心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療2

心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療1第一頁冠心?。╟oronaryheartdisease）定義：冠狀動脈粥樣硬化和（或）痙攣，使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心肌病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）第一節(jié)冠心病2第二頁臨床主要表現(xiàn)：心絞痛、心律失常、心力衰竭，嚴重時發(fā)生急性心肌梗死或猝死3第三頁冠心病的治療主要包括：藥物治療介入治療外科手術(shù)治療消除冠心病的危險因素是防止冠心病發(fā)生的重要措施。4第四頁病因及發(fā)病機制多因素共同作用危險因素（riskfactor）：血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動減少遺傳因素年齡性別5第五頁發(fā)病機制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細胞，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊6第六頁血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素損傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成7第七頁病理改變動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對縮小8第八頁泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19989第九頁動脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病的共同病理基礎(chǔ)，其進展性過程如下：正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病10第十頁【藥物治療原則】1．降低心肌耗氧量。2．擴張血管，改善心肌供血。3.預(yù)防血栓形成。治療的最終目的是控制癥狀的發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。11第十一頁【治療藥物的選用】1.藥物的分類、作用及特點：（1）硝酸酯類：可擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量；擴張全身血管，減輕心臟前后負荷，降低心臟的耗氧量，從而緩解心絞痛。如：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（2）β受體阻斷藥：可以阻斷或干擾腎上腺素和去甲腎上腺素對心臟的作用。如美托洛爾、普萘洛爾、阿替諾爾等。12第十二頁【治療藥物的選用】1.藥物的分類、作用及特點：（3）鈣通道阻滯藥（CCB）：可防止血管的收縮并能解除冠狀動脈痙攣。與β受體阻斷藥合用能防止心動過速發(fā)作。常用維拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平等13第十三頁【治療藥物的選用】（4）抗血小板及其他抗血栓藥物：阿司匹林可與血小板不可逆結(jié)合，阻止血小板在動脈壁上積聚形成血栓。因此，阿司匹林能夠降低冠狀動脈疾病的死亡危險。對大多數(shù)的冠狀動脈疾病患者推薦使用小兒劑量或半成人劑量或成人劑量阿司匹林。對阿司匹林過敏者，可選用其他替代品如噻氯匹定等。鏈激酶和尿激酶等纖維蛋白溶解藥，能促進纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面積縮小，恢復(fù)梗死區(qū)血液供應(yīng)肝素、華法林等抗凝血藥，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范圍的擴大。14第十四頁【治療藥物的選用】（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而擴張血管，改善心室重構(gòu)及心功能，減少心絞痛的發(fā)作。（6）降脂藥物：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀。15第十五頁外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）CABG嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命16第十六頁【治療藥物的選用】2.治療心絞痛的藥物選擇穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死冠心病臨床表現(xiàn)：17第十七頁（1）、穩(wěn)定型心絞痛：指反復(fù)發(fā)作勞累型心絞痛，且疼痛的性質(zhì)、次數(shù)、部位等在1-3個月內(nèi)無明顯變化，疼痛時限相近，用硝酸甘油后緩解時間相近。勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無心肌壞死18第十八頁冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈固定狹窄冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時性缺血缺氧心絞痛(AP)病因及發(fā)病機制：19第十九頁臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，超過30min少見緩解方法：停止原來活動或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快

20第二十頁減低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán)心絞痛的治療原則21第二十一頁冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

β受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗血小板藥物調(diào)脂藥物22第二十二頁①心絞痛的藥物治療—急性發(fā)作期立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓23第二十三頁②心絞痛的藥物治療—慢性穩(wěn)定性維持治療長效硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管，降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓?；颊邞?yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或噴霧劑，在進行可誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動前服用一片硝酸甘油有一定的預(yù)防作用。用1%的硝酸甘油油膏或貼劑涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預(yù)防夜間心絞痛的發(fā)作。24第二十四頁定義：勞累性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細胞↑血栓形成血管收縮（2）、不穩(wěn)定型心絞痛25第二十五頁臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負荷即可誘發(fā)

3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）26第二十六頁治療原則病情嚴重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理27第二十七頁休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療調(diào)脂藥物：他汀類硝酸酯類藥物：吸入或含化，必要時靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最佳28第二十八頁抗血栓藥物：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥物：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）29第二十九頁急性心肌梗死（AMI）：定義

