麻醉藥品與精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

麻醉藥品、精神藥品

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

陳東生協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部主要內(nèi)容第一篇

我國麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二篇

我國精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的

通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號）

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的

通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號）二OO七年一月二十五日

我國麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一篇內(nèi)容本指導(dǎo)原則包括：治療急性疼痛治療慢性疼痛治療癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則不包括：臨床麻醉的用藥原則氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本原則。指導(dǎo)原則的核心一、疼痛治療的基本原則二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任明確治療目的疼痛的診斷與評估3制定治療計劃和目標(biāo)采取有效的綜合治療5藥物治療的基本原則一）二）三）四）五）疼痛治療的基本原則疼痛治療的基本原則（一）明確治療目的：

緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。疼痛治療的基本原則（二）疼痛的診斷與評估：

1．掌握正確的診斷與評估方法：初始對患者的評價內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的

影響；（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨

詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史；（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況；（4）有目的進(jìn)行體格檢查；（5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷疼痛治療的基本原則

2.定期再評價：再評價的時間：根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃等確定；對慢性疼痛患者至少評價1次/月，內(nèi)容包括治療效果、安全性及患者的依從性凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失疼痛治療的基本原則（三）制定治療計劃和目標(biāo)：關(guān)鍵遵循用藥和治療原則控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度＜3或=0；突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次（24h）原則有效消除疼痛減少不良反應(yīng)降低心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量規(guī)范化治療疼痛治療的基本原則（三）制定治療計劃和目標(biāo)：不良反應(yīng)采取預(yù)防為主藥物合理配伍，重視對患者心理、精神問題的識別和處理。計劃制定綜合考慮：疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者期望等要求。規(guī)范化治療疼痛治療的基本原則（四）采取有效的綜合治療：藥物治療主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥：抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用方法：外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用（五）藥物治療的基本原則6.輔助用藥5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理4.調(diào)整藥物劑量3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間2.選擇給藥途徑1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝刻弁粗委煹幕驹瓌t1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝縒HO三階梯治療方案首選無創(chuàng)途徑給藥A按階梯給藥:由輕到重B注意具體細(xì)節(jié):減少不良反應(yīng)、提高治療效果E按時用藥:規(guī)律地按規(guī)定時間給予C個體化給藥:緩解疼痛的劑量=正確的劑量D

輕度疼痛:

首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以

阿司匹林為代表

中度疼痛:

選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可

合用非甾體類抗炎藥

重度疼痛:

選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用

非甾體類抗炎藥.兩類藥合用可增加阿片

藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝咳A梯給藥2.選擇給藥途徑(1).應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑(2).有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥(3).對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥(4).全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間慢性持續(xù)疼痛：應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點制定合適的給藥間期定時給藥：提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)鹽酸或硫酸控釋片：口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥

后1h出現(xiàn)，2～3h達(dá)高峰，持續(xù)作用12h；靜脈用嗎啡：在5min內(nèi)起效，持續(xù)1～2h；芬太尼透皮貼劑：鎮(zhèn)痛作用在6～12h起效，持續(xù)72h，1次/3d。4.調(diào)整藥物劑量如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，↑25%～50%（≤100%），以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，↓25%～50%/d原則：保證鎮(zhèn)痛效果，避免戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1～2次，再↓50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程反復(fù)發(fā)作疼痛減輕不良反應(yīng)5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥生命支持，同時使用

阿片受體拮抗藥便秘惡心嘔吐呼吸抑制6.輔助用藥非甾體類消炎藥：對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)

筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素：對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、

顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥：治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠

的較理想的藥物；加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕不良反應(yīng)降鈣素：骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任（一）采用強(qiáng)阿片類藥物時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方定期隨訪患者（二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系達(dá)到充分緩解疼痛的目的鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任（四）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥連續(xù)使用時間暫定≤8周（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，緩解病人的劇痛杜冷丁（五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格

我國精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二篇國內(nèi)常用的一類精神藥品*哌醋甲酯哌醋甲酯（利他林）針哌醋甲酯（利他林）片*氯胺酮針丁丙諾啡馬吲哚司可巴比妥針*三唑侖片*麻黃素針*苯巴比妥針、片

（魯米那針、片）

異戊巴比妥

γ-羥丁酸*唑吡坦片

（思諾思片）

匹莫林丙氨酯

（安寧、眠爾通）氯氮卓（利眠寧）咖啡因安鈉咖麥角胺咖啡因片布托啡諾納布啡地佐辛噴他佐辛扎來普隆去甲偽麻黃堿國內(nèi)常用的二類精神藥品*地西泮針、片（安定針、片）

硝西泮片（硝基安定片）*氯硝西泮片（氯硝安定片）

氯硝西泮針（氯硝安定針）

氟西泮膠囊*勞拉西泮*艾司唑侖片（舒樂安定片）*阿普唑侖片（佳樂安定片）*咪達(dá)唑侖(咪唑安定)針（力月西）國內(nèi)常用的二類精神藥品精神藥品概述精神藥品

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥

或具有興奮作用的中樞興奮藥物鎮(zhèn)靜催眠藥：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安

定情緒。中樞興奮藥：選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、

提高其機(jī)能活動該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用一、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類巴比妥類長效：苯巴比妥；中效：異戊巴比妥；短效：司可巴比妥苯二氮?類地西泮、氯氮?、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆藥理作用1.苯二氮?類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時可改善患者煩

躁、不安和緊張等癥狀；（2）鎮(zhèn)靜、催眠作用，使用較大劑量時可產(chǎn)生

鎮(zhèn)靜、催眠作用；（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持

續(xù)狀態(tài)；（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力

增高等癥狀。2.巴比妥類藥物

在催眠劑量時，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；劑量↑時，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。3.其它類藥物

一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑。藥理作用二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇睡眠中斷過早覺醒入睡困難失眠的表現(xiàn)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮選用扎來普隆氟西泮注意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，應(yīng)針對軀體疾病進(jìn)行治療根據(jù)臨床需要：有效的催眠藥應(yīng)具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。目前，大量研究證明，苯二氮卓類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒三、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項本類藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成

水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度肝功能障礙患者及老年人的代謝速度↓，藥物半衰期延長，

因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，微粒體酶活性↑，藥物代謝速度↑，

容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)

生抑制的藥物，以避免增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用。四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響；通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但

對嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即

可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡；對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者：

心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng)對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦兒童：需慎用（異常敏感）老年人：呼吸暫停、低血壓、心動過緩等對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能

不全者應(yīng)慎用妊娠早期：除抗癲癇外（致畸的危險）哺乳期婦女：引起嬰兒嗜睡、

喂養(yǎng)困難、

體重減輕避免使用禁止使用謹(jǐn)慎使用五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物：如巴比妥等。五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用器質(zhì)性精神障礙12精神活性物質(zhì)所致精神障礙3中毒所致精神障礙4精神分裂癥5抑郁癥6雙向情感障礙7神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療特點治療好轉(zhuǎn)1.器質(zhì)性精神障礙苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用巴比妥類注意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現(xiàn)此種情況盡量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥以免加重意識障礙鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用2.精神活性物質(zhì)所致精神障礙誘因阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等注意阿片和酒精急性中毒時不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴。鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用3.中毒所致精神障礙各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常腎上腺皮質(zhì)激素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮癥狀時，可短期、小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥注意：中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識障礙。鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用4.精神分裂癥表現(xiàn)興奮沖動，攻擊性和對治療不合作以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