醫(yī)學(xué)課件小兒腹瀉病4

小兒腹瀉病定義：是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀異常為特點的腸道綜合征。是嬰幼兒最常見疾病之一，好發(fā)于6月~2歲嬰幼兒，1歲以下約占半數(shù)。腹瀉是造成兒童營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙的主要原因之一。原則上，腹瀉病不包括法定傳染病。消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差。缺水易引起體液紊亂。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多

胃腸道負擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。一、易感因素黏膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當?shù)臋C體免疫反應(yīng)。對于對機體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)，這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟易感因素嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低所致。

腸黏膜免疫的口服耐受機制也不完善。易感因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟腸道菌群失調(diào)新生兒正常腸道菌群未建立，某些因素可致腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。易感因素VitK缺乏，嘔吐物或大便中帶血。人工喂養(yǎng)

母乳含有體液因子，巨噬細胞和粒細胞、溶酶

體、溶菌酶等，有很強的抗腸道感染作用。

家畜乳比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍。

家畜乳免疫成分的破壞，如加熱。

乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易患腸道感染易感因素母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道菌群失調(diào)易感因素感染的動物感染的人水易感人群食物（一）感染性因素1.腸道內(nèi)感染

二、病因病原經(jīng)糞—口途徑病毒

寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉病80%由病毒感染引起。病毒性腹瀉病主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒包括柯薩奇病毒(coxsackievirus)、?？刹《?echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。感染性因素-腸道內(nèi)感染2.腸道外感染

(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。原因為：腸外感染引起腸功能紊亂病原體直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)感染性因素3.抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。感染性因素飲食因素食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物），果汁，腸道刺激物。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。（二）非感染性因素氣候因素冷-腸蠕動增強。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶多引起消化功能紊亂。（二）非感染性因素

致腹瀉的聯(lián)合危險因素

小于1歲；看護人個人衛(wèi)生差；

飯前不用肥皂洗手；既往常患腹瀉；

飲用水不潔；禽蓄放養(yǎng)。三、發(fā)病機制

產(chǎn)生腹瀉的機制有：分泌性：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲透性：腸腔內(nèi)有大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)滲出性：炎癥所致的液體大量滲出功能性：腸道運動功能異常

許多腹瀉常是多種機制共同所致。四、臨床表現(xiàn)

（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn)三大共同癥狀中毒癥狀

燒、煩躁不安、精神萎靡、意識朦朧、昏迷。胃腸道癥狀腹瀉：大便數(shù)次～數(shù)十次／日，性狀各異。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。嘔吐或溢乳。腹痛、腹脹、厭食。水電酸紊亂癥狀

脫水、酸中毒、低血鉀、低鈣和低鎂、低磷。（二）臨床分型按病情輕重分輕型胃腸道癥為主，無脫水和全身中毒癥狀。病因多為飲食和腸道外感染引起。重型

除胃腸道癥狀較重外，伴全身中毒癥狀和脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒。多由腸道內(nèi)感染所致。（二）臨床分型按病程分急性腹瀉<2周遷延性腹瀉2周~2月慢性腹瀉>2月

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis

病原體：人類輪狀病毒（hRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。1幾種常見類型腸炎的臨床特點

大便性狀：稀水或蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。脫水：多為等滲性脫水，常伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。

預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達6天，可檢測出病毒抗原（ELISA和PCR）。輪狀病毒腸炎

產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；

癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；

大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞；

脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天。2常見類型腸炎的臨床特點

侵襲性細菌引起的腸炎

可引起類似細菌性痢疾的癥狀

通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。3常見類型腸炎的臨床特點

真菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。7常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈的最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。

其原因為：

胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。護理和對癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染尿布皮炎仔細觀察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補充嚴密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理：多為全身癥狀或酸中毒所致腹脹的管理：多由腸道細菌產(chǎn)氣或低鉀所致治療合理用藥抗生素病毒性腸炎—不需抗生素治療細菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，從而抑制腹瀉。治療黏膜保護劑：吸收病原和毒素，維持腸細胞吸收和分泌與腸粘液糖蛋白相互作用，增強黏膜屏障作用，阻止病原體的攻擊。蒙脫石粉。止吐藥物：少用。有嗎叮啉等。止瀉劑：一般不用。如洛哌丁醇、鴉片叮等，因為有抑制胃腸動力，可增加細菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。其他藥物：微量元素和維生素。治療液體療法口服補液

