術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與專家共識2020版10月

術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識北京護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會術(shù)中獲得性壓力性損傷（Pressure

injury，PI）是醫(yī)院內(nèi)獲得性PI的重要組成部分。有效降低術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率和發(fā)生程度是各級醫(yī)務(wù)人員努力追求的目標(biāo)。目前國內(nèi)外多部指南已將手術(shù)患者列為PI的高危人群[1,2]，中國醫(yī)院協(xié)會在2019年發(fā)布的《患者十大安全目標(biāo)》中也再次明確提出應(yīng)強(qiáng)化圍術(shù)期安全管理[3]，但無論國際還是國內(nèi)均沒有專門針對術(shù)中獲得性PI的指導(dǎo)性文件。為提高我國圍術(shù)期護(hù)理人員對術(shù)中獲得性PI的認(rèn)知和管理水平，北京護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會組織全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合現(xiàn)有國內(nèi)外最新指南及循證證據(jù)，共同編寫本共識，以期為廣大臨床護(hù)理工作者提供指導(dǎo)依據(jù)。本共識適用于所有與手術(shù)相關(guān)的科室Haesler,E.(2014)Nationalpressureulceradvisorypanel,europeanpressureulceradvisorypanelandpanpacificpressureinjuryalliance.preventionandtreatmentofpressureulcers:quickreferenceguide[M].

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2019-06-06

14:54:02為建立科學(xué)規(guī)范的《術(shù)中獲得性PI共識》，北京護(hù)理學(xué)會手術(shù)專業(yè)委員會通過組建專家小組，查閱與術(shù)中獲得性壓力性損傷的文獻(xiàn)證據(jù)和對具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，確定與術(shù)中獲得性壓力性損傷防治可能存在的臨床問題；并通過德爾菲調(diào)查法進(jìn)行專家調(diào)研，多次召開專家共識小組會議，明確、修正和補(bǔ)充專家推薦意見，形成《共識》初稿。初稿再次經(jīng)過專家評審，形成《共識》公示稿，公示后定稿，最終形成《共識》。結(jié)合前期文獻(xiàn)檢索、臨床工作及研究經(jīng)驗，專家組就推薦意見達(dá)成共識。成立《共識》小組共遴選北京、上海、四川等12個省、市的72名專家參與函詢調(diào)查共識小組由北京護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會6名成員組成。小組成員主要負(fù)責(zé)擬訂研究主題，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)計專家函審表，遴選函審專家，以及對函詢結(jié)果進(jìn)行整理匯總和分析。函詢專家遴選函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：一直從事臨床一線工作的手術(shù)室護(hù)理或臨床護(hù)理專家，工作時間≥10年從事外科醫(yī)療或傷口醫(yī)療領(lǐng)域的專家，工作時間≥5年本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱函詢調(diào)查方法采用德爾菲調(diào)查法就相關(guān)“條目”進(jìn)行兩輪專家函詢，均以匿名、網(wǎng)絡(luò)投票形式進(jìn)行。表決意見分成三級：贊成、中立和反對。統(tǒng)計資料分析應(yīng)用SPSS

22.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。通過專家權(quán)威程度、參與調(diào)查的積極程度、“條目”的贊同水平三項指標(biāo)對本次專家調(diào)研結(jié)果進(jìn)行評價。①專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，

Cr由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定；②專家贊同水平：若表決意見贊同率>75

則表示參與投票表決的大部分專家支持“陳述”內(nèi)容③專家參與調(diào)查的積極程度：以問卷回收率表示。函 詢 結(jié) 果全國范圍內(nèi)共遴選來自12個省、市、自治區(qū)的72名護(hù)理專家，所在地區(qū)涵蓋北京、上海、四川、湖北、浙江、遼寧等地。專家參與積極程度兩輪分別為100（72/72），100（72/72），兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.90表明專家的積極性和權(quán)威性較好。相關(guān)術(shù)語一4.5.6.7.BurlingameBL.Guidelineimplementation:positioningthepatient[J].AORNJ,2017,106:227-237.DOI:

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10.1007/s11596-015-1426-1.術(shù)中獲得性PI術(shù)中獲得性PI指術(shù)后48-72小時之內(nèi)出現(xiàn)并與手術(shù)部位有關(guān)的任何與壓力相關(guān)的組織損傷（表現(xiàn)為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫色或水泡等)

[4用于評估術(shù)中獲得性PI風(fēng)險因素的量表[5-7]。手術(shù)時間術(shù)中獲得性PI評估量表指整體手術(shù)時間，即從入手術(shù)室到出手術(shù)室的時間，包括準(zhǔn)備時間、麻醉時間和手術(shù)操作時間等[5]。1.Haesler,E.(2014)Nationalpressureulceradvisorypanel,europeanpressureulceradvisorypanelandpanpacificpressureinjuryalliance.preventionandtreatmentofpressureulcers:quickreferenceguide[M].

