小兒腹瀉的診斷與治療2

小兒急性腹瀉的診斷與治療南陽市中醫(yī)院南陽市中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院張煒

門診63869998一病區(qū)63869993，二病區(qū)63869905三病區(qū)63869904E-mail:zhwei90@163.com

腹瀉的定義便次增多質(zhì)地改變輕：重:水分粘液、膿血中:大便次數(shù)與病理的關(guān)系大便次數(shù)腸道平滑肌大便性狀與病理的關(guān)系大便中水分的多少多－－部位？小腸

菌種？少－－部位？大腸菌種？腹瀉病情的評(píng)估分類輕重輕中重病程急性慢性遷延性病因感染非感染性有無并發(fā)癥存在脫水：輕中重感染中毒:酸堿、電解質(zhì)紊亂肺炎心肌炎敗血癥化腦、腦炎腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)休克一，感染性腹瀉（1）--發(fā)病機(jī)理腸毒素①霍亂、產(chǎn)毒性大腸桿菌、金葡、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢、變形、蠟樣芽孢、氣單胞、輪狀病毒。②小腸粘膜大量分泌水和電解質(zhì)、抑制吸收。③水樣大便。無里急后重。鏡檢無白細(xì)胞。對(duì)粘膜直接損傷

①痢疾桿菌、沙門氏菌、空彎菌、耶爾森氏菌、侵襲性大腸、輪狀病毒、阿米巴。②小腸/大腸粘膜糜爛、潰瘍。③水樣/粘液大便。里急后重。鏡檢有/無白細(xì)胞。細(xì)胞毒素的殺傷作用①難辨梭狀芽孢—偽膜性腸炎、②產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢NEC炎性介質(zhì)，PGE2（2）--治療原則1.抗感染：抗菌、抗病毒2.抗毒素：GC3.拮抗PGE2：消炎痛、布洛芬4.抑制分泌：氯丙嗪、山莨菪堿、消旋卡多曲（杜拉寶）5.抑制腸蠕動(dòng)：復(fù)方地芬諾酯（5kg每次1/2片；10kg每次2/3片；15kg每次1片）、洛派丁胺（首次1mg,以后0.07mg/kg.次，q6h。日總量〈6mg）中毒解救保護(hù)腸黏膜：Tnanalbine、次蒼吸附：蒙托石散、活性炭一個(gè)感染性腹瀉處方（Wt=8kg）抗感染TabBurofen0.1×5＃TabLomotil2.5mg×7＃TabTannalbin0.3×10＃SyrRacecadotril10mg×12包共研勻，分十二包，日三次，一次一包，間隔6小時(shí)10mg,tid（3）冬春季--耶爾森氏菌腸炎冰箱腸炎病原：4℃活躍臨床：①全年散發(fā)，冬春多發(fā)，表現(xiàn)多樣，有多系統(tǒng)癥狀+變態(tài)反應(yīng)。②突然發(fā)熱4~5天，寒戰(zhàn)，頭痛頭暈；上腹/臍周絞痛，惡心嘔吐。③稀水便/稀粘便，日4~20次，惡臭。約25%便中帶血。④回盲部壓痛。肝腫大。⑤咳嗽。⑥病后第2W手足指蛻皮。⑦雖有少數(shù)遷延，多數(shù)患兒呈自限性，數(shù)日后自愈。治療：多西環(huán)素2~4mg/kg.d;三代先鋒；喹喏酮；丁卡耶爾森氏菌

