第八節(jié)肝硬化病人護理

第八節(jié)肝硬化病人護理肝硬化是各種慢性肝病開展的晚期階段，是由一種或多種病因長期反復作用后引起的慢性、進行性、充溢性肝病。病理上以肝臟充溢性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上起病隱匿，開展緩慢，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化是常見病，發(fā)病頂峰年齡在35~50歲，男性多見，出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高。概念病因

血吸蟲病工業(yè)毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝靜脈回流受阻膽汁淤積非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見歐美國家發(fā)病機制肝細胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細胞增生形成再生結(jié)節(jié),纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理變更肝硬化肝硬化起病隱匿，開展緩慢，可潛藏3～5年或更長時間；少數(shù)因短期內(nèi)大片肝壞死，可在數(shù)月內(nèi)開展為肝硬化。1．代償期病癥較輕且缺乏特異性，以乏力、食欲不振為早期主要表現(xiàn)，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等病癥，經(jīng)休息或治療可緩解。體征：肝輕度增大，質(zhì)地偏硬，肝功能正?；蛴休p度異樣。臨床表現(xiàn)（1）肝功能減退的表現(xiàn)1）全身表現(xiàn)一般狀況與養(yǎng)分狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚枯槁，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱、浮腫。還有各種維生素缺乏癥表現(xiàn)。2）消化道病癥食欲減退是最常見的病癥，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐、腹痛腹瀉等，后期可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)黃疸3）出血傾向和貧血常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性月經(jīng)過多等，系肝合成凝血因子削減、脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。2/3患者有輕度到中度貧血，主要為正細胞正色素性貧血，偶見巨幼細胞貧血，與脾功能亢進、養(yǎng)分障礙和出血等有關(guān)。臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期的皮膚紫癜4）內(nèi)分泌紊亂主要為肝臟對雌激素、醛固酮和血管升壓素的滅活實力減退，導致雌激素增多而雄激素和糖皮質(zhì)激素削減，出現(xiàn)男性性功能減退和乳房發(fā)育等；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。局部病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚有紅斑（肝掌）。腎上腺皮質(zhì)功能減退，引起面部和其他暴露部位皮膚色素鎮(zhèn)靜；醛固酮和血管升壓素增多，出現(xiàn)水鈉潴留，尿少、浮腫、腹水形成。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌門靜脈高壓表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立腹水脾大（2）門脈高壓的表現(xiàn)1）脾大多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進，表現(xiàn)為外周血白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)等全血細胞削減。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放——門脈高壓最特異的表現(xiàn)①食管和胃底靜脈曲張：（最常見）在嘔吐、劇咳、負重等導致門靜脈壓力突然上升或進食粗食、堅硬食物機械損傷下易裂開發(fā)生上消化道大出血。②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。③痔靜脈曲張：可擴張形成痔核，裂開時引起便血。臨床表現(xiàn)（2）門脈高壓的表現(xiàn)3）腹水-----肝硬化晚期最突出的表現(xiàn)提示肝硬化已屬晚期，有明顯腹脹感，大量腹水時腹部隆起、負壓增高，易形成臍疝。膈抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。局部患者伴有胸水，以右側(cè)多見。腹水形成一般較慢，如短期內(nèi)腹水快速生成，往往有明顯誘因如感染、上消化道出血、門靜脈血栓形成等。（2）門脈高壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹水病人臍疝腎有效灌注量減少肝淋巴液生成過多血管升壓素增多繼發(fā)性醛固酮增多低白蛋白血癥門靜脈壓力增高腹水腹水的形成機制是腹水形成最主要的緣由并發(fā)癥上消化道出血-----最常見感染肝性腦病-----最嚴峻原發(fā)性肝癌肝腎綜合征（功能性腎衰竭）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）上消化道出血是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。（2）感染由于反抗力低下等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。并發(fā)癥（3）肝性腦病是本病最嚴峻的并發(fā)癥，也是最常見的死亡緣由。（4）原發(fā)性肝癌若肝臟進行性增大、肝外表出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)難過、腹水增加且為血性及不明緣由的發(fā)熱等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。肝病“三部曲”：肝炎——肝硬化——肝癌

