女性壓力性尿失禁手術 并發(fā)癥的防治及對策

河南省人民醫(yī)院婦產科劉廣芝

女性盆底功能障礙性疾病基礎知識盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunctionaldisease，PFD）女性的盆底組織對維持盆腔臟器正常生理狀態(tài)和功能有特殊重要意義當盆底組織受到損傷出現病理變化時盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器（下尿路、生殖道、下消化道等）出現功能障礙，患者出現系列臨床有關癥狀，該類疾病稱之為女性盆底功能障礙性疾病PFD主要表現為：尿液儲存及排泄障礙盆腔臟器脫垂慢性盆腔痛糞的儲存及排泄障礙性功能障礙主講內容解剖流行病學調查病因診斷治療

盆底解剖整體理論靜態(tài)解剖動態(tài)解剖功能解剖強調盆底結構是相互協(xié)調、相互依存的統(tǒng)一體盆底解剖新概念結構決定功能盆底功能障礙的修復，主要強調加固盆底的重要受力結構恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

坐骨支Ischial

ramus坐骨結節(jié)

Ischial

tuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubic

ramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levator

animuscles)

坐骨尾骨肌

(ischiococcygeus)梨狀肌

(Piriformis)閉孔內肌Obturator

internus

-------------恥骨陰道肌

(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌

(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------

從陰道側溝伸展到前面的子宮頸環(huán)對陰道頂及前壁提供被動支持膀胱膨出恥骨宮頸筋膜（PCF）－支持結構

從會陰體到提肌板呈片狀延伸在直腸側柱之間附著于子宮骶骨韌帶并圍繞著子宮頸對陰道頂及后壁提供被動支持PB腸膨出、直腸膨出直腸陰道筋膜（RVF）－支持結構

起自骶椎S2、S3、S4,止于子宮頸環(huán)的后面對子宮及陰道頂提供被動支持子宮骶骨韌帶（USL）－懸吊結構

陰道側方缺陷起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方止于坐骨棘將陰道懸吊于骨盆側壁，提供側方支持盆筋膜腱弓（ATFP）－懸吊結構

盆筋膜腱弓(白線)

(Arcus

tendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcus

tendineus

levator

ani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)

會陰體、會陰隔膜及其相關肌肉

肛門外括約?。‥AS）固定結構RVF維持尿道、陰道和肛門末端的穩(wěn)定三腔室概念前盆腔——陰道前壁、膀胱、尿道中盆腔——陰道頂部、子宮后盆腔——陰道后壁、直腸水平一：為子宮、陰道上1/3支持結構（主韌帶－宮骶韌帶復合體）水平二：支持膀胱、陰道上2/3和直腸（肛提肌群及直腸/宮頸陰道筋膜）水平三：遠端支持結構（會陰體及括約肌）陰道支持三個水平理論子宮頸環(huán)－盆底筋膜連續(xù)的匯集點對陰道頂提供被動支持恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結構起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側方與恥骨尾骨肌和陰道壁附著與壓力性尿失禁最相關的結構盆底肌纖維分類及功能I類肌纖維：強直收縮，收縮時間長且持久，不易疲勞——支持系統(tǒng)在恥骨陰道肌、恥骨直腸肌占70%，在恥骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌占68%。II類肌纖維——運動系統(tǒng)II類肌纖維包括IIA

IIB類肌纖維功能特點為階段性收縮，快速短暫，易疲勞。盆底組織支持系統(tǒng)主動支持系統(tǒng)由盆底肌肉構成被動支持系統(tǒng)主要為筋膜組織混合支持系統(tǒng)為骨骼和韌帶構成。陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出盆底缺陷的概念陰道前壁中部有三種類型的損傷中心陰道旁子宮頸環(huán)直腸膨出陰道穹隆膨出流行病學調查盆底功能障礙性疾病的患病率女性尿失禁的患病率：美國：2%～46%北京、福州和廣州等地報道：普查人群：18.5%～57.15%絕經后的女性：50%子宮脫垂的患病率：年齡分布：50～59歲占12.5%，60歲以上者占76.7%。美國：80歲以上的婦女，施行盆底重建手術及抗尿失禁手術機率11%，需重復2次手術占29%，需重復3次手術14%病因盆腔器官脫垂的病理機制當盆底肌肉和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或其他原因導致其張力減低時，可發(fā)生子宮及其相鄰的膀胱、直腸的移位整體理論認為盆底是一個相互關聯(lián)的有機整體，不同腔室不同陰道支持軸水平共同構成一個解剖和功能整體，任何輕微損傷都會打破這種平衡，超出代償范圍就會引起疾病結構異常功能障礙發(fā)病的病理機制妊娠、分娩等機械性牽拉造成直接的肌源性損傷衰老、分娩導致神經支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經退行性變或神經遞質減少分娩損傷造成盆底血管病變，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經長期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）

虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動力學改變產后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產后3個月存在尿失禁34.3%研究發(fā)現：初產婦產后沒有尿失禁者，產后5年SUI產病率19%；初產后3個月內發(fā)生尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%產后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復到產前的水平。

Nielsen34%婦女產后6周不能主動有效收縮盆底。

FischerW,B盆底神經的損傷會陰神經引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機制的影響尿道關閉壓力降低有效尿道長度縮短婦科手術引起的盆底損傷子宮切除術后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術后壓力性尿失禁充盈性尿失禁尿瘺或糞瘺壓力性尿失禁的發(fā)病機制與盆腔器官脫垂有共同的發(fā)病機制只是不同的表現常合并存在，60%壓力性尿失禁有不同程度的盆腔器官脫垂正常的排尿周期(1)尿液的儲存及排泄是通過下列器官結構與功能協(xié)調活動來實現的膀胱（平滑?。┠虻溃ㄆ交『屠s?。┡璧祝ɡs肌）神經系統(tǒng)ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4正常的排尿周期(2)ViktrupL,etal.PrimCareUpdateOb/Gyns2003;10:261-4