4℃活躍喹喏酮在兒科應(yīng)用評(píng)價(jià)對(duì)老鼠、兔子、豬有軟骨毒性對(duì)猴子無軟骨毒性兒童使用未發(fā)現(xiàn)軟骨毒性可短程使用（4）夏季--大腸桿菌腸炎致病性大腸桿菌腸炎回結(jié)腸。蛋花湯樣便、少數(shù)有黏液、腥臭/霉味，繼而腥臭/霉味減輕；1/2發(fā)熱。易脫水產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎小腸。大量稀水蛋花湯樣便；發(fā)熱不重；易脫水。侵襲性大腸桿菌腸炎結(jié)腸。黏液膿血便、里急后重。感染中毒癥狀重，熱高。與菌痢不易區(qū)別。出血性大腸桿菌腸炎O157:H7,痙攣型腹痛，水樣便→血水便/膿血便,發(fā)熱不重，大便無白細(xì)胞。并發(fā)HUS(腎衰+PLT↓+溶貧)、血栓性血小板減少性紫癜（發(fā)熱+血尿蛋白尿+PLT↓+溶貧+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。腸黏附性大腸桿菌腸炎發(fā)熱、稀黏血便。治療：三代先鋒；喹喏酮；氨基甙類；大蒜大腸桿菌（4）夏季--菌痢菌痢：黏液膿血便+里急后重（嬰兒：擠大便）毒?。合氲剿顷P(guān)鍵。腦型休克型毒痢治療：抗生素（同大腸桿菌腸炎），抗毒素（D.X.M）+排毒素（清潔灌腸），抗休克（擴(kuò)容、改善微循環(huán)、納絡(luò)同），控制腦水腫和腦病，對(duì)癥處理…痢疾桿菌（志賀氏菌屬）（4）夏季--空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌臨床特征：發(fā)熱+惡心嘔吐、腹痛+水樣便→黏液便/膿血便，腥臭味+大量紅、白細(xì)胞+不明顯的里急后重治療：紅霉素、喹喏酮、慶大、新霉素、痢特靈空腸彎曲菌空彎菌（4）夏季--霍亂霍亂無痛性劇烈腹瀉，無臭性米泔水樣便，休克樣水電解質(zhì)紊亂治療：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、喹喏酮、SMZ霍亂弧菌（5）秋季--病毒性腸炎輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒病理機(jī)制：①小腸黏膜上皮細(xì)胞脫落→吸收↓；②乳糖酶活性↓；③非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4有類似細(xì)菌毒素的作用→分泌亢進(jìn)。臨床特征：嘔吐、發(fā)熱、噴射樣大量稀水蛋花湯便、脫水治療：①復(fù)方苯乙哌啶+SyrRacecadotril+葉酸+Tannalbine+（Indomethcine）+益生素②抗病毒：③抗毒素④維持水電解質(zhì)平衡⑤PPN⑥去乳糖飲食⑦不用任何抗菌素輪狀病毒腸炎【病原體】1973年，澳大利亞學(xué)者R.F.Bishop等，電鏡發(fā)現(xiàn)呼腸病毒科，內(nèi)含雙鏈RNA按抗原A、B、C、D、E、F、G七群，A群嬰幼兒；B群成人（只在我國）；C群國內(nèi)外散發(fā)。在外界環(huán)境中較為穩(wěn)定。室溫中可存活數(shù)月，在糞便中存活數(shù)日~數(shù)周，耐寒冷，在-70°C可長期保存，不耐熱，55°C30分鐘即滅活。耐酸又耐堿，pH3~9范圍內(nèi)保持結(jié)構(gòu)完整，不能被胃酸破壞。75%乙醇、酚、甲醛及含氯消毒劑有滅活作用。輪狀病毒是兒童腹瀉病最常見的病原體，全球5歲以下兒童患有輪狀病毒腹瀉和相關(guān)疾病每年約1.3億，其中受診患者超過2500萬，約200萬兒童為此住院，死亡數(shù)超過60萬。1.傳染源：患者、隱性感染者及帶病毒者，后兩者傳染性強(qiáng)。2.傳播途徑：糞-口，呼吸道。3.人群易感性：5歲以下，尤其6月~3歲，其他年齡組也可發(fā)病。4.流行特征：全球，熱帶地區(qū)無季節(jié)性，溫帶國家和地區(qū)以秋冬季高發(fā)，夏季最低。我國廣大地區(qū)一般呈散發(fā)，每年10月份起流行，南方11月即進(jìn)入高峰，至來年1月份，北方高峰持續(xù)至2月份后才下降。在高峰季節(jié)，嬰幼兒腹瀉中的輪狀病毒感染率可達(dá)70%以上。輪狀病毒腸炎【流行病學(xué)】小腸上皮細(xì)胞刷狀緣有豐富的乳糖酶，此酶是輪狀病毒受體而使之進(jìn)入上皮細(xì)胞，發(fā)生輪狀病毒感染。小腸黏膜的絨毛上皮細(xì)胞（尤其十二指腸和空腸）。病毒在上皮細(xì)胞漿內(nèi)復(fù)制→包涵體→細(xì)胞變形→絨毛變短，胞內(nèi)出現(xiàn)空泡→繼之壞死→排毒。腸段蔗糖和乳糖吸收↓→腸腔糖類滯留→滲透壓↑→體液滲入腸腔→稀水蛋花湯樣便。高位腸段受病變剌激→嘔吐。腹瀉和嘔吐→水電解質(zhì)丟失→脫水、酸中毒、電亂。乳糖酶活性↓→繼發(fā)性乳糖缺乏→暫時(shí)不宜含乳糖喂養(yǎng)隨年齡增長，刷狀緣乳糖酶量減少，發(fā)病率也隨之下降。輪狀病毒在腸道感染后可產(chǎn)生分泌型抗體slgA，對(duì)同型輪狀病毒有中和作用，但持續(xù)時(shí)間不長，故嬰幼兒期可重復(fù)感染輪狀病毒腸炎【發(fā)病機(jī)制和病理改變】自限性疾病。潛伏期2~3日。急性起病，以嘔吐、腹瀉為主要臨床癥狀，又稱輪狀病毒胃腸炎。嘔吐、腹瀉日達(dá)十余次至數(shù)十次，水樣便或黃綠色稀便，有酸臭味，不含血或黏胨。當(dāng)嘔吐、腹瀉嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)失水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂?；颊咧卸劝l(fā)熱，也可高熱，常有腸鳴、腹痛，可有肌痛和頭痛而不安。部分患兒出現(xiàn)流涕、輕咳、乏力等癥狀。嘔吐及發(fā)熱常于2天內(nèi)消失。腹瀉持續(xù)3~7天，少數(shù)達(dá)2周。輪狀病毒腸炎【臨床表現(xiàn)】1.