醫(yī)學(xué)課件老年抑郁癥4

老年期抑郁癥

（ElderlyDepression）一、概述

1、概念：老年期抑郁癥系指發(fā)病在60歲以后的抑郁性精神障礙，表現(xiàn)為以持久的抑郁心境為主的精神障礙。特點(diǎn)：情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀身不適癥狀，這種精神障礙不能歸于軀體疾病或腦器質(zhì)性病變所致，一般為病程長(zhǎng)，具有緩解與復(fù)發(fā)傾向，部分病人預(yù)后不良。

2、老年抑郁癥的嚴(yán)重性：

（１）它不僅是一種主要的精神疾病，而且可以導(dǎo)致精神傷殘狀態(tài)。

（２）意外自殺可增加人群中的死亡率。

（３）患病率有上升趨勢(shì)。

抑郁癥多發(fā)而且嚴(yán)重全球十大種常見(jiàn)疾病中，抑郁癥占第三位，待到2020年，將上升為第二位精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，而且還在繼續(xù)增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2020年將上升至四分之一。抑郁癥的危害軀體和社會(huì)功能明顯下降嚴(yán)重影響慢性軀體疾病康復(fù)軀體疾病的患病率和死亡率上升加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“精神障礙已經(jīng)成為全球性的

重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和

較為突出的社會(huì)問(wèn)題。”

江澤民總書(shū)記致WHO總干事布倫特蘭博士的信2001年3月8日３、老年期抑郁癥包括：

?老年期初次發(fā)病

?青少年發(fā)病延續(xù)而來(lái)

二、流行病學(xué)范振國(guó)等（1994年）：在65歲及以上老人中，抑郁癥患病率為７.９％（城區(qū)），其中包括了抑郁性神經(jīng)癥。

北京地區(qū)（1997年）：在60歲及以上老年人中，抑郁癥約占老人的1.57%。Yesavage(1993年):社區(qū)中的老年人重癥抑郁癥發(fā)病率大約為２０％，另外具有抑郁心境的老人又有２％。

Perez-stable（1990年）在老年內(nèi)科或綜合科門(mén)診就診的病人中約５０％的重癥抑郁障礙未被發(fā)現(xiàn)，只有２０％的老年抑郁病人得到專科醫(yī)生的治療。美國(guó)國(guó)立研究所（１９９１年）在老年人看護(hù)家庭中，有不同抑郁癥狀的老人達(dá)15%-25%。Ｂlazer（１９８９年）在老年人看護(hù)機(jī)構(gòu)中，有２０％的老年抑郁癥病人被當(dāng)作癡呆受到禁閉樣的看護(hù)。Ｋielholz（１９８６年）歐洲國(guó)家６０歲以上人群中本病的患病率為０.５％－６.４％，平均為１.１％。目前我國(guó)有超過(guò)2600萬(wàn)人患有抑郁癥。但只有10%的患者得到相關(guān)治療。抑郁癥在中國(guó)造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)每年約141億人民幣，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約481億人民幣。三、病因和發(fā)病機(jī)理病因病因及發(fā)病機(jī)理無(wú)肯定結(jié)論老年老化過(guò)程、心理和生理變化及大腦解剖結(jié)構(gòu)病理變化是共同構(gòu)成本病發(fā)生的原因病因處境困難意外遭遇過(guò)度緊張其它精神創(chuàng)傷年齡大、心理、生理發(fā)生變化、大腦解剖結(jié)構(gòu)變化同時(shí)并存其他疾病優(yōu)勢(shì)心理：固執(zhí)，偏執(zhí)，不安全感發(fā)病機(jī)理

心理社會(huì)因素大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變神經(jīng)內(nèi)分泌改變電生理改變生化代謝異常遺傳因素1、

心理社會(huì)因素

情感脆弱離退休后難以適應(yīng)新的生活和處境孤獨(dú)、寂寞，度日如年慢性軀體疾病的苦楚2、大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變