即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。概述：冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高3、治療心肌梗死的藥物選擇30第三十頁冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者病因和發(fā)病機制31第三十一頁促使斑塊破裂及血栓形成的誘因每日6Am～12Am，交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等創(chuàng)傷感染等32第三十二頁先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效的止痛措施減效或無效可能伴有ECG的異常改變臨床表現(xiàn)33第三十三頁癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因為心肌>40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰34第三十四頁保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴大縮小缺血區(qū)范圍及時對癥處理，防止猝死嚴重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥★心肌梗死治療原則35第三十五頁保護和維持心臟功能心電監(jiān)護和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護理心肌營養(yǎng)藥物：促進心肌代謝：能量合劑等★治療方案36第三十六頁挽救瀕死的心肌抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥物（發(fā)病1-2小時可溶，可降低病死率50%）尿激酶、鏈激酶等37第三十七頁溶栓藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完38第三十八頁但下述情況不宜藥物溶栓：①發(fā)病12小時，尤其24小時以上；②存在禁忌證：腦出血或者未控制的出血；6個月未控制的出血；未得到控制的高血壓（血壓≥180/110mmHg）；10天內(nèi)做過手術(shù)或有嚴重創(chuàng)傷；活動性胃腸道出血等。③不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推薦溶栓療法。39第三十九頁溶栓療法根據(jù)用藥途徑可分為冠狀動脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種。冠狀動脈內(nèi)溶栓是先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射尿激酶或鏈激酶，使冠狀動脈內(nèi)的血栓溶解，其成功率為68%-89%。靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進行，因此使用更為廣泛。溶栓療法的主要缺點是劑量掌握不準確可造成出血。40第四十頁【藥物不良反應(yīng)及防治】1、硝酸酯類：由于血管擴張，可引起頭痛、眩暈、暈厥、面頸潮紅，嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速、視力模糊、皮疹等。過量時可出現(xiàn)口唇指甲青紫、氣短、頭脹、脈速而弱、發(fā)熱、虛脫、抽搐。防治：減量或停藥觀察，重者應(yīng)及時入院治療。初次用藥可先含半片以避免和減輕副作用。41第四十一頁2、β受體阻斷藥：①停藥反應(yīng)：患者長期服藥后突然終止服藥后會加劇心絞痛的發(fā)作，甚至引起心肌梗死或突然死亡；②血脂增高；③大量易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如失眠、惡夢和疲勞感；④急性左心衰、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯；⑤支氣管痙攣；⑥掩蓋糖尿病的低血糖反應(yīng)；⑦還可引起末梢循環(huán)障礙、陽瘺和皮疹。防治：頭痛、頭暈等不良反應(yīng)，癥狀持續(xù)1-3周后可自行緩解，一般不必停藥。久用停藥時，應(yīng)逐漸減量，以防止停藥反應(yīng)出現(xiàn)。支氣管痙攣時：并及時給予β受體激動藥進行治療；糖尿病患者：服用β受體阻斷藥時應(yīng)注意維持血糖濃度，以防低血糖反應(yīng)出現(xiàn)42第四十二頁3、鈣通道阻滯藥：二氫吡啶類可引起眩暈、頭痛、外周水腫（主要是踝水腫，女性更易發(fā)生）、潮紅、心悸、皮疹和齒齦增生。非二氫吡啶類可出現(xiàn)眩暈、頭痛、水腫（較二氫吡啶類少見）、房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、心動過緩、心力衰竭和便秘（維拉帕米更易發(fā)生），地爾硫卓還可引起狼瘡樣綜合征。另外，鈣通道阻滯藥用于糖尿患者時比ACEI更易發(fā)生心肌梗死。防治：水腫一旦發(fā)生可減少劑量、停用藥物或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，若與ACEI或與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅可減輕水腫，還能增強降壓效果。β受體阻斷藥可防止二氫吡啶類引起的心動過速。43第四十三頁3、抗血小板藥：阿司匹林常見的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，甚至可引起消化道出血。另外，特異體質(zhì)者服用阿司匹林可引起蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)；阿司匹林還可影響尿酸代謝，而引發(fā)痛風(fēng)。有出血性疾病和胃腸疾?。ㄎ?、十二指腸潰瘍等）、哮喘病患者，應(yīng)慎用或禁用阿司匹林。防治：餐后服藥、服用阿司匹林腸溶片；如用西咪替丁或抗酸藥可能減少胃腸道副作用。44第四十四頁【藥物相互作用】1．硝酸酯類：①與普萘洛爾合用，有協(xié)同作用，并互相抵消各自的缺點，但劑量不可過大；②與抗高血壓藥或擴血管藥合用時，加重體位性低血壓。2.β受體阻斷劑：①與口服抗高血壓藥同時服用時可增加降血糖作用，低血糖征象容易被β受體阻斷藥掩蓋；②普萘洛爾與維拉帕米同時應(yīng)用可導(dǎo)致心臟驟停；③與噻嗪類利尿劑合用可增強降壓作用；④與強心苷合用可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩。45第四十五頁3.鈣通道阻滯藥①維拉帕米與阿司匹林合用，出血時間較單獨使用阿司匹林時延長；②與β受體阻斷藥合用,可增強對房室傳導(dǎo)的抑制作用；③長期服用維拉帕米，使地高辛血藥濃度增加50%～75%。因此服用維拉帕米時，須減少地高辛和洋地黃的劑量；④與血管擴張藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、利尿藥等抗高血壓藥合用時，降壓作用疊加，應(yīng)適當監(jiān)測聯(lián)合降壓治療的患者；⑤與胺碘酮合用可能增加心臟毒性。4．阿司匹林與其他抗凝藥（如雙香豆素）聯(lián)合使用時易誘發(fā)出血；與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時更易誘發(fā)潰瘍及出血；與磺酰脲類口服降糖藥合用易引起低血糖反應(yīng)。46第四十六頁第二節(jié)高血壓（Hypertension）47第四十七頁高血壓定義以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要特點的臨床綜合征，簡稱高血壓損害重要靶器官：心、腦、腎和血管的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭伴全身代謝性改變48第四十八頁二、正常血壓值：國內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級標準：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