糞便常規(guī)呈水樣、糞質(zhì)少、鏡檢白細(xì)胞很少;2.血常規(guī)：計(jì)數(shù)和分類在正常范圍。3.糞便中檢測病毒抗原：常用方法為ELISA或免疫層析雙抗體夾心法(膠體金法)，斑點(diǎn)雜交技術(shù)來檢測糞便中輪狀病毒特異性抗原。4.檢測輪狀病毒核酸：患者糞便提取RNA后進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳(PAGE)，可區(qū)分輪狀病毒群別。斑點(diǎn)雜交或RT-PCR方法可檢測輪狀病毒血清型5.病毒顆粒形態(tài)觀察：用電鏡或免疫電鏡直接從糞便中觀察車輪狀病毒顆粒的存在。輪狀病毒腸炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。呼吸：支氣管炎、間質(zhì)性肺部炎癥。心臟：心肌炎。CNS：1.2%~6.4%良性驚厥、腦炎、腦膜炎、吉蘭巴雷綜合癥、瑞氏綜合征。。。腸套疊輪狀病毒腸炎【并發(fā)癥】1.診斷：嘔吐、蛋花湯便、迅速出現(xiàn)的脫水+季節(jié)+年齡考慮本病可能。糞便鏡檢白細(xì)胞很少。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類常在正常范圍。糞便檢測到輪狀病毒特異性抗原。2.鑒別診斷（1）其他病毒性腹瀉病:依靠相關(guān)病毒特異性抗原檢測。(2)細(xì)菌性胃腸炎/菌痢:腹瀉為黏胨樣或帶血性，糞便鏡檢紅、白細(xì)胞可超過10個(gè)。糞便細(xì)菌培養(yǎng)常培養(yǎng)到致病細(xì)菌。輪狀病毒腸炎【診斷和鑒別診斷】提倡母乳喂養(yǎng)輪狀病毒疫苗輪狀病毒腸炎【預(yù)防】主要為加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥。1.抗病毒；無特效藥物，可考慮病毒唑。2.護(hù)理①消化道隔離，預(yù)防交叉感染，②暫停母乳喂養(yǎng)，給予去乳糖飲食喂養(yǎng)。3.糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。4.對(duì)癥治療5.治療并發(fā)癥輪狀病毒腸炎【治療】諾如病毒腸炎病原學(xué)諾沃克病毒(Norwalkvirus)1972年發(fā)現(xiàn)杯狀病毒科，小圓形，直徑26~35μm，無包膜，單股正鏈RNA?？煞譃?個(gè)基因組型別:GI~V，GI、GⅡ和GⅣ可感染人類，不易體外細(xì)胞培養(yǎng)?？估砘饔媚芰^強(qiáng)，冷凍幾年或60°C30分鐘仍有傳染性，室溫pH3.0的環(huán)境中可存活數(shù)小時(shí)，氯濃度10mg/L的含氯消毒劑需30分鐘才可滅活。1.傳染源：患者、無癥狀感染和病毒攜帶者2.傳播途徑：糞-口，通過水源、食物常引起暴發(fā)流行，尤其水產(chǎn)品貝殼類、牡礪。人與人接觸、間接經(jīng)口傳播甚為普遍。3.人群易感性：易感者任何年齡均可發(fā)病，也是嬰幼兒急性散發(fā)病例的主要病原之一。4.流行特征：秋冬至冬春寒冷季節(jié)發(fā)病最多，但食源性污染引起暴發(fā)在不同季節(jié)均可發(fā)生。諾如病毒腸炎流行病學(xué)與輪狀病毒腸炎相似諾如病毒腸炎發(fā)病機(jī)制和病理改變1.潛伏期：數(shù)h~72h，平均24h。2.急性起病，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀。腹瀉數(shù)次~20余次/日，水樣便/黃稀便，可伴食欲減退、低熱至中度發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。3.嬰幼兒常先嘔吐水樣物，后腹瀉，發(fā)熱者較多見。癥狀持續(xù)2~7日，平均5日，嬰幼兒癥狀持續(xù)時(shí)間長。諾如病毒腸炎【臨床表現(xiàn)】1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類大多正常范圍。糞便常規(guī)糞質(zhì)減少，鏡檢細(xì)胞少許，<10個(gè)/Hp。2.糞便檢測諾如病毒抗原：放射法(RIA)。3.檢測病毒RNA：斑點(diǎn)雜交法或RT-PCR法，宜采集起病48小時(shí)內(nèi)糞便標(biāo)本。4.特異性抗體檢測：間接ELISA法測血清中特異性IgM抗體，特異性IgG抗體，必須雙份血清(起病初和3周后)呈4倍增高。5.免疫電鏡：從糞便中檢查病毒，臨床甚少開展。諾如病毒腸炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】診斷;鑒別診斷：與輪狀病毒性腸炎。臨床無法鑒別。諾如病毒腸炎【診斷鑒別診斷】【預(yù)防】①無免疫預(yù)防措施：②避免患者接觸，注重飲水和食品衛(wèi)生，尤其生冷食品的消毒，水產(chǎn)品需熟食?！局委煛糠螺啝畈《拘阅c炎諾如病毒腸炎【預(yù)防、治療】二，腸道外感染性腹瀉--癥狀性腹瀉病因：呼吸道感染；藥物；心衰、細(xì)血管藥物；泌尿系統(tǒng)感染、尿毒癥、透析；變態(tài)反應(yīng)性疾病；敗血癥、白血??；內(nèi)分泌?。环置谘芑钚噪牡哪[瘤（神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肥大細(xì)胞瘤、非β細(xì)胞增生、甲狀腺髓樣瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合癥）發(fā)病機(jī)理：消化功能紊亂，酶活性↓；吸收↓→食物腐敗表現(xiàn)：①輕型腹瀉；②糞質(zhì)：酸味，黃白/黃/綠稀粘便，稀水便，少量白細(xì)胞+脂肪滴③分泌血管活性肽的腫瘤停止飲食仍泄+WDHA綜合癥（水樣便、低價(jià)、堿中毒）治療：三，非感染性腹瀉1—消化不良與癥狀性腹瀉相似三，非感染性腹瀉—生理性腹瀉病理：母乳中PGE2↑臨床表現(xiàn)：治療：