與情感有關(guān)的大腦區(qū)域有杏仁核、下丘腦、中腦邊緣多巴胺通路，額葉、顳葉的眶部和背外側(cè)部。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：腦室附近白質(zhì)信號(hào)改變，腦實(shí)質(zhì)密度改變，額葉白質(zhì)病變。腦皮質(zhì)萎縮，額、顳葉萎縮。殼核體積減小2、大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變“紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層”通路受損，與情緒控制有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素和五羥色胺功能失調(diào)從而導(dǎo)致抑郁癥3、神經(jīng)內(nèi)分泌改變

老年期下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂。在神經(jīng)遞質(zhì)釋放激素、垂體的促激素功能、相應(yīng)的靶器官分泌的激素等方面，均可能出現(xiàn)變化。4、電生理改變

覺(jué)醒EEG檢查證明α頻率比對(duì)照組降低正常老年人覺(jué)醒EEG快活動(dòng)減少或慢活動(dòng)增加REM潛伏期縮短N(yùn)REM第三、四期δ波減少等BAEP潛伏期延長(zhǎng)5、生化代謝異?？蹘Щ?-羥色胺（5-HT）和腦脊液中5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）降低海馬回去甲腎上腺素（NE）水平下降黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)含量降低腦脊液中單胺氧化酶(MAO)活性增高5、生化代謝異常30年來(lái)，解釋抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)的前沿理論是單胺假說(shuō)，它認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生是由于一種或多種單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲基腎上腺素、5-羥色胺）的缺乏所致。5、生化代謝異常正常狀態(tài)抑郁狀態(tài)6、遺傳因素

患者親屬患病機(jī)率高于一般人群的10-30倍一級(jí)親屬高于二級(jí)親屬孿生子研究：?jiǎn)温褜\生子的同病率是雙卵孿生子的5倍四、臨床表現(xiàn)抑郁癥典型癥狀：情緒低落、沮喪，思維活動(dòng)緩慢和意向行為降低，故稱“三低”癥狀。臨床表現(xiàn)精神活動(dòng)障礙思維活動(dòng)障礙情感活動(dòng)障礙軀體癥狀

1、

精神活動(dòng)障礙輕者：積極性、主動(dòng)性下降，意志消沉，依賴性強(qiáng)，遇事猶豫不決稍重者：疲勞無(wú)力，動(dòng)作減少，回避社會(huì)交往，行動(dòng)遲緩，臥床時(shí)間增加，或步履小，雙目凝視，寡言少語(yǔ)，語(yǔ)音低微。嚴(yán)重者：生活不能自理，對(duì)外界動(dòng)向無(wú)動(dòng)于衷，自責(zé)自罪，失望無(wú)助，覺(jué)前途灰黯，毫無(wú)信心，度日如年，自殺企圖和行為

1、

精神活動(dòng)障礙老年抑郁癥與自殺患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級(jí)保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診1、

精神活動(dòng)障礙可能有死亡或自殺的想法，甚至實(shí)際嘗試自殺。想到死亡2、思維活動(dòng)障礙

常感到腦力活動(dòng)低很易疲勞，不能勝任日常所從事的或熟悉的工作，注意力集中困難，主動(dòng)語(yǔ)言減少，應(yīng)答反應(yīng)緩慢，思維內(nèi)容貧乏、遲緩，記憶障礙，有的可表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)、計(jì)算、理解、判斷力下降，有類(lèi)似癡呆的表現(xiàn)，稱為抑郁性假性癡呆（Pseudodementia)。