并發(fā)癥（5）肝腎綜合征肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入缺乏、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

并發(fā)癥尿常規(guī)代償期→正常失代償期→蛋白尿、血尿、管型尿有黃疸→出現(xiàn)膽紅素、尿膽原↑血常規(guī)代償期→正常失代償期→貧血脾功能亢進→白細胞↓血小板↓肝功能檢查肝細胞受損→ALT↑白蛋白↓球蛋白↑免疫功能檢查血清IgG、IgA↑T淋巴細胞低于正常出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體病毒性肝炎者病毒標記物可陽性試驗室檢查腹水一般為漏出液并發(fā)細菌性腹膜炎時介于漏滲之間，白細胞↑并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時為滲出液以淋巴細胞為主腹水為血性時應懷疑癌變影像學檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)變更，門靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水內(nèi)鏡檢查并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡可推斷出血部位，并進行止血。腹腔鏡可對病變進行穿刺活檢。試驗室檢查肝穿刺活檢有確診價值，有助于確定治療方案假小葉形成可確診為肝硬化治療要點代償期：目前尚無特殊治療應重視早期診斷加強病因治療及一般治療以緩解病情，延長代償期保持勞動力。代償期病人可用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行護肝和支持治療。不宜盲目運用過多的保肝藥，以免加重肝臟負擔。失代償期：最主要的是對癥治療改善肝功能和處理并發(fā)癥。終末期：依靠于肝移植。一般治療代償期：適當削減活動，避開體力過勞，宜高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化飲食。失代償期：①臥床休息以減輕肝臟負擔。②進食過少而難于維持養(yǎng)分時，靜脈賜予高滲葡萄糖溶液輸注，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，運用支鏈氨基酸為主的復方氨基酸溶液、白蛋白或鮮血，以改善全身狀況。③肝功能損害嚴峻或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質(zhì)。④有腹水者應低鹽或無鹽飲食。⑤禁酒、禁用肝損害藥物，避開進粗糙、堅硬的食物，以免發(fā)生食管胃底靜脈曲張裂開出血腹水的治療1.限制水鈉的攝入：鈉鹽，進水量<1L/d2.利尿劑：如螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合應用。（最常用）3.對嚴峻腹水合并臍疝者可腹腔穿刺引流腹水。4.定期輸注簇新血漿、白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。5.難治性腹水可接受腹水濃縮回輸——最有效方法。作用：有效提高血漿膠體滲透壓，使腹水快速消退。副作用：回輸時或回輸之后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱反響，或發(fā)生腹水感染、電解質(zhì)紊亂。藥物治療適中選用護肝藥，如VB1、VE、肌苷等，但不宜過多。必要時可用愛護肝細胞膜藥水飛薊素和抗炎、抗纖維化藥秋水仙堿。近年來也有用胰島素樣生長因子1和基因重組人生長素治療肝硬化的治法，該法可刺激肝細胞生長。并發(fā)上消化道大出血的治療確定臥床休息，取平臥位，暫禁食，親密視察并記錄生命體征及尿量變更。主動補充血容量，防止失血性休克。運用止血劑如VK、6-氨基已酸、西咪替丁等。降低門靜脈壓力，多選用血管升壓素，可起幫助止血作用。對出血量多或反復出血者，可用三腔二囊管壓迫止血。病情緊急時，可接受內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或運用硬化劑注射。上述處理仍出血不止或反復出血，可考慮緊急斷流術(shù)。手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，目的是降低門靜脈壓力和消退脾功能亢進。對肝功能損害較輕、無黃疸或腹水、無并發(fā)癥者，可考慮選擇性手術(shù)治療。晚期肝硬化，尤其是并發(fā)肝腎綜合征者，有條件可進行肝移植手術(shù)，以改善患者的預后。主要護理問題

體液過多

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

有皮膚完整性受損的危險

焦慮

上消化道出血

潛在并發(fā)癥

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸取障礙有關(guān)。與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