三，非感染性腹瀉2—濕疹性腹瀉三，非感染性腹瀉3—腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome,IBS）腹瀉定時(shí)，水樣便/稀粘便伴發(fā)于其他原因的腹瀉病治療：①止瀉劑+Amitriptyline0.5mg/kg→1mg/kg.次bid~tid+Nifedipine②

氟西?。ǔ扇?0~80mg/d,qd）+曲美布汀（成人300~600mg/d,分3次）四，血便樣腹瀉的危重情況NEC腸套疊五，水電解質(zhì)紊亂的處理（一）脫水液體療法基本原則：“一、二、三、八”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。八句話先快后慢，缺啥補(bǔ)啥，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，隨時(shí)調(diào)整，密切觀察。第1天補(bǔ)液的計(jì)劃輸液速度：主要決定與脫水程度和大便量。①糾酸擴(kuò)容階段:重度脫水，先在1h內(nèi)用2:1等張含鈉液20ml/kg快速滴注。②補(bǔ)充累積損失階段：在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)選用不同張力的溶液（除擴(kuò)容液量）、根據(jù)脫水程度決定輸液總量（含擴(kuò)容液量），將總量的2/3于8～12h內(nèi)以8～10ml/(kg·h)速度繼續(xù)靜脈滴注。（輕、中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙者直接從本階段開始補(bǔ)液。）③維持補(bǔ)液階段：補(bǔ)充生理需要量+繼續(xù)丟失量。將輸液速度稍放慢，把余量12～16h滴完，一般約為5ml/(kg·h)。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。第1天補(bǔ)液的量（ml/kg·d）