2、思維活動(dòng)障礙病人往往訴說(shuō)有注意力，記憶或決策能力的損害，表現(xiàn)為容易分散注意，并可有記憶困難。認(rèn)知損害3、情感活動(dòng)障礙內(nèi)心沉重、悲痛、哀傷、絕望，失去應(yīng)有的熱情。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜輕節(jié)律的特點(diǎn)3、情感活動(dòng)障礙悲傷或情緒低落可能是對(duì)損失和失望的正常反映，然而在抑郁癥病人中，情緒低落時(shí)間較長(zhǎng)，且與生活中發(fā)生的事情不成比例。病人將自己描述為“陷入垃圾之中”悲傷，絕望，覺(jué)得憂傷和焦慮，病人的表情或舉止可作為情緒低落的指示器，例如病人看起來(lái)眼含淚水。情緒低落3、情感活動(dòng)障礙對(duì)于通常產(chǎn)生愉快的活動(dòng)無(wú)法體驗(yàn)到快樂(lè)，稱為快感缺乏。在抑郁癥患者中，快感缺乏比情緒低落更多見(jiàn)失去愉快感3、情感活動(dòng)障礙表現(xiàn)為對(duì)自己的行為有消極的評(píng)價(jià)，整天沉緬于過(guò)去的微小失敗中，以至于將其視為個(gè)人缺陷造成的結(jié)果。相應(yīng)地，抑郁發(fā)作可以包括沉思，強(qiáng)迫性默想，恐懼和過(guò)分擔(dān)心。內(nèi)疚或無(wú)價(jià)值感3、情感活動(dòng)障礙激越表現(xiàn)為無(wú)法靜坐或放松，顯得煩躁，包括捏手，踱步，拉扯或摩擦皮膚，衣物。多見(jiàn)于老年人。遲緩表現(xiàn)為回答問(wèn)題停頓時(shí)間延長(zhǎng)，音量，語(yǔ)調(diào)變化，數(shù)量或種類(lèi)減少，多見(jiàn)于年輕人。精神運(yùn)動(dòng)激越或遲緩3、情感活動(dòng)障礙抑郁癥病人可能發(fā)生憂慮，緊張或無(wú)法放松，病人有出汗，心慌和脈搏加快。焦慮4、軀體癥狀全身乏力，視物不清，耳鳴，肢體麻木感，失眠，睡眠過(guò)多，頭痛，四肢酸痛，胸痛，上腹部脹痛，頸項(xiàng)痛，食欲不振，消化不良，體重減輕，便秘，胸悶，心慌，喉頭堵塞感.月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，陽(yáng)萎等。4、軀體癥狀睡眠紊亂幾乎一直存在，大多數(shù)抑郁癥病人出現(xiàn)某種失眠。可以是難以入睡（開(kāi)始階段失眠）。睡眠中醒后難以入睡（中間階段失眠）。或早晨過(guò)早醒來(lái)后無(wú)法繼續(xù)入睡（末段失眠），對(duì)抑郁發(fā)作診斷具有特征性意義睡眠紊亂4、軀體癥狀在老年人中，厭食和體重減輕特別明顯。年輕病人中，更容易發(fā)生進(jìn)食過(guò)多和體重增加。食欲改變4、軀體癥狀抑郁癥的情緒癥狀可轉(zhuǎn)化為軀體疼痛，包括疼痛，胃腸不適和心血管癥狀，頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，胃腸癥狀也很常見(jiàn)，包括腸道激惹綜合征，便秘和腹痛。心身癥狀與年輕患者比較老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)家族史陽(yáng)性者少見(jiàn)神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大認(rèn)知損害多主訴軀體不適多疑病觀念強(qiáng)烈體重變化、早醒、性欲減退精力缺乏等因年齡因素變得不突出與年輕患者比較老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)部分老年抑郁患者以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn)失眠食欲減退明顯情緒脆弱波動(dòng)性大憂傷的情緒往往不能被很好的表達(dá)自殺觀念常常不會(huì)清楚的表露五、診斷與鑒別診斷

診斷（1）病人在老年期首次發(fā)病，一般起病緩慢，可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發(fā)（2）臨床癥狀具有老年期心理和生理特點(diǎn)，抑郁心境持久，但情緒體驗(yàn)常不如青壯年鮮明。焦慮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制比較明顯，軀體不適癥狀繁多，應(yīng)重視抑郁癥狀的軀體化傾向診斷（3）生化和神經(jīng)內(nèi)分泌異常以及EEG等陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的診斷參考價(jià)值不大（4）排除腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁綜合征以及生物因素直接引起抑郁的軀體疾病Zung抑郁自評(píng)量表(20項(xiàng)問(wèn)題的問(wèn)卷測(cè)評(píng))評(píng)分的等級(jí)是1-4分：在過(guò)去兩周內(nèi)沒(méi)有或很少時(shí)間（1分）少部分時(shí)間（3-5日，2分）相當(dāng)多時(shí)間（6-10日，3分）絕大部分或全部時(shí)間（11-14日，4分）Zung抑郁自評(píng)量表(20項(xiàng)問(wèn)題的問(wèn)卷測(cè)評(píng))