49第四十九頁高血壓的診治現(xiàn)狀腦血管疾病的重要病因和危險因素心血管疾病死亡的主要病因之一初期容易忽視，但水滴石穿的力量能夠最終摧垮最強壯的人50第五十頁發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌51第五十一頁臨床表現(xiàn)(一)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)52第五十二頁(三)、主要合并癥：腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性腎功能衰竭眼底動脈病變53第五十三頁鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）54第五十四頁高血壓的最終治療目的是減少高血壓患者心、腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。其治療原則包括：改善生活行為（限制鈉鹽攝入、減輕體重和進行適度的體育運動、生物行為療法和飲食療法等）、抗高血壓藥物治療、多重心血管危險因素協(xié)同控制。55第五十五頁【藥物治療原則】藥物治療起效的基礎(chǔ)：改善生活方式減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動56第五十六頁【藥物治療原則】1．應(yīng)根據(jù)年齡、病程、血壓水平、心血管病危險因素、靶器官損害程度、血流動力學(xué)狀態(tài)及并發(fā)癥等制定個體化用藥方案。2．降壓應(yīng)逐步進行，除非是血壓較高或高血壓急癥，抗高血壓藥物應(yīng)從小劑量開始，使血壓逐漸下降。如有效但不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。3．藥物治療時，一般從一線藥物、單種藥物開始。低劑量單藥治療療效不滿意時，可采用兩種或多種抗高血壓藥聯(lián)合治療。4.藥物治療需長期堅持，甚至終身治療。5．目前一般主張血壓控制目標值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值應(yīng)＜130/80mmHg。57第五十七頁【治療藥物的選用】1.藥物的分類、作用及特點抗高血壓藥一般分為六類，詳見表9-1。2.治療藥物的選擇抗高血壓藥的選用應(yīng)根據(jù)患者的個體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，并參考下列因素做出決定：①是否有心血管危險因素；②是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。虎凼欠裼惺芸垢哐獕核幱绊懙钠渌膊?；④與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；⑤選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；⑥藥物的價格及患者的經(jīng)濟能力。58第五十八頁（1）無并發(fā)癥或合并癥患者的抗高血壓藥物選擇：可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥ACEI和ARB。（2）有并發(fā)癥或合并癥患者的抗高血壓藥物選擇：①心力衰竭：使ACEI和β受體阻斷藥有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI、β受體阻斷藥、ARB以及醛固酮拮抗藥并合用高效能利尿藥。②糖尿病高血壓：通常需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上藥物以達到＜130/80mmHg的目標血壓。噻嗪類利尿藥、β受體阻斷藥、ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者冠心病和腦卒中發(fā)生率。③慢性腎臟疾?。簯?yīng)嚴格控制血壓，且通常需用三種或更多的藥物來達到血壓130/80mmHg的目標。59第五十九頁④腦血管?。涸诩毙阅X卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在患者情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平（大約160/100mmHg）。ACEI和噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。⑤高血壓急癥：高血壓急癥首先應(yīng)使血壓迅速降低，同時也應(yīng)對靶器官的損害及相應(yīng)的功能障礙進行處理。⑥高血壓伴左心室肥厚：最有效的藥物為ACEI，其次為CCB和β受體阻斷藥。⑦對胰島素抵抗者，宜選用ACEI。⑧對伴有冠心病者，宜選用具有抗心絞痛作用的β受體阻斷藥和CCB。常用抗高血壓藥物的用法用量詳見表9-1.60第六十頁【藥物不良反應(yīng)及防治】1、ACEI持續(xù)性干咳、低血壓；雙側(cè)腎動脈狹窄：急性腎衰竭，血管神經(jīng)性水腫。高血鉀。2、ARB與ACEI相似，不發(fā)生刺激性干咳。3、β受體拮抗劑：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時應(yīng)予以注意。4、利尿劑5、鈣通道阻滯劑α1受體拮抗劑首劑現(xiàn)象：體位性低血壓、眩暈、心悸。防治：首劑減半，臨睡前服用。61第六十一頁第三節(jié)高脂血癥的藥物治療