輕度中度重度累積損失量5050～100100～120補(bǔ)累積量一般按上述2/3給予繼續(xù)損失量10～4010～4010～40生理需要量70～9070～9070～90總量*90～120120～150150～180*學(xué)齡前減少1/4，學(xué)齡期減少1/3脫水的程度

程度失水量（占體重％）癥狀體征精神尿量眼眶囟門唇粘膜皮膚彈性循環(huán)情況

輕50ml/Kg（5％）

稍差稍少稍凹稍干燥

尚可正常中50～100ml/Kg（5～10％）

煩躁萎靡明顯減少明顯凹陷干燥較差四肢稍涼重100～120ml/Kg（10～12％）

極差極少或無深凹極干燥極差四肢厥冷、脈細(xì)速皮膚花紋第1天補(bǔ)液的性質(zhì)脫水性質(zhì)張力液體種類等滲性脫水1/2張含鈉液3:2:1溶液低滲性脫水2/3張含鈉液4:3:2溶液高滲性脫水1/3張含鈉液

6:2:1溶液若出其脫水性質(zhì)難以判斷，可先按等滲處理脫水的性質(zhì)類型失鈉程度常見病因血鈉(mmol/L)主要受累部位病理生理與臨床特點(diǎn)等滲（70%）失鈉≈失水腹瀉130～150細(xì)胞外為主（1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。低滲（25%）失鈉＞失水腹瀉重久，營養(yǎng)不良伴腹瀉，補(bǔ)非電解質(zhì)過多，使用利尿劑后<130細(xì)胞外