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effectivenessreview[J].AnnInternMed,2013,159(1):28-38.延長患者住院時間和原發(fā)疾病康復(fù)時間增加護(hù)理難度極大降低患者生活質(zhì)量增加感染風(fēng)險加重原發(fā)疾病若感染擴(kuò)散至全身，甚至?xí)饠⊙Y、膿毒血癥、感染性休克，嚴(yán)重威脅患者生命[11,12]。有研究指出盡管實施了預(yù)防性策略，部分患者仍會發(fā)生難免性PI[11-13]，正確區(qū)分可預(yù)防的術(shù)中獲得性PI和難免性PI對于減少相關(guān)醫(yī)療糾紛有重要意義。一般性院內(nèi)獲得性PI術(shù)中獲得性PI總發(fā)生率*9.3%[14]較難測得，約占院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率的45%[10]發(fā)生時間住院期間術(shù)后7天內(nèi)[15]發(fā)生地點病房手術(shù)室及病房參與護(hù)理科室相關(guān)病房手術(shù)室及相關(guān)協(xié)同科室成因及危險因素壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；營養(yǎng)不良；體位受限；高齡；吸煙；合并心腦血管基礎(chǔ)疾病等除一般院內(nèi)獲得性PI的成因外，還包括手術(shù)相關(guān)因素?fù)p傷程度一般為1~2期皮膚損傷國內(nèi)多評估為1~2期皮膚損傷[15]，但國外研究認(rèn)為一旦發(fā)生將造成大于2期的嚴(yán)重深層皮膚及皮下組織損傷[16]預(yù)防措施實施的難易程度干預(yù)方案多術(shù)中較難實施交接的隱蔽性較易察覺起病隱匿，不易發(fā)覺醫(yī)療糾紛較易更易引起醫(yī)療糾紛評估工具Norton量表、Waterlow量表、Braden量表國際：Munro評分量表、斯卡特觸發(fā)點；國內(nèi)：3S術(shù)中風(fēng)險評估量表備注：*我國暫缺院內(nèi)獲得性PI的大型橫斷面調(diào)研數(shù)據(jù)，故而此處均引用全球數(shù)據(jù)。10.BlackJ,FawcettD,ScottS.Tentoptips:preventingpressureulcersinthesurgicalpatient[J].WoundsIntJ,2014,5(4):

14-18.14.VanGilderC,LachenbruchC,Algrim-BoyleC,etal.Theinternationalpressureulcerprevalence?survey:2006-2015[J].JWoundOstomyContinence

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40-47科室發(fā)生率心胸外科[17,29]16.4%～30%肝膽外科[30]19.8%*骨科[31]9.56%口腔頜面-頭頸外科[32]14%顱腦外科[33]1.8%婦產(chǎn)科[34]1.05%**胃腸外科[35]0.88%備注：*指術(shù)后總PI發(fā)生率，術(shù)后第一天和第二天分別為4.9%和4.1%。**為PI總發(fā)生率，其中與機(jī)械通氣裝置壓迫相關(guān)的占39.1%；與舉宮器使用不當(dāng)相關(guān)的占17.3%。17.ChenHL,ShenWQ,XuYH,etal.Perioperativecorticosteroidsadministrationasariskfactorforpressureulcersincardiovascularsurgicalpatients:aretrospectivestudy[J].IntWoundJ,2015,12(5):581-