62第六十二頁1、高脂血癥：包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。2、高脂血癥是形成動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合癥的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。63第六十三頁一、病因

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類脂的總稱。

從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類：

(1)原發(fā)性高脂血癥:是基因缺陷或基因突變引起的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病。

(2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現(xiàn)之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。64第六十四頁二、血脂異常的分類

分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測定TG升高，TC正常或輕度增加，此型臨床上較為罕見。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。此型臨床常見。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當常見。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱?。此型臨床常見。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。

2.簡易分類法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥65第六十五頁分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個或多個遺傳基因的缺陷。66第六十六頁（二）高脂血癥的藥物治療1．治療目標

降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平。2.治療原則

(1)一級預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級預(yù)防。重點是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動；③控制體重。67第六十七頁(2)二級預(yù)防已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。(3)降LDL-C治療起始值和達標值依據(jù)冠心病危險性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達標值。68第六十八頁（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)

臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。

（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強，膽固醇次之，同時也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合癥引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)：

①他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時反應(yīng)。

②某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。69第六十九頁

2.苯氧芳酸類或稱貝特類常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)：

患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險，應(yīng)謹慎選用并在治療過程中進行嚴密監(jiān)測。70第七十頁3．膽酸螯合劑包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對純合子家族性高膽固醇血癥無效。對Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。71第七十一頁（四）治療藥物的選擇1、單純性高膽固醇血癥：HMG-COA還原酶抑制劑。如洛伐他汀10~80mg\d,睡前頓服。2、單純性高甘油三酯血癥：中度選用與油脂及和苯氧芳酸類。3、混合型高脂血癥：以膽固醇升高為主，首選HMG-CoA還原酶抑制劑。以甘油三酯升高為主，苯氧芳酸類。4、嚴重高脂血癥：臨床上采用聯(lián)合用藥方案：①嚴重高膽固醇，HMG-CoA還原酶抑制劑+膽汁螯合劑+煙酸\苯氧芳酸.②重度甘油三酯血癥，魚油+苯氧芳酸類四、高脂血癥的非藥物治療

1、調(diào)整飲食，控制體重

2、改善生活方式72第七十二頁第四節(jié)心力衰竭（HeartFailure）73第七十三頁定義心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。74第七十四頁病因基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴重貧血心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負荷過重壓力負荷過重（后負荷）容量負荷過重（前負荷）75第七十五頁誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過度妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇變化貧血、出血其他肺部感染合并肺淤血76第七十六頁臨床分型：按發(fā)生過程：急性和慢性按癥狀和體征：左、右、全心功能不全按心輸出量：低排和高排按機理：收縮性和舒張性77第七十七頁臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致的乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害一、左心功能不全：78第七十八頁二、右心功能不全：1.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2.體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征(＋)肝臟腫大壓痛紫紺：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫79第七十九頁全心衰：左心衰＋右心衰表現(xiàn)80第八十頁★治療方案的選擇綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管心衰進展治療：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植81第八十一頁★藥物治療：（一）、原則改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重

防治臨床綜合征進展----糾正血流動力學(xué)82第八十二頁（二）藥物作用和機制：減輕心臟