妊娠期高血壓疾病護(hù)理查房

妊娠期高血壓疾病護(hù)理查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)介：定義及分類病史介紹護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，至今病因不明，發(fā)生率5%-12%。該組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。

為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。

子癇前期-子癇的基本病理生理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷。

子癇前期-子癇的主要特點(diǎn)為病因的異質(zhì)性、嚴(yán)重程度的延續(xù)性和臨床表現(xiàn)的多樣性。

子癇前期-子癇的主要臨床表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)的高血壓，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致終末器官損傷，甚至發(fā)生抽搐。

子癇前期-子癇的治療原則主要為降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等,密切監(jiān)測(cè)母兒,適時(shí)終止妊娠是最有效的處理。人民教育出版社——婦產(chǎn)科學(xué)第9版分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,伴有尿蛋白≥0.3g/24h,或隨機(jī)尿蛋白(+)，或雖無蛋白尿，但合并下列任何一項(xiàng)者:血小板減少(血小板<100x109/L)、肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上)、腎功能損害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或?yàn)檎Ｖ?倍以上)、肺水腫、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓婦女妊振前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進(jìn)步一升高，或出現(xiàn)血小板減少<100x109/L,或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無明顯加重:或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后人民教育出版社——婦產(chǎn)科學(xué)第9版現(xiàn)病史：姓名：xxxx性別：x年齡：28歲名族：漢族入院時(shí)間：xx年x月x日x時(shí)xx分患者平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期27-33天，末次月經(jīng)2018年01月19日?；颊哂谕＝?jīng)30+天時(shí)在尿HCG陽性，B超檢查提示宮內(nèi)早孕。孕早期有明顯惡心、嘔吐反應(yīng)，持續(xù)至孕4+月自行消失。孕早期否認(rèn)毒物及放射線接觸史，否認(rèn)腹痛及陰道流血史。孕4+月時(shí)自覺胎動(dòng)至今。孕期定期產(chǎn)檢，OGTT檢查:5.92-11.24-9.15mmol/L.診斷妊娠期糖尿病，囑飲食控制，未予以藥物治療，自行監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不佳。胎兒四維彩超無異常，胎兒心臟彩超無異常，唐氏篩查無異常。孕中晚期否認(rèn)皮膚瘙癢史。孕晚期出現(xiàn)雙下肢水腫，膝以下。孕晚期偶感頭昏，否認(rèn)眼花，高血壓病史。11天前，患者產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高:150/98mHg予以口服硝苯地平片降壓治療，血壓控制尚可，現(xiàn)患者無腹痛，無陰道流血、流液等不適，要求入院待產(chǎn)，門診遂以“晚孕待產(chǎn)”收入我科。患者懷孕以來，精神食欲睡眠好，大小便正常，孕期體重增加15kg。

患者于xxxx年xx月xx日LOA位剖宮產(chǎn)壹女活嬰，于10月21日出院。既往史：xxxx年于“xxxx”剖宮產(chǎn)壹男活嬰，現(xiàn)體健。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)高血脂病史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)腦卒中史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)精神病史，否認(rèn)過敏史及輸血史。生命體征：體溫：36.9℃脈搏：104次/分呼吸20次/分血壓135/89mmHg輔助檢查：OGTT:GLU-1h：11.24mmol/L,GLU-2h:9.15mmol/L;血型：A型；本院上腹部彩超：膽囊息肉；尿液分析：蛋白質(zhì)：2+；酮體：2+診療計(jì)劃：入院診斷：1.完善血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查。2.監(jiān)測(cè)患者生命體征及胎心、胎動(dòng)情況。3.予以降壓、解痙、對(duì)癥治療、適時(shí)終止妊娠1.重度子癇前期2.妊娠期糖尿病3.G3P1+136+4周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)4.瘢痕子宮5.高危妊娠6.高脂血癥7.高尿酸血癥入院治療：吸氧bid；予靜脈泵入或深部臀部肌肉注射硫酸鎂解痙降壓利尿；并監(jiān)測(cè)呼吸、尿量、膝反射；及口服降壓藥（硝苯地平10mg口服q8h）；監(jiān)測(cè)血壓Q4h；監(jiān)測(cè)空腹三餐后2小時(shí)血糖；24小時(shí)尿蛋白定量。

護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥——子癇、HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥）、低血糖、產(chǎn)后出血（失血性休克）、眼部癥狀2.有窒息或受傷的危險(xiǎn)——與抽搐有關(guān)3.體液過多——水腫：與個(gè)各個(gè)因素引起的水鈉潴留有關(guān)4.知識(shí)缺乏——缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)5.有受傷的危險(xiǎn)（母親）——與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān)6.有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）——與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)，以與及糖尿病引起的巨大兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)7.有中毒的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)時(shí)間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)8.焦慮——與擔(dān)心疾病對(duì)母兒的影響有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)10.有感染的危險(xiǎn)——與糖尿病對(duì)感染的抵抗力下降有關(guān)11.有活動(dòng)無耐力的危險(xiǎn)—與大量失血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血有關(guān)12.舒適的改變—與術(shù)后切口疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.孕婦住院期間病情得到有效的控制，無并發(fā)癥發(fā)生2.孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療3.孕婦不發(fā)生感染4.孕婦焦慮程度減輕5.孕婦能掌握高血壓、糖尿病知識(shí)、飲食控制6.產(chǎn)婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血7.母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期護(hù)理措施：