輕50-59分中60-69分重70分以上Zung氏抑郁自評(píng)量表1.我感到情緒沮喪，郁悶2.我感到早晨心情最好3.我要哭或想哭4.我夜間睡眠不好5.我吃飯象平時(shí)一樣多6.我喜歡看有吸引力的男人／女人喜歡與之聊天或在一起Zung氏抑郁自評(píng)量表7.我感到體重減輕8.我為便秘?zé)?.我的心跳比平時(shí)快l0.我無(wú)故感到疲勞11．我的頭腦象往常一樣清楚12，我做事情象平時(shí)一樣不感到困難l3.我坐臥不安難以保持平靜14.我對(duì)未來(lái)感到希望Zung氏抑郁自評(píng)量表15.我比平時(shí)更容易激動(dòng)16.我覺(jué)得決定事情很容易17．我感到自已是有用的和不可缺少的人18.我的生活很有意義19.假如我死了別人會(huì)過(guò)得更好20．我仍然喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的東西鑒別診斷腦血管疾病伴發(fā)精神障礙：額葉和皮層下血管腦病有50%抑郁癥狀發(fā)生，常有高血壓、腦動(dòng)脈硬化、“中風(fēng)”病史、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、CT、MRI病灶藥物源性抑郁老年期癡呆六、治療與預(yù)防

治療

治療原則：藥物治療、心理治療和軀體疾病三結(jié)合的綜合措施藥物治療電痙攣治療心理治療治療必須考慮的因素：老年人藥代學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)藥物的相互作用老年人生理特點(diǎn)使其對(duì)藥物的不良反應(yīng)特別是認(rèn)知功能的損害更為敏感老年人的心理社會(huì)因素復(fù)雜，會(huì)影響治療轉(zhuǎn)歸（一）

藥物治療：抗抑郁藥物

Antidepressant用藥原則:1)選擇安全、有效可長(zhǎng)期服用的藥物。2)老年人劑量要低，增量要慢。3)單項(xiàng)用藥，除治療失眠，不合并其他藥物1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）2、三環(huán)類(lèi)或四環(huán)類(lèi)藥物3、單胺氧化酶抑制劑（MAOIｓ）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）

氟西汀（百憂解）10~60mg/d帕羅西汀（賽樂(lè)特）20~40mg/d舍曲林（sertraline左洛復(fù)）50~100mg/d氟伏沙明（fluvoxamine蘭釋）50~150mg/d等起效較慢，一般在10-14天，不可過(guò)早換藥常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、厭食、腹瀉、頭痛和失眠等三環(huán)類(lèi)或四環(huán)類(lèi)藥物（TCAs）多慮平、阿米替林、氯丙咪嗪、賣(mài)普替林及米舍林等用法：從25mg/d開(kāi)始，第一周日劑量不應(yīng)超過(guò)50mg，以后每周增加25mg，直至達(dá)到有效劑量，據(jù)報(bào)告老年人口服50~100mg/d即可達(dá)到有效治療濃度。6-8周無(wú)效，可換藥。不良反應(yīng)：口干、出汗、視物模糊、便秘、頭昏、體位性低血壓、排尿困難、心率增快、心律不齊、周身乏力、嗜睡、睡眠障礙、手指輕微震顫單胺氧化酶抑制劑（MAOIｓ）嗎氯貝胺（moclobemide150-600mg/d）不做為一線用藥注意事項(xiàng)（1）老年人伴發(fā)的軀體疾病缺血性心臟病避免使用TCAs糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs肝臟疾病避免使用長(zhǎng)半衰期的SSRI藥物同時(shí)服用多種藥物的患者使用舍曲林患者不能很好選擇自己的飲食同時(shí)又服用多種處方或非處方藥，不建議使用MAOIs注意事項(xiàng)（2）根據(jù)臨床綜合征選擇藥物以遲滯為主的抑郁癥，選氟西汀如果激越明顯，選米氮平如果焦慮突出，選帕羅西汀伴有持久嚴(yán)重的失眠，選曲唑酮輕-中度抑郁癥，選植物藥物如圣-約翰草提取物注