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文檔簡介

心律失常的診斷與治療心臟沖動起源、頻率、節(jié)律和傳導等出現(xiàn)異常簡而言之:心臟亂跳、快跳、慢跳、不跳2024/9/92心律失常的概念最常用的是按心律失常速率分為:快速性心律失常緩慢性心律失常傳導緩慢性心律失常2024/9/93心律失常的分類病史體格檢查心電圖檢查心臟超聲心臟電生理檢查2024/9/94心律失常的診斷,何者首選?抗心律失常藥物(AAD)起搏器ICD射頻消融術心律失常的治療抗心律失常藥物(AAD)CRT+ICD7消融能量:射頻普通消融大頭冷鹽水灌注大頭冷凍球囊激光消融射頻消融術竇速竇緩竇停病竇第一部分:竇房結來源心律失常2024/9/913能否診斷竇性心動過速和竇性心動過緩心動過速:心率>100次/分心動過緩:心率<60次/分2024/9/914竇性心動過速2024/9/915怎么處理竇性心動過速?

最重要的是什么?處理引起竇性心動過速的原因2024/9/916臨床上常見竇性心動過速的原因生活方面:飲酒、咖啡;飲茶;尼古丁病理狀態(tài):發(fā)熱、感染、低血容量、貧血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜鉻細胞瘤藥物作用:兒茶酚胺、阿托品、氨茶堿、抗癌藥(阿霉素)2024/9/917問題:原發(fā)病已糾正了,或根本沒有原發(fā)病的竇性心動過速怎么辦?不適當性竇性心動過速的處理藥物方法,首選β-阻滯劑或Ca2+通道阻滯劑非藥物治療:射頻消融術,藥物無效時選擇竇房結改良術2024/9/919竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次/min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ2024/9/920臨床常見竇性心動過緩的原因生理性:健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)病理性:顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、阻塞性黃疸藥物擬膽堿藥、胺碘酮、β受體阻滯劑、心律平、洋地黃、鈣通道阻滯劑2024/9/921竇性心動過緩的治療首先糾正竇性心動過緩的原因沒有原因的竇性心動過緩則根據(jù)癥狀而定無癥狀:可不治療有癥狀:考慮應用起搏器植入長期治療2024/9/922竇性P波突然消失:竇性停搏2024/9/923部分更看不見P波,這是嚴重的竇性停搏2024/9/924病態(tài)竇房結綜合征定義:竇房結病變導致功能減退產(chǎn)生持續(xù)性竇性心動過緩、竇性停搏及/或竇房阻滯等心律失常表現(xiàn)表現(xiàn):上述的心動過緩與心動過速(心房應激性增加,出現(xiàn)快速性房性心律失常,如陣發(fā)性房性心動過速、心房撲動或纖顫等)可交替出現(xiàn)治療:有癥狀植入起搏器2024/9/925第二部分:心房來源心律失??欤悍啃栽绮啃孕膭舆^速心房撲動心房顫動慢:房性逸搏(非常少見,略)2024/9/926房性期前收縮P波提前出現(xiàn),且形態(tài)與竇P不同P波重疊于T波上→未下傳的房早P波在T波上,且出現(xiàn)P-R間期延長2024/9/927房早的處理無器質性心臟病者一般無需治療有器質性心臟病者對因治療有嚴重癥狀者可用藥物治療:鎮(zhèn)靜藥β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑2024/9/928房速的發(fā)作機制局灶局灶持續(xù)發(fā)放沖動形成的心動過速2024/9/929診斷“房速”最重要的心電圖征象是什么?房速是否有P波?P波的形態(tài)?房速怎么和竇速相鑒別?2024/9/930房性心動過速2024/9/931房性心動過速2024/9/932心房撲動的發(fā)生機理大折返導致的房性心動過速。折返一直向外發(fā)放沖動,心房一直處于激動狀態(tài),沒有絲毫停止,心房P波消失,代以鋸齒波(F波)2024/9/933請看是P波還是F波2024/9/934此圖R-R間期并不相等

P波消失及F波出現(xiàn)是診斷房撲最重要依據(jù)

2024/9/935房顫的發(fā)生機制2024/9/936典型的房顫心電圖2024/9/937心電圖診斷房顫的依據(jù)沒有P波出現(xiàn)心房f波RR間期絕對不等,為什么?2024/9/938房速、房撲、房顫的治療病因治療是否有器質性心臟病是否有引起其發(fā)作的其他疾?。杭卓?、嗜鉻細胞瘤等發(fā)作時治療不發(fā)作時預防治療2024/9/939房速、房撲、房顫發(fā)作時的治療發(fā)作時是否治療?是否馬上治療?血流動力學狀態(tài)決定是否處理及處理的緊急程度血流動力學穩(wěn)定:藥物血流動力學不穩(wěn)定:電復律2024/9/940發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的藥物治療兩種方法:轉復心律控制心室率一般首選控制心室率可選擇β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等轉復心律可選擇房撲、房顫:胺碘酮、心律平、索他洛爾房速:鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)、胺碘酮、心律平、索他洛爾等2024/9/941房速、房撲、房顫未發(fā)作時預防治療預不預防?不預防是否會出問題?心律失常是否會再發(fā)?心律失常再發(fā)有多可怕?預防得住嗎?預防是否會出問題(措施是否有害)?2024/9/942預防的有效方法是:房速,房撲:基礎疾病的治療無基礎疾病可選擇藥物或射頻消融術房顫:基礎疾病的治療無效藥物預防或非藥物方法預防房撲和房顫尚需抗凝治療肺靜脈電隔離線性消融CFAEs消融自主神經(jīng)節(jié)消融房顫消融的主要策略2024/9/944第三部分:房室交界區(qū)相關的心律失??旒兎渴医唤鐓^(qū)來源:交界區(qū)早搏非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速房室結折返性心動過速(AVNRT)旁道與房室交界區(qū)均參與房室折返性心動過速(ANRT)慢交界區(qū)逸搏2024/9/945房室結折返性心動過速