用口服補液鹽指征：預(yù)防脫水和治療輕中度脫水（無休克、無嚴重

心腎功能異常），新生兒、明顯嘔吐、腹脹者不用。配方：WHO-ORS（oralrehydrationsalts）,2002

氯化鈉

2.6g

枸櫞酸鈉

2.9g氯化鉀1.5g

葡萄糖13.5g

水

1000ml滲透壓：

245mOsm/L電解質(zhì)濃度：[Na+]75mmol/L,[K+]20mmol/L,[Cl-]65mmol/L,枸櫞酸根10mmol/L,

葡萄糖75mmol/L。治療成分(新)mOsm/L(舊)mOsm/L鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽1010總滲透壓245311ORS滲透壓27.920.5總重量2.92.9枸椽酸鈉1.51.5氯化鉀2013.5無水葡萄糖3.52.6氯化鈉（舊)g/L（新)g/L成分ORS組成加水1000ml液體療法口服補液

補液量：輕度脫水50-80ml/Kg

中度脫水80-100ml/Kg8-12小時補足累積損失靜脈補液治療液體療法

為什么嬰幼兒易出現(xiàn)脫水？年齡越小，體液總量相對越多，也就是間質(zhì)液比例較高。易受外界和疾病影響造成脫水。由于嬰幼兒所需熱量、蛋白質(zhì)較多，故出入水量相對越多。嬰兒每日水交換量為細胞外液的1/2，而成人為1/7。由于嬰幼兒體表面積相對較大，呼吸頻率快，故不顯性失水較多。按體重折算是成人的2倍。腎臟濃縮功能差，排出相同溶質(zhì)所需水分多于成人。小兒水電酸紊亂脫水dehydration

由于水的攝入不足和/或丟失過多造成體液總量尤其是細胞外液的減少，同時伴有鈉鉀等電解質(zhì)的丟失。

１.脫水的程度

體液丟失量

２.脫水的性質(zhì)

血漿滲透壓改變

臨床常以Na+濃度表示血漿滲透壓的變化來體現(xiàn)脫水的性質(zhì)。脫水的程度脫水的程度眼窩凹陷、眼裂不能閉合口唇干燥、皸裂脫水的程度皮膚彈性下降皮膚彈性下降：

脫水的程度（等滲性脫水的臨床表現(xiàn)）程失水占體重眼口腔皮膚精神前囟眼窩與尿量循環(huán)度％ml/kg淚粘膜彈性輕

3~30~稍差稍下陷有略干稍干稍少－

5

50可中

5~50~煩躁明顯下陷少干干少肢冷

10100萎靡較差重

>10100~淡漠深陷眼閉無極干干燥極少休克

120昏迷不合凝視花紋,差無

根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水的性質(zhì)被分為三種：

等滲性脫水：isotonicdehydration

常見急性腹瀉患兒，可伴嘔吐。水和Na＋等比例丟失，血Na＋在130～150mmol/L之間。

特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。脫水的性質(zhì)

低滲性脫水：hypotonicdehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；脫水的性質(zhì)細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿低滲性脫水易發(fā)生休克的機制脫水的性質(zhì)高滲性脫水：hypertonicdehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水的性質(zhì)細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

高滲性脫水臨床表現(xiàn)脫水的性質(zhì)

脫水的性質(zhì)

三種不同性質(zhì)脫水的表現(xiàn)分病因機制體液容量血清鈉癥狀體征類mmol/L

等腹瀉,饑餓失水＝細胞外液

130~150同脫失

嘔吐

失鈉程度表滲

胃腸引流

常見低營養(yǎng)不良失水<細胞外液

<130脫水征重腹瀉,燒傷失鈉神經(jīng)細胞水腫滲利尿劑,失血少見易休克高

新生兒,尿崩癥失水>細胞內(nèi)液

>150脫水征輕不顯性失水失鈉神經(jīng)細胞脫水滲補含鈉液多罕見高熱煩渴煩躁(一)常用溶液及功用(mmol/L)非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；

10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥(一)常用溶液及功用(mmol/L)

溶液滲透壓Na+

Cl-HCO-3

功用

5%GS

等滲供水，熱卡

10%GS

高滲供水，熱卡0.9%NaCl(NS)

等張154154電解質(zhì)

5%GSNS

等張154154電解質(zhì)，熱卡

維持滲透壓

5%NaHCO3

3.5張595595糾酸

1.4%NaHCO3

等張167167糾酸

10%KCl8.9張1342糾正低血鉀

注：①葡萄糖視為無張力溶液

②10%KCl盡管張力很高,但液量少一般情況不計張力

(二)常用配置液及功用命名GSNS1.4%NaHCO3

滲透壓功用

2:1液

—21等張首批擴容液3:2:1液

3211/2張等滲脫水累積損失1:1液

111/2張等滲脫水累積損失3:4:2液

3422/3張低滲脫水累積損失6:2:1液6211/3張高滲脫水累積損失3:1液

31—1/4張生理需要4:1液

41—1/5張生理需要脫水治療要點：及早恢復(fù)血容量及組織灌注，尤其是腎循環(huán)。補充累積損失量。防止新的水及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。密切觀察病情變化，及時調(diào)整補液方案。㈢具體補液方法三定四原則

三定：定量、定性、定速度。

四原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀。補液內(nèi)容：累積損失、繼續(xù)損失及生理需要三部分。

１.頭24h補液（ml/kg）

⑴定量

累積損失先補總量的2/3

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量輕

30-5010-3090-120中

50-100120-150重

100-120150-180

⑵定性累積損失：等滲脫水1/2張液（1:1或3:2:1）低滲脫水2/3張液（3:4:2）高滲脫水1/3張液（6:2:1）繼續(xù)損失：1/2張或1/3張液（3:2:1）生理需要：1/4張（3:1）或1/5張（4:1）頭24h補液⑵定性為何低滲或等滲脫水不予高張或等張液補充？原因是：脫水時細胞外液鈉除通過消化道丟失外，還有一部分因細胞內(nèi)液鉀丟失而進入細胞內(nèi)以維持細胞內(nèi)外電解質(zhì)平衡，當補鉀后進入細胞內(nèi)液的鈉又回到細胞外液，因此補液成分中含鈉液可稍減。頭24h補液⑶定速度累積損失：8-12h，8-10ml/kg.h-1維持治療：即繼續(xù)損失和生理需要

12-16h，5ml/kg.h-1

低滲脫水宜快，高滲脫水宜慢。頭24h補液重度脫水應(yīng)先擴容。重度酸中毒時，應(yīng)先糾酸，1/2-1h內(nèi)輸入，可起到擴容糾酸的作用。擴容糾酸后見尿補鉀?？焖贁U容糾酸中應(yīng)注意保護心臟功能。⑷注意?。☆^24h補液⑷注意胃腸引流丟失液體的補充：用等滲或低于等滲液補充胃液。

胃液補給含氯較高的液體。腸液應(yīng)給含鈉較氯高的液體，如NaHCO3液。

注意補鉀。⑸鈣、鎂補充出現(xiàn)抽搐：抽搐無好轉(zhuǎn)：補鈣要注意：心率：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射?。?第二天補液維持治療

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細菌性痢疾

（菌?。?/p>

一、概述菌痢。廣義的含義：指由一些病原菌感染引起的痢疾樣病變。狹義的含義：指由志賀菌屬（又

稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便。發(fā)熱、全身毒血癥癥狀、感染性休克、中毒性腦病。二、病原學(xué)痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬。G-性。無鞭毛，不能運動。分為4群：A群：S.dysenteriae

B群：S.flexneri

C群：S.boydii

D群：S.sonnei

共47個血清型。三、流行病學(xué)（一）傳染源：病人、帶菌者。（二）傳播途徑：消化道。（三）易感性：普遍易感。（四）流行特征：夏秋季多發(fā)。四、發(fā)病機制與病理（一）發(fā)病機制1、普通型菌痢的發(fā)病機制痢疾桿菌腸粘膜上皮細胞和固有層腸粘膜的炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、膿血便2、中毒型菌痢的發(fā)病機制內(nèi)毒素血液兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放增加全身微小血管痙攣急性微循環(huán)障礙感染性休克、重要加重臟器功能衰竭、腦水DIC、血栓腫、腦疝內(nèi)毒素損傷血管壁（二）病理解剖1、腸道：主要病變部位在乙狀結(jié)腸和直腸。（1）急性期：腸粘膜彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥?？梢姲咨珎文ぁ⒄衬?。（2）慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、疤痕形成、腸腔狹窄。（3）中毒型：結(jié)腸局部僅有充血水腫。五、臨床表現(xiàn)潛伏期：數(shù)小時至7日，一般1—2日。急性普通型（典型）輕型（非典型）菌痢中毒型休克型腦型（呼吸衰竭型）混合型慢性慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型（一）急性菌痢1、普通型：癥狀：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便。伴有畏寒、發(fā)熱。體征：左下腹壓痛、腸鳴音亢進。2、輕型：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