解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高運動性引發(fā)的腹壓增加時的不自主溢尿。

尿道固有括約肌功能障礙型(III型):尿道內括約肌張力減弱，占10%。壓力性尿失禁發(fā)病機制女性壓力性尿失禁發(fā)病機理膀胱頸、尿道近段過度下移尿道固有括約肌缺乏（ISD）診斷盆底功能障礙性疾病診斷原則全面的病史、生育情況、問卷調查表、臨床體檢及?？茩z查、盆底電生理分析、尿動力學檢查、實驗室檢查、盆腔影像學、內窺鏡等分析結果基礎上盆底功能障礙的診斷步驟確定有無尿失禁確定有無盆腔器官脫垂了解肛門、括約肌功能狀況了解盆底神經功能狀況盆腔臟器脫垂的診斷

癥狀：陰道口組織物堵塞或有組織物脫出陰道盆腔壓迫感或墜脹感性功能改變腰骶部壓迫感或疼痛尿路癥狀:壓力性尿失禁、尿急和急迫性尿失禁、尿頻、排尿困難（包括排尿延遲、尿不盡或需還納子宮才能排空膀胱）排便異常癥狀:便秘及過度用力、為排便需要減輕脫垂程度或增加腹部、陰道或直腸檢查步驟第一步:了解有無陰道前、后、側壁及陰道頂端損傷及程度；第二步:了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出；第三步:了解子宮是否脫垂及其程度；第四步:了解盆底神經有否損傷。Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996POP-Q評估指示點

POP-Q評估指示點及范圍參照點解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠處-3～+TVLC子宮頸外口最遠處；子宮切除者則相當于陰道殘端最遠處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術無宮頸者，D點無法測量，D點用于鑒別宮頸延長的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離無限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點的距離無限定值tvl當C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度無限定值注：1.除tvl外，各指標要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0

POP-Q分度標準POP-Q

具體

標

準分度

解剖描述

定位描述0無脫垂

Aa

、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm處，C點或D點位置在

－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠端在處女膜緣內側，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠端在處女膜緣內側或外側，距處女膜緣<

1cm脫垂的最遠端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠端在處女膜緣外側，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于＞+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于>（tvl

－2）cm盆底功能測定：盆底電生理、盆腹動力學檢查、盆底張力檢測肛門和直腸評價尿道活動度的測定膀胱功能的評估尿動力學檢查影像學檢查：MRI尿失禁的病史詢問常因難以啟齒或高齡語言表達能力減退而使病史表述不甚完全或準確。注意其他因素引起的尿失禁，如泌尿系感染、萎縮性陰道炎、急性譫妄狀態(tài)、運動受限、便秘和各種藥物等可引起暫時性尿失禁。壓力性尿失禁可與生育、肥胖、盆腔手術等因素有關。急迫性尿失禁需了解可能引起逼尿肌功能改變的疾病史，如糖尿病、腦血栓，神經系統(tǒng)疾病或老年逼尿肌老化等。51尿急

有可能指突然出現強烈的排尿感（常為急迫性尿失禁）或病人因擔心尿液溢出而做出的過度反應（壓力性尿失禁的表現）。52尿頻尿頻指患者自覺每天排尿次數過于頻繁。成人排尿次數日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量<200ml時考慮為尿頻。飲水過多、服用利尿劑或咖啡因飲料等，為尿量過多所致，表現為排尿次數增加而每次排尿量基本正常，又稱多尿泌尿系疾病產生的尿頻為排尿次數增加但每次排尿量明顯減少（每次排尿量<200ml）：泌尿系感染（感覺型尿急）、逼尿肌過度活動（運動型尿急）、膀胱排空障礙（殘余尿量增多或慢性潴留）等。膀胱內結石、膀胱結核和膀胱癌等。泌尿系外疾病如盆腔腫物、妊娠、盆腔炎等53夜尿夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主訴。引起夜尿增多的因素逼尿肌過度活動殘余尿增多所致的膀胱有效容量減少夜間尿量過多睡眠方面的疾病白天尿頻而夜間正常者常提示有精神因素作用，或與飲水過多、口服利尿藥和飲食中有利尿成分（如咖啡因）等有關。54神經系統(tǒng)疾病導致的尿失禁糖尿病早期可出現逼尿肌過度活動所致的急迫性尿失禁糖尿病性膀胱病變嚴重者因逼尿肌收縮無力而出現充盈性尿失禁高位截癱多因逼尿肌反射亢進導致急迫性尿失禁骶髓損傷則常導致充盈性尿失禁55尿失禁的診斷要重視病人的主訴；著重泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經系統(tǒng)陽性體征；測定剩余尿及尿常規(guī)檢查；特殊診斷試驗；尿動力學檢測；Ｂ超檢查、內窺鏡檢查、膀胱尿道造影Ｘ線檢查。特殊診斷試驗

張力性試驗(stresstest)護墊試驗(padtest)誘發(fā)試驗(valsalvatest)棉簽試驗(Ｑ-tiptest)膀胱頸抬高試驗(Mashall-Marchetttest)感覺和運動神經系統(tǒng)反射盆底肌功能檢測排尿日記有助于了解膀胱功能；記錄24小時液體攝入的質和量；排尿時間和次數；排尿量；尿失禁發(fā)生次數；尿量和發(fā)生時伴隨的活動及癥狀；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不盡。排尿日記飲水時間飲水量（ml）急迫感時間實際排尿時