第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征護理

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見病癥體征護理學(xué)習(xí)提示重點理解呼吸系統(tǒng)常見病癥的護理評估和護理措施了解呼吸系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病機制及治療要點。駕馭呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因、概念、臨床表現(xiàn)及其特征性護理措施會運用護理程序的工作方法對病人實施整體護理第一節(jié)總述呼吸系統(tǒng)的解剖與生理呼吸系統(tǒng)疾病是常見病、多發(fā)病病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2℃，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。呼吸系統(tǒng)常見病癥咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困難授課內(nèi)容護理咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防衛(wèi)動作，借以去除呼吸道分泌物和異物。一、概念咳嗽與咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運動及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念二、病因：①感染：常見細菌或病毒②理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等③過敏：如花粉、油漆等④其他：自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血三、臨床視察1、咳嗽的視察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：單發(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)病癥：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等2、痰的視察：（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：名稱性質(zhì)顏色粘液性痰粘稠無色透亮漿液性痰淡薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或淡薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層四、護理評估

（一）護理病史1、通過詢問了解病人吸煙史、過敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時間與持續(xù)時間。2、主要病癥咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變更久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、留意力不集中，心情不穩(wěn)定焦慮和憂愁。四、護理評估

（二）身體評估一般狀況陽性體征（三）試驗室及其他檢查血常規(guī)檢查痰液檢查X線檢查（四）心理和社會評估有無胸悶、煩躁等評估病人家屬、社會支持系統(tǒng)五、常用護理診斷1、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽猛烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危急：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)。六、護理措施（一）清理呼吸道無效1、病情視察留意記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)2、生活護理（1）環(huán)境：空氣簇新、干凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。（2）合理調(diào)整養(yǎng)分和水份：①高蛋白、高維生素、高熱量無油膩易消化食物。②每日飲水1500ml以上六、護理措施3、用藥護理視察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及痰量，采集痰液標本剛好送檢黃綠色痰，提示感染，尊醫(yī)囑賜予抗生素痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、潮濕呼吸道，祛痰(如復(fù)方甘草片、氯化銨)猛烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因六、護理措施4、對癥護理促進有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能協(xié)作的病人，間隔2~4h，深吸氣后屏氣片刻→連續(xù)咳嗽數(shù)次→用力把痰咳出（2）濕化和霧化療法留意事項:防止窒息避開濕化過度：氣管痙攣、感染一般以10-20分鐘為宜限制濕化溫度：35-37℃防止感染六、護理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：操作方法留意事項：①適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。②病人的思想工作③叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。六、護理措施④操作力度、時間和病情視察叩擊力氣適中，以病人不感到難過為宜。叩擊及震蕩的時間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時留意病人的反響。⑤病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。六、護理措施（4）體位引流適用于：是痰液較多的病人，如支擴、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。時間:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在飯后禁忌：大咯血、嚴峻心血管疾?。?）機械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者，在無菌操作下經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切開處進行負壓吸痰留意：動作溫順，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提每次吸引時間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min六、護理措施（二）有窒息的危急：1）親密視察病人的表情、神志、生命體征及有無發(fā)紺、蒼白等，視察咳嗽、咳痰，具體記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對痰液排出困難者，激勵多飲水或霧化吸入，幫助病人翻身、叩背或體位引流。六、護理措施3）如病人突然出現(xiàn)神情驚惶、煩躁擔(dān)憂或神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）剛好實行機械吸痰，做好搶救準備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動吸引器、氣管插管、氣管切開包及急救藥品等），通知醫(yī)生，主動協(xié)作搶救。六、護理措施（三）焦慮1、供給安靜、舒適的養(yǎng)息 環(huán)境。2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系3、多巡察、關(guān)切病人，讓病人了解合理用藥可以限制病情開展，減輕病癥，有利于休息和睡眠。1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平穩(wěn)，無窒息現(xiàn)象3、病人心情穩(wěn)定，主動協(xié)作治療和護理七、評價肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣缺乏、呼吸費力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異樣。一、概念肺源性呼吸困難

臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（一）健康史具體詢問病人呼吸困難的發(fā)生急緩和進展狀況發(fā)生的時間、環(huán)境的關(guān)系，詢問呼吸困難與活動的關(guān)系數(shù)分或數(shù)小時→支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；數(shù)天或數(shù)周→胸腔積液；數(shù)月或數(shù)年→慢阻肺、肺動脈高壓等