子癇：a.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)地應(yīng)用解痙（硫酸鎂）、降壓（硝苯地平、硝酸甘油、硝普鈉、拉貝諾爾、尼莫地平、酚妥拉明等）、鎮(zhèn)靜（地西泮、苯巴比妥鈉、冬眠藥物—哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg，通常以1/3或1/2量肌注或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴）、利尿（呋塞米）等藥物。b.密切觀察生命體征的變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。c.保持病室安靜，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視，留陪伴一人。d.治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，以減少對(duì)病人的干擾。e.為防受傷，留陪伴一人，床邊加護(hù)欄，備好急救用物，如舌鉗、開口器等。f.完善術(shù)前準(zhǔn)備，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。

HELLP綜合征：a.使用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎兒肺成熟（地塞米松6mg肌注）。b.輸注血小板。c.適時(shí)終止妊娠。（人教第9版P90-P91）護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理：1.休息囑孕婦多臥床休息，保證充足睡眠（必要時(shí)睡前可口服地西泮2.5-5mg；10mg肌注或靜脈緩慢推入>2分鐘可用于預(yù)防子癇發(fā)作，24小時(shí)總量不超過100mg），以左側(cè)臥位為宜，增加回心血量,改善腎血流量,維持有效的子宮胎盤血液循環(huán)，并予以床欄保護(hù)。2.飲食指導(dǎo)孕婦進(jìn)富含蛋白質(zhì)維生素、鐵鈣及含鋅等微量元素的食品，減少脂肪、糖分的攝人，全身水腫者應(yīng)限制食鹽3.環(huán)境保持病室整潔、安靜，減少聲光刺激。(二)心理護(hù)理：

妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展。告知孕婦疾病的相關(guān)知識(shí)及治療的重要性，解除其思想顧慮增強(qiáng)信心.積極配合治療。護(hù)理措施：(三)病情觀察：1.觀察血壓變化，監(jiān)測(cè)血壓Q4H，以判斷病情的變化。2.定時(shí)送檢尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量檢查。(12h或24h尿標(biāo)本留取方法：留取12h小時(shí)標(biāo)本——于19:00排空膀胱后開始留取，至次晨7:00排最后一次尿于容器內(nèi)測(cè)總量：留取24h標(biāo)本——于7:00排空膀胱后開始留取，至次晨7:00排最后一次尿于容器內(nèi)，尿需排盡、加蓋、防腐、測(cè)總量）3.重視自覺癥狀，隨時(shí)觀察孕婦有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，表示病情進(jìn)展，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。4.注意并發(fā)癥的發(fā)生，重癥孕婦須注意有無胎盤早剝、DIC、腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。5.定時(shí)協(xié)助病員翻身，避免壓瘡的形成。6.觀察呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、膝反射，避免藥物中毒（肌注硫酸鎂：25%硫酸鎂20ml分兩側(cè)深部臀部?jī)?nèi)肌肉注射+2%鹽酸利多卡因注射液4mg）。（四）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)：聽胎心q4h、胎監(jiān)qd、吸氧20分鐘bid

(五)治療中注意藥物不良反應(yīng)1.硫酸鎂在使用硫酸鎂治療時(shí)，應(yīng)注意觀察膝反射、呼吸、尿量等情況，必須注意硫酸鎂的用藥總量(每日總量25～30g，療程24-48h)和滴速，防止發(fā)生硫酸鎂中毒，同時(shí)應(yīng)備有10%葡萄糖酸鈣10ml作為解毒劑(靜推5-10分鐘)。鈣離子能與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結(jié)合，從而具有解毒作用。2.鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用冬眠藥物時(shí)，囑孕婦絕對(duì)臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌到致意外發(fā)生。3.降壓藥應(yīng)用降壓藥物時(shí)，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因血壓大幅度升降會(huì)引起腦出血或胎盤早剝。因此，須根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)降壓藥物的滴速。4.利尿劑大量利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)丟失和血液更加濃縮，因此，必要時(shí)做血電解質(zhì)檢查和心電圖檢查，注意有無血液濃縮，血容量不足的臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施護(hù)理措施：

（六）產(chǎn)后護(hù)理1.產(chǎn)后24-48小時(shí)仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇，保持病房安靜，避免聲光刺激，留陪護(hù)一人，給于床欄保護(hù)。護(hù)士的治療等操作盡可能集中進(jìn)行，以減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激。2.床旁備好搶救物品開口器、舌鉗、氧氣等，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，切口有無滲血及皮膚受壓等。3.注意子宮收縮和陰道流血，給予縮宮素滴注和益母草肌注、縮宮素鼻噴。4.密切觀察病情，每2個(gè)小時(shí)測(cè)量血壓及生命體征，給予口服含化硝苯地平控制血壓。5.給于飲食指導(dǎo)。保留尿管，記錄24小時(shí)出入量。6.注意觀察用藥的效果，預(yù)防硫酸鎂中毒。監(jiān)測(cè)血糖q6h。7.定時(shí)協(xié)助病員翻身，防止壓瘡的形成。8.指導(dǎo)病員活動(dòng)雙下肢，防止靜脈血栓的形成。9.注意會(huì)陰護(hù)理，防止感染發(fā)生。10.做好心理護(hù)理及健康教育。健康教育：對(duì)輕癥妊娠期高血壓疾病病人，應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)并