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1148-1155.壓力及持續(xù)時間手術(shù)體位手術(shù)時長：手術(shù)時間越長，PI的發(fā)生風(fēng)險越高。一般認(rèn)為手術(shù)時間>2.5h為術(shù)中獲得性PI發(fā)生的危險因素[15,27,28]，若手術(shù)時長>3h，術(shù)中獲得性PI發(fā)生風(fēng)險則為2.176倍，若>10h則術(shù)中獲得性PI發(fā)生風(fēng)險高達(dá)13.344倍[24]。術(shù)前/術(shù)后制動時間過長麻醉類型：低氧血癥的發(fā)生及痛閾下降導(dǎo)致對疼痛的應(yīng)答和保護(hù)機(jī)制減弱術(shù)中低血壓的發(fā)生術(shù)中體溫降低和升高術(shù)中其他外力施加血管活性藥物的應(yīng)用潮濕：消毒液、汗液、血液及沖洗液的刺激器械相關(guān)因素：各種固定支架的材質(zhì)及應(yīng)用：頭托、頭圈、約束帶等機(jī)械性通氣設(shè)備的材質(zhì)及使用：鼻氧管、氣管插管、呼吸面罩及固定裝置其他裝置：導(dǎo)尿管、中心靜脈管道及固定裝置、術(shù)中體位墊等其他裝置備注：除所示的危險因素外，心胸外科中體外循環(huán)（CPB）的應(yīng)用時長是該科室相對特殊的危險因素[18,29]。年齡（>65歲）患者術(shù)中獲得性PI的發(fā)生風(fēng)險高[25]，兒童患者（低齡）術(shù)中獲得性PI的發(fā)生風(fēng)險高[22]體重/體重指數(shù)（Bodymass

index,

BMI）：偏高或偏低疾病因素：合并心腦血管疾病、腎病、營養(yǎng)不良、糖尿病、既往PI史、術(shù)前皮膚狀況不佳、截癱、貧血等情緒因素[26]：應(yīng)激、緊張狀態(tài)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加15.蔣琪霞,瞿小龍,郭秀君,等.

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9-12.內(nèi)在因素外在因素1應(yīng)用正確的皮膚評估量表進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估、識別高危人群、手術(shù)前在PI高危部位預(yù)防性使用敷料及正確實施減壓措施、對患者進(jìn)行術(shù)中獲得性PI預(yù)防教育等2合理安置手術(shù)體位；規(guī)范手術(shù)相關(guān)人員操作；做好術(shù)中體溫保護(hù)；規(guī)范記錄護(hù)理文件；規(guī)范進(jìn)行交接3術(shù)后定期進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換和早期活動。Munro評估表斯卡特觸發(fā)點3S術(shù)中風(fēng)險評估量表評估維度術(shù)前：基礎(chǔ)健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、BMI、活動度等術(shù)中：手術(shù)室床墊、麻醉類型、術(shù)中血壓變化、術(shù)中失血量、手術(shù)體位、潮濕等術(shù)后：手術(shù)時間、失血量等年齡≥62歲血清蛋白<3.5mg/LBMI<19

kg/m2或BMI>40

kg/m2ASA評分≥3分、手術(shù)時間>3h基本信息：年齡、科室、性別；術(shù)前評估：手術(shù)名稱、麻醉方式、全身皮膚狀況、術(shù)前肢體運動、BMI評分；術(shù)中風(fēng)險：壓力下的皮膚狀態(tài)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中應(yīng)激、術(shù)中體溫、手術(shù)體位[8]特點術(shù)前、中、后均進(jìn)行系統(tǒng)評估，對術(shù)中獲得性PI發(fā)生風(fēng)險敏感，但評估工作繁瑣復(fù)雜評估過程較簡單，便于實施根據(jù)中國人群特點制定的量表，更符合中國人群特點，但評估方法較為復(fù)雜，樣本量過小8.EdsbergLE,BlackJM,GoldbergM,etal.Revisednationalpressureulceradvisorypanelpressureinjurystagingsystem:revisedpressureinjurystagingsystem[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2016,

43(6):正確評估皮膚情況正確進(jìn)行體位擺放維持適宜的皮膚溫度并保持干燥減壓墊和預(yù)防敷料在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前訪視時，應(yīng)對患者進(jìn)行皮膚評估，了解患者皮膚特點基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等查看病歷中各種檢查情況（如凝血功能、蛋白指數(shù)等）了解手術(shù)時長手術(shù)方式術(shù)前臥位情況，對相應(yīng)受壓部位進(jìn)行細(xì)致觀察術(shù)中和術(shù)后做好相關(guān)記錄符合人體力學(xué)原理，降低因應(yīng)力集中而帶來的皮膚和軟組織(例如皮下脂肪和肌肉)的扭曲和變形選擇適合的支撐面及合理使用預(yù)防性敷料，最大限度的降低因體位安置不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷及PI的發(fā)生風(fēng)險相應(yīng)措施皮膚溫度升高會引起諸多代謝改變和物理效應(yīng)，使外部因素破壞皮膚的風(fēng)險增高術(shù)中環(huán)境溫度過高導(dǎo)致的患者出汗；過度潮濕會降低皮膚組織對壓力、摩擦力等的耐受性，進(jìn)而增加PI發(fā)生風(fēng)險[44]。傷口、瘺管引流、術(shù)中沖洗液、消毒液的使用等因素均可破壞皮膚的溫度及干濕度。術(shù)中手術(shù)室內(nèi)環(huán)境溫度應(yīng)維持在21～25

