第十六章腹部損傷病人的護理

第十六章

腹部損傷病人的護理學習目標識記：腹部損傷的致傷因素腹部損傷的分類理解：比較腹部實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果學習目標運用：運用護理程序?qū)Ω共繐p傷病人實施整體護理針對腹部損傷病人的具體情況進行健康教育腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時、有效的處理概述分類開放性損傷

穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷）

非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者）

閉合性損傷

體表無傷口可同時伴有內(nèi)臟損傷病因

外力因素

開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部分更易受損?？涨慌K器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂病因臨床表現(xiàn)輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時存在（一）實質(zhì)性臟器損傷

1.癥狀失血性表現(xiàn)

腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】

（一）實質(zhì)性臟器損傷

2.體征

移動性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時腹部觸診可捫及【臨床表現(xiàn)】（二）空腔臟器損傷

1.癥狀

主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時可出現(xiàn)鮮紅色血便【臨床表現(xiàn)】（二）空腔臟器損傷

2.體征

典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口【輔助檢查】1.實驗室檢查

腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂出血時，血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值下降，白細胞計數(shù)略有增高空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)和中性

粒細胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統(tǒng)損傷時，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿【輔助檢查】2.影像學檢查

B超檢查：主要用于診斷實質(zhì)性臟器的損傷，若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。其他影像學檢查：選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等【輔助檢查】3.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

陽性率可達90％以上禁忌證：嚴重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血診斷性腹腔灌洗術(shù)【輔助檢查】4.診斷性腹腔鏡探查

主要用于臨床難以確診時應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時有發(fā)生CO2栓塞的危險【處理原則】1.急救處理

首先處理對生命威脅最大的損傷。如窒息、心跳驟停等其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急【處理原則】2.非手術(shù)治療

適應(yīng)證暫時不能確定有無內(nèi)臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者血流動力學穩(wěn)定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷【處理原則】2.非手術(shù)治療治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷輸血、輸液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓對腹部損傷較嚴重的病人，在非手術(shù)治療的同時做好手術(shù)前準備

【處理原則】3.手術(shù)治療

適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時手術(shù)治療在非手術(shù)治療期間經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)探查腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹【處理原則】3.手術(shù)治療

手術(shù)方式：剖腹探查全面探查、止血、修補、切除引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體膠管引流雙套管負壓吸引【護理評估】

（一）術(shù)前評估健康史

一般情況、受傷史、既往史身體狀況

腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會狀況

（二）術(shù)后評估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評估癥狀和體征的變化【常見護理診斷/問題】體液不足

與損傷致腹腔內(nèi)出血、嚴重腹膜炎癥、嘔吐及禁食有關(guān)疼痛

與腹腔內(nèi)器官破裂及消化液刺激腹膜有關(guān)恐懼

與意外損傷的打擊和擔心預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥：損傷器官的再出血或腹腔內(nèi)感染、膿腫形成?！咀o理目標】病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理【護理措施】（一）維持體液平衡擴充血容量：記錄出入量：準確記錄24小時出入量定時監(jiān)測中心靜脈壓，并結(jié)合血壓的變化，調(diào)整輸液的速度和量。觀察脫水癥狀有無改善：觀察并記錄病人神志、皮膚黏膜的彈性及顏色；尿量、尿比重及顏色。消除病因：及時做好急癥手術(shù)前準備。采取合適體位：休克病人頭和軀干分別抬高20°~30°，下肢抬高15~20°【護理措施】（二）有效緩解疼痛體位：絕對臥床休息，禁止隨意搬動傷員。禁食和禁灌腸：以防止腸內(nèi)容物漏出增加并加重腹痛和病情。胃腸減壓：對疑有空腔臟器損傷的病人，應(yīng)盡早行胃腸減壓觀察：觀察病人腹痛的性質(zhì)、程度、時間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，疼痛與生命體征變化的關(guān)系。鎮(zhèn)靜、止痛【護理措施】（三）減輕恐懼心理

耐心解釋病情介紹治療過程理解同情病人現(xiàn)身說教法：請病區(qū)其他腹部損傷恢復(fù)期病人，講解自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗【護理措施】（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護理

內(nèi)出血1)體位：平臥位，禁止隨便搬動病人2)觀察：定期觀察和記錄生命體征、神志、面色和末梢循環(huán)情況。3)迅速擴充血容量及抗休克腹腔膿腫1)體位：病人術(shù)后取平臥位；待麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位。2)觀察：病情觀察引流觀察3)防治感染【護理評價】病人體液是否得以維持平衡，生命休征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。病人腹痛是否緩解或減輕，舒適感是否增加；病人能否運用某些非藥物性的止痛措施。病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護理。病人有無發(fā)生損傷