17革蘭陽性需氧菌鏈球菌屬38糞腸球菌12屎腸球菌3

腸球菌屬8金黃色葡萄球菌41237例腹腔內(nèi)微生物學確診的感染復雜腹腔感染的治療外科引流抗生素經(jīng)驗性降階梯停止抗生素應用的指征Sepsis處理外科引流基礎的治療原則上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲引流(Operationand/orMID)指征消化道漏難以控制的Sepsis

強化治療48小時仍不能控制的感染抗生素廣覆蓋或目標性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb>80g/l糾正低蛋白血癥，>30g/l負水平衡，消除第三間隙的液體

引流的方法選擇開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近殘余感染難以施行手術急性腎衰病人推遲手術

急診或亞急診外科引流感染灶術前腹部增強CT“行軍地圖”一旦懷疑外科感染，應積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管—主動引流留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等外科引流對臟器的影響手術導致毒素擴散，大量吸收中毒性休克心肌損傷：心臟驟停呼吸：ARDS腎臟：SepticARFDIC

防止臟器損傷的措施充分引流感染灶，但不過度“無毒素”手術“DCS”手術理念術中可給予糖皮質(zhì)激素抗生素的選擇與應用策略抗生素宿主細菌臨床轉歸微生物學(原發(fā)疾病及狀態(tài))細菌耐藥性藥代動力學ADME給藥方案藥效學抗菌譜PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(PostantibioticEffects

)聯(lián)合臨床療效細菌清除患者依從性耐受性費用/效益不良反應宿主免疫力植入物肝腎功能初始治療手術2004年全球IAIs

病原菌監(jiān)測腸桿菌科占占整個革蘭陰性桿菌的86%

RossiF,BaqueroF,HsuehPR,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends).JAntimicrobChemother.2006;58(1):205-10.腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌n=61562002~2004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測

Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.腸桿菌科占整個分離菌的82%(983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球的分布趨勢相似腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌占分離菌的百分比(%)復雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3對金葡菌的體外抗菌活性比較DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星870432≤0.5to≥12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸87016320.25to≥6421.142.536.3頭孢吡肟87032≥64≤0.5to≥6428.214.357.6頭孢他啶87016≥64≤1to≥64--65.5頭孢曲松870≥128≥128≤0.06to≥1281.12.096.9亞胺培南1430.250.5≤0.06to897.90.71.4左氧氟沙星870≥16≥160.015to≥1611.53.485.1美羅培南727≤0.060.12≤0.06to≥3296.41.22.3米諾環(huán)素8704≥32≤0.5to≥3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦870864≤0.06to≥25673.916.110.0替加環(huán)素8700.250.5≤0.008to499.80.20.0對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29腸桿菌屬MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星2804232≤0.5to≥12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸2804≥64≥64≤0.12to≥644.73.092.3頭孢吡肟2804≤0.5≥64≤0.5to≥6481.44.614.1頭孢他啶2804≤8≥64≤1to≥64--40.5頭孢曲松28041≥128≤0.06to≥12851.92.645.5亞胺培南4930.51≤0.06to≥3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12≥16≤0.008to≥1678.23.118.8美羅培南2311≤0.060.5≤0.06to≥3294.31.93.8米諾環(huán)素28044≥32≤0.5to≥3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28044≥256≤0.06to≥25670.111.718.1替加環(huán)素28040.52≤0.008to≥3296.03.50.5對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29鮑曼不動桿菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星180664≥128≤0.5to≥12830.412.057.6頭孢吡肟180632≥64≤0.5to≥6425.314.460.3頭孢他啶1806≥64≥64≤1to≥6418.57.873.8頭孢噻肟1806≥128≥128≤0.06to≥12810.511.178.4亞胺培南3072≥32≤0.06to≥3262.53.933.6左氧氟沙星18068≥16≤0.008to≥1620.911.467.8美羅培南1499≥32≥32≤0.06to≥3233.95.560.6米諾環(huán)素1806≤0.58≤0.5to≥3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦1806≥256≥256≤0.06to≥25618.79.172.2替加環(huán)素18060.52≤0.008to≥32------對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29替加環(huán)素及對照藥治療不同感染的病死率DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜抗生素革蘭陰性革蘭陽性耐藥革蘭陰性耐藥革蘭陽性厭氧菌銅綠假單胞菌Β內(nèi)酰胺類/