(AVNRT)AVNRT常發(fā)生于無器質心臟病患者,由房室交界區(qū)存在傳導速度快慢不同的雙徑路(快徑和慢徑)形成連續(xù)的折返激動所致2024/9/946心電圖診斷AVNRT最重要的依據(jù)R-R絕對整齊P`波與QRS波的關系R-P`間期與P`-R間期的關系2024/9/947P’或埋于QRS波群就不能辨認了嗎?2024/9/948房室折返性心動過速

(AVRT)AVRT發(fā)生于預激綜合征患者,由房室結區(qū)(正路)和房室傳導副束(旁路)組成的環(huán)路中發(fā)生連續(xù)的折返激動所致2024/9/949心電圖診斷AVRT最重要的依據(jù)是R-R間期絕對整齊P`波與QRS波的關系R-P`>70ms,2024/9/950AVRT:P’位于QRS波群之后,RP’間期>70ms2024/9/951陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時的治療是否治療?血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定首選興奮迷走神經(jīng)?藥物?電復律?2024/9/952血流動力學穩(wěn)定,首選:興奮迷走神經(jīng)?藥物?腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、β-阻滯劑、心律平、西地蘭、胺碘酮、索他洛爾電復律?2024/9/953陣發(fā)性室上速未發(fā)作時的預防治療預不預防?不預防是否會出問題?是否會再發(fā)?再發(fā)有多可怕?預防得住嗎?預防是否會出問題(措施是否有害)?預防最有效的方法是:藥物?射頻?基礎疾病的治療?2024/9/954第四部分:心室來源的心律失??欤菏倚栽绮倚孕膭舆^速心室撲動心室顫動慢:室性逸搏、心室停搏2024/9/955偶爾提前出現(xiàn)的寬QRS波,前面沒有P波(不可能是房早),寬QRS波前后附近沒有P波(不是交界性早搏)這是室性早搏2024/9/956室性早搏診斷要點1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形,時限成人>0.12秒,小兒>0.10秒,2.早搏之前無與其相關的P波;3.可能右逆行性P‘波,位于QRS波群之后,RP'>0.20秒;4.代償期多呈完全性。2024/9/957無器質性心臟?。簾o癥狀不用藥;癥狀明顯可選用β受體阻滯劑無效可選擇美西律有器質性心臟?。簾o癥狀不用藥;癥狀明顯可選用β受體阻滯劑無效可選擇胺碘酮室性早搏的處理2024/9/958此室性早搏好像更嚴重2024/9/959此室性早搏更嚴重

連發(fā)的室早=室速2024/9/960陣發(fā)性室性心動過速診斷要點室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上;QRS波群呈寬大畸形,心室率140~200次/分RR間期規(guī)整,或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者寬QRS心動過速中80%以上為室速,電復律,胺碘酮2024/9/961這比室速還厲害,典型的心室撲動

怎么辦?2024/9/962心室撲動診斷要點各導聯(lián)無P波,QRS-T波群無法分辨代之以正弦型的大撲動波頻率200~250次/分;2024/9/963這最厲害,典型的心室顫動,怎么辦?2024/9/964電除顫電復律藥物:胺碘酮、beta阻滯劑ICD射頻消融一例高難度手術2024/9/966第五部分:傳導緩慢性心律失常竇房傳導阻滯(略)房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯(I型、II型、高度、完全性)三度房室傳導阻滯心室內(nèi)傳導阻滯右束支傳導阻滯左束支傳導阻滯分支傳導阻滯(略)2024/9/967一度房室傳導阻滯P-R間期成人>0.21s

老年>0.22s

兒童>0.18sP-R間期>正常高值(視心率而定)同一病人P-R間期有動態(tài)變化>0.04s2024/9/968PR間期延長2024/9/969二度I型房室傳導阻滯(MorbizI型,Wenckebachphenomenon)

P-R間期逐漸延長,直到一個P波后出現(xiàn)QRS波的脫漏P波為規(guī)則的竇性P波QRS波脫漏后再次出現(xiàn)同樣的變化傳導比例可以不同多為功能性或阻滯部位在房室結或希氏束的近端,預后較好2024/9/9702024/9/9712024/9/9722024/9/973二度II型房室傳導阻滯(MorbizII型)P波規(guī)則地出現(xiàn),發(fā)生周期性的

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