二、護理評估（二）身體評估1、視察有無發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、面色蒼白和意識變更２、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律變更協(xié)助呼吸肌是否參與呼吸運動，有無三凹征，有無哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱二、護理評估二、護理評估３、評估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與活動的關(guān)系分為Ⅰ度：日?；顒硬皇芟拗?，中、重度體力活動時出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或上臺階出現(xiàn)氣促Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣地行走時出現(xiàn)呼吸困難；Ⅳ度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行時須要休息；Ⅴ度：說話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動。二、護理評估（三）試驗室及其他檢查1、動脈血氣分析2、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查（四）心理及社會評估1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦慮、恐驚、心情驚惶等3、評估病人及其家屬對病情的了解、預(yù)后的估計及醫(yī)療費用的來源等。三、常用護理診斷（一）氣體交換受損

（三）睡眠型態(tài)紊亂（二）活動無耐力

三、護理目標呼吸道通暢、呼吸困難減輕缺氧、二氧化碳潴留病癥減輕病人睡眠足夠四、護理措施（一）氣體交換受損1.病情視察留意生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度變更，視察有無胸痛、氣急、發(fā)紺、面色蒼白等（1）調(diào)整合適體位半臥位或端坐位（2）高蛋白、高維生素、易消化、無刺激、清淡飲食（3）留意口腔護理2~3次/天（4）補充水分主動治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑賜予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳留意：依據(jù)藥敏試驗選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用猛烈鎮(zhèn)咳藥（如可待因等）四、護理措施給氧原則

（1）合理給氧①缺O(jiān)2嚴峻而無CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時則應(yīng)漸漸降低吸氧的濃度，避開長時間高濃度吸氧引起氧中毒。②缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)賜予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2訂正太快，減弱缺O(jiān)2對呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時吸痰5.心理精神勸慰：分散留意力，滿深呼吸，緩解病癥（二）活動無耐力1.保持環(huán)境適宜、整齊，利于休息2.訂正呼吸困難：依據(jù)程度選擇活動方式（二）睡眠型態(tài)紊亂1.找尋失眠緣由，了解心理狀態(tài)2.供給促進睡眠的措施：①環(huán)境安靜舒適②指導(dǎo)合適體位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時尊醫(yī)囑賜予冷靜、安眠劑評價1.病人呼吸平穩(wěn)，能實行主動臥位3.能敘述促進睡眠的方法，病人休息后精神狀態(tài)較好咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出?？┭?/p>

小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~300ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml咯血

1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。肺水腫時咯粉紅色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等。二、常見病因

咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病史病癥出血方式血液性狀糞便顏色呼吸道、肺或心臟病史咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數(shù)天內(nèi)有血痰咯出血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性一般顏色正常，大量咯血被咽下時有黑色糞便常有胃病或肝臟病史嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無血痰嘔出，可為噴射狀顏色暗紅，無泡沫，常混有食物，呈酸性嘔血后數(shù)天內(nèi)，常見有黑色糞便護理評估

（1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度（2）呼吸節(jié)律、頻率、深度，（3）有無胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結(jié)核（1）咯血前有無先兆：喉發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血絲。（2）有無窒息：窒息先兆，大咯血突然出現(xiàn)咯血削減、心情驚惶，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識喪失（3）胸部體征血液檢查、胸部X線有無焦慮、恐驚等不良心理反響，評估病人家屬對疾病的了解和對病人的關(guān)切程度護理診斷2.恐驚、無望護理目標1.呼吸平穩(wěn)，無窒息征象護理措施（一）有窒息危急（1）生命體征、意識狀態(tài)、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變更。（2）保持呼吸道通暢，咯血時勿屏氣，防聲門痙攣（3）做好搶救準備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開包等（1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質(zhì)飲食；（2）多飲水，進食含纖維較多食物，保持大便通暢。環(huán)境安靜、限制探視；（3）臥床休息：大咯血臥床休息，削減翻動，患側(cè)臥位。小咯血通過臥床休息能自行停止用藥原則：冷靜、止血、保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑：（1）止血首選腦垂體后葉素先5～10u+25%GS40ml,iv(15～20min)后10～40u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血壓增高、面色蒼白、出汗、心悸、惡心、腹痛、便意留意：孕婦、高血壓、冠心病、心衰慎用或禁用（2）煩躁擔(dān)憂：冷靜劑如地西泮5~10