（1）易循環(huán)受累。（2）

ADH↓、醛固酮↑、腎排鈉↓（3）口渴不明顯，早期尿量不減少，尿比重↓（4）嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫。高滲（15%）失鈉＜失水吐瀉者，高熱大汗飲水少，<3個(gè)月嬰幼兒補(bǔ)鈉過多>150細(xì)胞內(nèi)（1）神經(jīng)癥狀明顯（2）ADH↓醛固酮↑（3）口渴明顯（細(xì)胞內(nèi)失水的標(biāo)志）（4）尿少，尿比重增加（二）糾酸不可盲目糾酸，應(yīng)以血?dú)鉃闇?zhǔn)。重度脫水：擴(kuò)容階段的2：1等張鈉液即可。輕度、中度脫水：不必糾酸。糾酸過度：誘導(dǎo)低鉀、低鈣。（三）電解質(zhì)的補(bǔ)充見尿補(bǔ)鉀：10%氯化鉀1.5~3ml/(kg·d),嚴(yán)重缺鉀3~4.5ml/(kg·d)。配以0.15%～0.20%濃度的液體從靜脈均勻輸入[氯化鉀200～300mg/(kg·h)]，也可口服。一般補(bǔ)鉀4～6d，嚴(yán)重缺鉀病例適當(dāng)延長補(bǔ)鉀時(shí)間。驚跳補(bǔ)鈣/鎂：①一般患兒無需常規(guī)服用鈣劑。但對(duì)營養(yǎng)不良/佝僂病患兒應(yīng)早期給鈣，在輸液同時(shí)給口服鈣。②出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)，可予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg·次（極量≤10ml/次），qd×3，加2倍糖水稀釋后靜脈慢滴。③補(bǔ)鈣無效，用25%硫酸鎂0.1～0.2ml/kg.次，加15～20倍糖水稀釋后靜脈滴注，qd×3，癥狀緩解后停用。

第2天以后的補(bǔ)液計(jì)劃主要補(bǔ)充：繼續(xù)丟損失量+生理需要量。繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液，若腹瀉仍頻或口服液量不足者，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算。繼續(xù)丟損失量按丟多少補(bǔ)多少，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。生理需要一般按60～80ml/(kg·d)，用1/3~1/5張含鈉液補(bǔ)充。將兩部分加在一起在12～24h均勻靜滴。常用溶液的配置液體名稱張力比例5%、10%GS10%氯化鈉5%SB2:1含鈉液1NS：1.4%SB1006102:3:1溶液1/2NS：GS:1.4%SB100354:3:2溶液2/3張100462:6:1溶液1/3張10023混合液簡易配置（ml）液體名稱張力5%、10%葡萄糖10%氯化鈉2:1含鈉液1100102:3:1溶液1/210054:3:2溶液2/310072:6:1溶液1/31003口服補(bǔ)液鹽配方配方(g)mmol/L滲透壓mmol/LNa+K+Cl-HCO-葡萄糖氯化鈉3.56060330碳酸氫鈉2.53030氯化鉀1.52020葡萄糖20110合計(jì)902080301102/3張ORS簡易配方半酒瓶蓋食鹽小米湯500ml一平匙白糖ORS用法用于輕度脫水、無嘔吐者新生兒不用<2歲,500ml/d2~10歲,1000ml/d>10歲,2000ml/d在４～６小時(shí)喂完，少量多次喂給，每５～10分鐘喂入10～20毫升。再見！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。9月-249月-24Monday,September9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。10:57:5410:57:5410:579/9/202410:57:54AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2410:57:5410:57Sep-2409-Sep-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。10:57:5410:57:5410:57Monday,September9,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-249月-2410:57:5410:57:54September9,2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年9月9日10:57上午9月-249月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09九月202410:57:54上午10:57:549月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月2410:57上午9月-2410:57September9,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/9/910:57:5410:57:5409September2024好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。10:57