oC為宜，濕度應(yīng)控制在40～60[45]；術(shù)中輸注的各類液體及血制品、沖洗液均應(yīng)進(jìn)行加溫盡量將體溫維持在36℃以上術(shù)前消毒時應(yīng)避免使用過量消毒液；操作中應(yīng)注意觀察管路的密閉性，注意維持手術(shù)敷料干燥，避免引流液、沖洗液浸濕床單位。溫濕度對皮膚的影響Gerhardt

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GB50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》編制思路[J].

暖通空調(diào),

2014(4):41-47.影響因素敷料特性舉例壓力*有效面積的大?。痪郯滨ヅ菽瓕雍穸?；聚氨酯泡沫層的致密度；內(nèi)在結(jié)構(gòu)帶來回彈能力存在差異；較厚、面積大的敷料：例如，大規(guī)格的聚氨酯泡沫敷料，面積足以延伸超出高危部位剪切力外表面的摩擦系數(shù)；敷料的厚度；敷料與皮膚接觸層是否有粘合；敷料的結(jié)構(gòu)含有發(fā)泡式結(jié)構(gòu)和高致密度材料的聚氨酯泡沫敷料以更大程度的降低應(yīng)力集中摩擦力外表面的摩擦系數(shù)低薄膜、水膠體敷料、泡沫敷料外表面摩擦小的敷料濕度吸收性高：能夠?qū)⒑挂簭钠つw上吸走；濕氣擴(kuò)散率高：可使水分從敷料外層釋放出去；防水的背襯：如沖洗液、尿液等防水的泡沫敷料，水膠體局部血供提供濕潤平衡的密閉環(huán)境妥帖的水膠體敷料高危部位相關(guān)的手術(shù)體位敷料類型使用技巧枕后仰臥位、截石位泡沫敷料超出受壓范圍耳側(cè)臥位水膠體敷料順應(yīng)耳部敷貼額面、下頜*俯臥位泡沫敷料裁剪，分別覆蓋骨窿突肩仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、截石位泡沫敷料可墊于肩托表面肩胛仰臥位、截石位泡沫敷料超出受壓范圍肋側(cè)臥位泡沫敷料墊于受力集中的部位前胸部俯臥位泡沫敷料超出受壓范圍*贊成率>75%枕后耳額面、下頜*肩胛肋肩前胸部高危部位相關(guān)的手術(shù)體位敷料類型使用技巧臀部（骶尾）*仰臥位、、截石位泡沫敷料超出受壓范圍髂嵴*俯臥位泡沫敷料可考慮聯(lián)合或疊加膝俯臥位、側(cè)臥位泡沫敷料聯(lián)合腿部襯墊，考慮疊加，可應(yīng)用專用形狀踝*側(cè)臥位泡沫敷料當(dāng)無法懸空時應(yīng)用，可考慮疊加保護(hù)大轉(zhuǎn)子*側(cè)臥位泡沫敷料應(yīng)聯(lián)合腿部襯墊，考慮疊加，可應(yīng)用專用形狀足跟*仰臥位、截石位泡沫敷料可應(yīng)用足跟專用型號被醫(yī)療器械壓迫的部位*水膠體敷料或薄的可裁剪的泡沫敷料根據(jù)器械決定或進(jìn)行相應(yīng)裁剪*贊成率>75臀部（骶尾）*髂嵴*膝踝*大轉(zhuǎn)子*足跟*多項關(guān)于不同類型設(shè)備和敷料對手術(shù)PI預(yù)防效果的Meta分析[49-51]顯示不同PI預(yù)防敷料及設(shè)備的預(yù)防效果不同多單元脈動動態(tài)墊優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)墊凝膠墊優(yōu)于海綿墊、標(biāo)準(zhǔn)墊和棉墊紗布泡沫敷料優(yōu)于凝膠墊建議護(hù)理人員采用泡沫敷料預(yù)防高危風(fēng)險患者壓力性損傷的發(fā)生王欣怡,宋俐,王萍,等.不同類型敷料對手術(shù)壓瘡預(yù)防效果的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2018,

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黃銳娜,黃銳佳,邱文波,等.5種常用敷料預(yù)防高危風(fēng)險患者壓瘡的網(wǎng)狀Meta分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備