β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑3代頭孢替加環(huán)素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化具有體外活性沒有體外活性替加環(huán)素治療復雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD獨立變量評價值偏倚率(95%CI)P體重,<94kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHEII評分,<132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005診斷為復雜性闌尾炎或膽囊炎2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC比值,≥3.13.49733.0(3.27,333)0.003多因素logistic回歸分析模型預測臨床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.替加環(huán)素的PK/PD特性AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC隨劑量增加而呈線性增加(12.5to300mg靜滴大于1小時)低血清水平Cmax=0.87μg/mLCmin=0.13μg/mL穩(wěn)態(tài)血藥

24-hrAUC:6.4

0.76t?=42小時

=>q12hVss=639L,明顯的組織攝取靜脈用藥物80%

通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時間

(hr)血藥濃度log值

(μg/mL)替加環(huán)素藥代動力學特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高，G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主7*在G-菌中的檢出率#

可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題——抵御耐藥性

6在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因55.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6./world-health-day/zh/7.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率(%)ESBL(+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不動桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬古霉素耐藥腸球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌復雜腹腔感染病人的抗生素應用初始經(jīng)驗治療充分外科引流后殘余感染或引流不暢停止指征

初始經(jīng)驗治療G-細菌更為多見：消化道穿孔、膽漏G+細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細菌、G+細菌的抗生素

充分外科引流后術后3-5天繼續(xù)術前抗生素抗生素調(diào)整根據(jù)術中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級別無微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗性降低抗生素級別

殘余感染或引流不暢營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期應用、免疫低下MDR和PDR細菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特治星和替加環(huán)素首選腹腔內(nèi)感染治療指南患者情況推薦的抗菌治療CA,膽道外,穩(wěn)定,無ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道外,穩(wěn)定,存在ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環(huán)素CA,膽道外,危重,無ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南+/-氟喹諾酮類CA,膽道,穩(wěn)定,無ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定,存在ESBL（+）菌感染的危險因素替加環(huán)素CA,膽道,危重,無ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南+/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3

2010IDSA復雜腹腔感染指南122013WSES腹腔感染指南112.SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:133–64.1.SartelliM,etal.WorldJournalofEmergencySurgery.2013,8:3.國際腹腔感染指南建議:應基于嚴重度

和/或MDR感染危險因素分級治療碳青霉烯類+替加環(huán)素替加環(huán)素+SMZWBC、PCT、CRP逐漸降至正常，1周時間舒普深+替加環(huán)素

停止抗生素指征①SIRS消失【必需具備】②PCT+CRP+LPS均恢復正常③有效外科引流和/或感染灶包裹完整④腸道營養(yǎng)恢復同時滿足①+②+③，最好滿足④抗生素

細菌宿主耐藥性殺菌劑感染免疫不良反應藥效學Sepsis的處理體液分布臟器功能保護抗凝機械通氣腸道與營養(yǎng)肝、腎、心THANKSPPT的使用技巧大全

保護你的PowerPoint演示文稿重復上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字數(shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動起來

1.保護你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據(jù)你保護文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權限密碼”或“修改權限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設定的次數(shù)或控制要求進行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字數(shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字數(shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字數(shù)、段落等信息。在“摘要信息”標簽下還有標題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽擞益I，選擇“定位”。8.放映時進到下一張幻燈片

進到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標指針：Ctrl+H顯示鼠標指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按鈕，如果應用到所有幻燈片上，就單擊“全部應用”按鈕。5、對要設置時間的每張幻燈片重復上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標和經(jīng)過預定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標換頁”和“每隔”復選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準。17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標指針恢復為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlay