醫(yī)學課件頭痛的診斷

原發(fā)性頭痛的診斷與治療概述頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的主訴之一頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛，也就是沒有明確病因的頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛等，其診斷必須排除繼發(fā)性頭痛。繼發(fā)性頭痛種類繁多，主要根據(jù)其病因分類。一般來說，依據(jù)詳盡的病史、仔細的查體以及對某些患者的診斷性檢查，可以對頭痛做出正確的診斷。在神經(jīng)科門診，最常見的頭痛類型為原發(fā)性頭痛，而其中又以緊張型頭痛最為多見。

頭痛疾患診斷流程詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征結合輔助檢查判斷有無引起頭痛的疾病有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)性頭痛類型有有有不典型之處無無是否為該頭痛的病因否是明確原發(fā)性頭痛類型病史或體征需除外的疾病輔助檢查突然發(fā)生的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷，顱內(nèi)占位病變（尤其是后顱窩占位）神經(jīng)影像學檢查、腰穿逐漸加重的頭痛顱內(nèi)占位病變、硬膜下血腫、過度使用藥物神經(jīng)影像學檢查伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸強直、皮疹）的頭痛顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結締組織疾病、血管炎神經(jīng)影像學檢查、腰穿、活檢、血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆之外）、認知障礙顱內(nèi)占位、動靜脈畸形、結締組織疾病、顱內(nèi)感染、腦卒中神經(jīng)影像學檢查、結締組織疾病篩查、腦電圖、腰穿視乳頭水腫顱內(nèi)占位病變、假性腦瘤綜合怔、顱內(nèi)感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿由咳嗽、用力動作誘發(fā)的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位病變神經(jīng)影像學檢查、腰穿妊娠期或產(chǎn)后頭痛皮層靜脈/靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像學檢查癌癥患者或AIDS患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛轉移癌、機會性感染神經(jīng)影像學檢查、腰穿50歲后新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變、顳動脈炎神經(jīng)影像學檢查、血沉、病理檢查頭痛診斷中需要警惕的一些情況

頭痛分類標準1988年國際頭痛協(xié)會制定第一版頭痛分類標準以來，此標準已經(jīng)成為頭痛分類的世界性標準?！吧窠?jīng)性頭痛”？“血管性頭痛”？目前國內(nèi)外通行的是2004年國際頭痛協(xié)會制定的頭痛分類標準（第二版）。頭痛疾患主要分類-非原發(fā)性頭痛緣于頭顱或頸部創(chuàng)傷的頭痛緣于頭顱或頸部血管疾患的頭痛

缺血性卒中顱內(nèi)出血血管畸形動脈炎靜脈竇血栓緣于非血管性顱內(nèi)疾患的頭痛

高顱壓低顱壓顱內(nèi)腫瘤非感染性炎癥緣于某些物質或某些物質戒斷的頭痛

短期應用或暴露于某種物質的頭痛過量使用藥物的頭痛緣于感染的頭痛

顱內(nèi)感染其他系統(tǒng)感染艾滋病慢性感染后頭痛

頭痛疾患主要分類-非原發(fā)性頭痛緣于內(nèi)環(huán)境失衡的頭痛

缺氧高碳酸血癥透析高血壓甲減禁食緣于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或者其他面部和頭顱結構疾患的頭面痛

緣于精神疾病的頭痛

軀體化障礙精神疾患顱神經(jīng)痛和中樞性面痛

三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛

外部壓迫和冷刺激誘發(fā)的頭痛視神經(jīng)炎糖尿病性神經(jīng)

病變帶狀皰疹中樞性面痛痛性眼肌麻痹

原發(fā)性頭痛分類原發(fā)性頭痛

偏頭痛緊張型頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛其他概述偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛偏頭痛=偏側頭痛？發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為其先兆可能和CSD有關，而頭痛則和三叉神經(jīng)血管反射激活有關偏頭痛的診斷分類無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛

可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征

周期性嘔吐腹型偏頭痛良性兒童發(fā)作性眩暈視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛的合并癥

慢性偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無梗塞性持續(xù)先兆

偏頭痛誘發(fā)的癲癇偏頭痛性梗塞很可能的偏頭痛無先兆偏頭痛診斷標準有符合B-D項特征的至少5次發(fā)作頭痛發(fā)作（指未經(jīng)治療或治療無效的）持續(xù)4～72小時有下列中的至少兩項頭痛特征單側性搏動性中或重度疼痛日常體力活動（如走路或爬樓梯）會加重頭痛或頭痛時避免此類活動頭痛過程中至少伴隨下列一項惡心和/或嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病有先兆偏頭痛各亞型的診斷標準伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛先兆次數(shù)至少2次發(fā)作先兆特點至少有下列的1種表現(xiàn)，且無運動無力癥狀出現(xiàn)完全可逆的運動無力癥狀和至少下列1項至少有下列兩項完全可逆的癥狀，且無運動無力癥狀1.完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）2.完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如發(fā)木）3.完全可逆的言語功能障礙1.構音障礙；2.眩暈；3.耳鳴；4.聽力下降；5.復視；6.雙鼻側或雙顳側視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀；7.共濟失調(diào)；8.意識障礙；9.同時雙側感覺異常至少滿足下列的2項至少滿足下列的2項至少滿足下列的1項1．同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀2．至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘1.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘1.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘3．每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘2.每個先兆癥狀持續(xù)5分鐘～24小時2．每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘頭痛情況在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)非偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)未出現(xiàn)頭痛3．在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛性頭痛發(fā)作其他要求一、二級親屬中有類似發(fā)作一、二級親屬中無類似發(fā)作鑒別診斷不能歸因于其他疾病偏頭痛的治療-急性期治療偏頭痛的治療-急性期治療Calcitoningene-relatedpeptidereceptorantagonistBIBN4096BS.NEnglJMed.2004Mar11;350(11):1104-10.

MK-0974(telcagepant),aneworalantagonistofcalcitoningene-relatedpeptidereceptor

Lancet.2008Dec20;372(9656):2115-23.

偏頭痛的治療-預防性治療

一般來說，預防性藥物治療至少6個月。需要讓患者明白的是，服用預防性藥物數(shù)周后才能產(chǎn)生理想的療效。多數(shù)慢性偏頭痛患者需要持續(xù)進行預防性治療，不主張草率中斷治療或是頻繁變更藥物。

偏頭痛的治療-預防性治療鈣通道阻滯劑西比靈β-受體阻滯劑三環(huán)類抗抑郁藥其他抗抑郁藥SSRIsSNRIs

抗癲癇藥spreadingdepressioninhibitingagent(tonabersat)2012年美國偏頭痛預防性治療指南原發(fā)性頭痛分類原發(fā)性頭痛

偏頭痛緊張型頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛其他概述緊張型頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛類型，不同的研究發(fā)現(xiàn)總人群的終生患病率介于30％和78％之間。然而，這種原發(fā)性頭痛很少被關注。所謂緊張與顱周肌肉痙攣、緊張有關，而并非指精神情緒緊張，但是精神緊張、應激可以是緊張型頭痛的觸發(fā)因素緊張型頭痛的發(fā)病機制發(fā)病機制

外周機制

中樞機制惡心嘔吐肌肉緊張局部肌肉壓痛幾種原發(fā)性頭痛比較

偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點頭痛持續(xù)4～72小時不定頭痛持續(xù)15～180分鐘發(fā)作隔天一次到每日8次頭痛特征至少有下列中的2項特征至少有下列中的2項特征1.單側性1.雙側性單側眶部、眶上和/或顳部2.搏動性2.壓迫/緊縮（非搏動）性3.中或重度疼痛3.輕度或中度重度或極重度疼痛4.走路、爬樓等日常體力活動會加重頭痛或頭痛時避免此類活動4.不因走路、爬樓等日常體力活動而加重伴隨癥狀至少符合下列1項符合下列2項至少有下列1項1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲1.無惡心或嘔吐（可有食欲不振）2.無畏光或畏聲，或僅有其中之一1.同側結膜充血和/或流淚；2.同側鼻塞和/或流涕；3.同側眼瞼水腫；4.同側額面部出汗；5.同側瞳孔縮小及/或瞼下垂6.躁動或感覺不安治療(歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟緊張型頭痛治療指南)

非藥物治療包括生物反饋、漸進性放松訓練、合適運動、針灸和理療

治療(歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟緊張型頭痛治療指南)

藥物治療(急性期)乙哌立松阿米替林非甾體類抗炎藥SSRIs治療(歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟緊張型頭痛治療指南)

藥物治療(預防性)阿米替

SSRIs米氮平原發(fā)性頭痛分類原發(fā)性頭痛

偏頭痛緊張型頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛其他概述三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛具有頭痛的臨床特點和顯著的頭顱副交感神經(jīng)激活的特點。動物實驗和人功能影像學研究提示這些綜合征活化了人正常的三叉神經(jīng)副交感神經(jīng)反射，同時繼發(fā)頭顱交感神經(jīng)功能障礙叢集性頭痛是三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛一種最常見的類型，因其具有典型的周期性而有別于其他形式的頭痛。分類三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛SUNCT叢集性頭痛陣發(fā)性偏側頭痛叢集性頭痛臨床特點A．發(fā)作5次以上并滿足B～D

B．劇烈單側眼窩、眼窩上或顳部疼痛，

未經(jīng)治療持續(xù)15～180分鐘，少數(shù)時間較短程度較輕

C．至少伴有下列一項

1．同側結膜充血2．同側鼻塞或流涕

3．同側眼瞼浮腫4．同側額、面部出汗

5．同側瞳孔縮小或瞼下垂6．煩躁不安

D．發(fā)作頻繁，從每兩天1次到每日8次，少部分頻率低

E．不能歸因于其它疾病急性發(fā)作時治療

皮下注射-舒馬普坦或噴鼻

氧療(7升/分鐘，共10分鐘左右)

.預防性治療鈣拮抗劑維拉帕米麥角胺鋰鹽抗癲癇藥丙戊酸鹽

皮質類固醇激素樂瑞卡在偏頭痛中的應用

舉例周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)痛手術后神經(jīng)痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛中樞性中風后神經(jīng)痛疼痛的描述2灼燒感麻刺感對針刺覺或溫度覺的超敏反應舉例

炎性疼痛骨折后患肢痛關節(jié)炎術后內(nèi)臟疼痛

疼痛的描述2銳痛搏動樣跳痛舉例

偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛功能性疾病的疼痛癥狀疼痛描述多種多樣1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57混合性疼痛神經(jīng)性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病灶或損害導致的疼痛

(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng))1傷害性疼痛軀體組織受損導致的疼痛(肌肉、骨骼、皮膚、內(nèi)臟)2原發(fā)性疼痛（無組織損傷及可檢查到的病理改變）

疼痛類型復雜多樣與共存偏頭痛的病理生理CSD興奮三叉神經(jīng)血管傳入纖維擴張的血管神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽：CGRP、P物質、神經(jīng)激肽A偏頭痛病理生理細胞膜興奮性增高、windup、中樞敏化、去神經(jīng)性超敏現(xiàn)象和抑制作用缺失急性期

非特異性治療特異性治療對乙酰氨基酚前列腺素抑制劑阿司匹林非甾體類抗炎藥復合制劑阿片類選擇性曲普坦類舒馬曲普坦等非選擇性曲普坦類麥角胺偏頭痛的藥物治療偏頭的痛藥物治療預防用藥

β-受體阻滯劑三環(huán)類抗抑郁藥其他抗抑郁藥物抗癲癇藥物鈣離子通道阻滯劑5-HT2受體拮抗神經(jīng)毒素類藥物NSAID和環(huán)氧合酶-2抑制劑非典型抗精神病藥物歐美批準應用于原發(fā)性疼痛的新選擇

普瑞巴林普瑞巴林治療偏頭痛的文獻研究目的評估普瑞巴林預防慢性偏頭痛的療效研究設計一項為期12周開放標簽試驗納入連續(xù)慢性偏頭痛，未接受過任何預防性藥物的患者30例，女性24例，男性6例，年齡24-75歲。接受普瑞巴林起始劑量75mg/d，根據(jù)藥物的療效和患者對藥物的耐受性調(diào)整劑量，間隔期為2周主要終點為自基線至終點的頭痛頻率次要終點包括頭痛嚴重程度程度、解救藥物使用情況，頭痛影響測試(HIT-6評分)，相關不良反應研究結果普瑞巴林顯著減少頭痛發(fā)生頻率(P<0.0001)顯著緩解頭痛的嚴重程度(P=0.0005)顯著減少補救藥物的使用數(shù)量(P<0.0001)早在4周時即可顯著改善HIT-6評分(P<0.0001)普瑞巴林的耐受性良好，僅有2例患者因治療相關的不良反應而退藥最常見不良反應為頭暈、嗜睡結論此項開放標簽研究證明，普瑞巴林能有效預防慢性偏頭痛CalandreEP,etal.ClinNeuropharm2010;33(1):35-39普瑞巴林治療緊張性頭痛的文獻研究目的評估普瑞巴林預防慢性緊張性頭痛的療效和耐受性研究設計納入慢性緊張性頭痛患者30例接受普瑞巴林平均劑量190mg/d，平均治療時間152天評估應用普瑞巴林治療前后患者發(fā)生頭痛的頻率，嚴重程度和相關焦慮狀態(tài)研究結果與未使用普瑞巴林前比，患者應用普瑞巴林后頭痛每月發(fā)生頻率顯著減少(17.1vs20.2)應用普瑞巴林后，患者頭痛嚴重程度評分顯著降低(7.1to5.2)應用普瑞巴林后，改善患者焦慮狀態(tài)結論普瑞巴林可有效緩解緊張性頭痛和減少焦慮。此項研究結果表明，普瑞巴林預防緊張性頭痛療效顯著且安全可靠BermejoPE,etal.17thMeetingoftheEuropeanNeurologicalSociety,2007,P705普瑞巴林治療慢性緊張性頭痛的文獻研究目的比較普瑞巴林和托吡酯預防過量使用鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的慢性經(jīng)常性頭痛患者的療效和安全性研究設計為期28周的前瞻性，開放性，對照臨床研究基線8周，隨后使用藥物達有效濃度4周，隨后每8周隨訪一次，共隨訪2次研究人群共納入88例過量使用鎮(zhèn)痛藥物的慢性經(jīng)常性頭痛患者分為2組，接受普瑞巴林150mg/天或托吡酯100mg/天治療樂瑞卡療效普瑞巴林顯著降低平均每月頭痛頻率，從21.8±4.8(T0)降至5.1±3.8(T2)，P＜0.00001每月使用緩解頭痛藥物的天數(shù)從15.1±4.8(T0)減少至2.9±1.9(T2)，P＜0.005；療效與托吡酯相似普瑞巴林組偏頭痛致殘率評估問卷(MIDAS)評分顯著降低，P＜0.005樂瑞卡安全性普瑞巴林耐受性好，研究中僅發(fā)生輕至中度不良事件，僅3例患者停藥常見不良反應為嗜睡和疲勞，體重增加或減少，頭暈，口干等結論普瑞巴林預防慢性頭痛患者療效顯著且耐受性良好對于難治的，過度使用鎮(zhèn)痛藥物，因濫用藥物而停藥的患者可作為一種新的選擇BarbaraRizzato,etal.ClinNeuropharm2011;34:74-78普瑞巴林75mg日兩次口服，阿米替林12.5mg晚睡前口服。頭痛日記。半月后復診?；颊咴V頭痛服藥后第二日好轉，夜眠改善，目前頭痛未再發(fā)作，對治療很滿意。囑患者繼續(xù)服藥。治療指導轉歸樂瑞卡的作用機制減少興奮性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、谷氨酸、P物質的釋放偏頭痛病理