與養(yǎng)分不良、水腫、皮膚枯燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。與擔憂疾病預后、經(jīng)濟負擔壓力有關(guān)上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一般護理1．休息與活動休息可以削減能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善腹水和水腫。代償期病人宜適當削減活動量，可參與輕體力工作。失代償期病人應以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲憊、不加重病癥為度。護理措施一般護理2．飲食護理（1）飲食原則賜予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并依據(jù)病情變更剛好調(diào)整，戒煙忌酒，避開進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑賜予靜脈補足夠夠的養(yǎng)分，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或簇新血等。一般護理2．飲食護理（2）食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～（），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)，并應選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食簇新蔬菜和水果。病情觀察①精確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以視察腹水消長狀況。②親密監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變更，剛好覺察水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③留意有無嘔血和黑糞，有無精神異樣，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水快速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早覺察上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異樣，應馬上報告醫(yī)師并幫助處理。腹水護理1．體位輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高低肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞養(yǎng)分，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應避開使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如猛烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。腹水護理2．限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑賜予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉～）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在每天500ml以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。腹水護理3．用藥護理主要運用螺內(nèi)酯和呋塞米。運用利尿劑時應留意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過為宜。4．幫助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，幫助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

心理護理加強溝通，激勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起探討可能面對的問題，在精神上賜予病人真誠的勸慰和支持。介紹治療有效的病例，供給新的醫(yī)療信息，以增加治療信念。指導病人家屬在情感上關(guān)切和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴峻焦慮和抑郁的病人，應加強巡察并剛好進行干預，以免發(fā)生意外。扶植病人家屬與相關(guān)機構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會的經(jīng)濟支持及救濟。1.肝性腦病病人應當：A.供給足量的熱能與蛋白質(zhì)B.賜予足量脂肪以供給熱能C.供給足量的糖和鈉鹽D.每天給水不少于2500mlE.賜予足量的碳水化合物。2.在我國肝硬化的主要緣由是：A.酒精中毒B.中毒性肝炎C.病毒性肝炎D.養(yǎng)分失調(diào)E.慢性腸道感染3.對肝硬變病人的護理是：A.應嚴格限制蛋白質(zhì)，以預防肝性腦病發(fā)生B.可以進食一般食物，無特殊要求C.少量飲酒可以擴張血管改善門靜脈循環(huán)D.避開粗糙食物E.腹水時，每天給水量也不能少于1500ml練習題ECD4.肝硬化內(nèi)分泌失調(diào)引起的表現(xiàn)為：A.養(yǎng)分障礙B.出血C.皮膚色素鎮(zhèn)靜D.貧血E.腹瀉、舌炎5.門靜脈性肝硬化的最牢靠診斷指標是：A.腹水B.脾腫大C.肝掌、蜘蛛痣D.白蛋白與球蛋白比值倒置E.肝穿刺活檢有假小葉形成6.腹水的護理，錯誤的是：A.支配舒適半臥位B.臀部下肢有水腫時用海棉墊托起C.長期用利尿劑應留意水電解質(zhì)平衡失調(diào)D.精確記錄每日出入液量E.每天食鹽量5g以上練習題CEE7.肝硬化最常見的并發(fā)癥是：

A.上消化道出血B.肝昏迷C.肝腎綜合征D.感染E.肝癌8.下列哪項不屬于門脈高壓的側(cè)支循環(huán)：

A.食管下端靜脈曲張B.臍周靜脈曲張C.腹壁靜脈曲張D.下肢靜脈曲張E.痔靜脈曲張9.肝硬化腹水患者的腹水性質(zhì)是：

A.滲出液B.漏出液C.血性液

D.膿性液E.乳糜液

10.肝硬化大量腹水患者的護理,下列哪項不妥：A.半臥位B.低鹽飲食C.盡量補液

D.皮膚護理E.定期測腹圍練習題ADBC11.下列哪項對診斷肝硬化最具參考價值：

A.脾腫大B.蜘蛛痣與肝掌C.球蛋白明顯增高D.肝腫大且質(zhì)地堅硬線鋇餐顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損12.肝硬化病人內(nèi)分泌紊亂的