醫(yī)學(xué)課件卵巢腫瘤9

卵巢腫瘤

（ovarytumor）同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院吳逸基本要求掌握卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及其處理掌握良性卵巢腫瘤與惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷掌握卵巢腫瘤診斷與處理原則了解卵巢腫瘤的組織分類和分級了解卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑、臨床分期熟悉上皮性卵巢腫瘤與非上皮性卵巢腫瘤的臨床特征現(xiàn)狀女性生殖器常見三大惡性腫瘤之一近20年發(fā)病率上升20倍診斷和治療研究進(jìn)展緩慢工業(yè)化發(fā)展+節(jié)制生育----潛在病因卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生2/3惡性腫瘤患者，就診時已是晚期惡性腫瘤5年生存率30-40%卵巢腫瘤概論cancer概述組織成分復(fù)雜，是原發(fā)腫瘤類型最多的器官有良性、交界性和惡性之分卵巢是其他惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位組織學(xué)分類上皮性卵巢腫瘤50~70%占5％~10％。生殖細(xì)胞腫瘤20~40%組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級

分化l級(G1)高度分化

分化2級(G2)中度分化

分化3級(G3)低度分化

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延腹腔種植腹水并不總是伴有腹膜轉(zhuǎn)移。腹水形成的確切機(jī)制仍然不明確。盡管它可能與腹水產(chǎn)生增加或由于淋巴管阻塞導(dǎo)致的腹水清除降低有關(guān)。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主動脈旁淋巴結(jié)從卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動脈旁淋巴結(jié)沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移沿淋巴管經(jīng)右結(jié)腸旁溝上行至右半橫膈，并經(jīng)此穿透橫膈種植于胸膜表面，導(dǎo)致胸腔轉(zhuǎn)移。卵巢癌轉(zhuǎn)移途徑腸系膜下動脈卵巢動脈轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)腎動脈脾轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)卵巢子宮卵巢癌轉(zhuǎn)移途徑腹主動脈旁淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)惡性腫瘤臨床分期臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤癥狀不明顯腹脹壓迫癥狀臨床表現(xiàn)卵巢惡性腫瘤腹脹腹部腫塊腹水惡病質(zhì)、轉(zhuǎn)移癥狀

癥狀輕重取決于：腫瘤大小、位置、侵犯臨近器官的程度腫瘤的組織學(xué)類型有無并發(fā)癥并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)下腹痛腫物，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，可自然緩解蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)扭轉(zhuǎn)的瘤蒂不可回復(fù)，以防栓塞脫落骨盆漏斗韌帶卵巢固有韌帶輸卵管并發(fā)癥破裂約3％的卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，破裂有外傷性和自發(fā)性兩種。外傷性破裂常因腹部重?fù)?、分娩、性交、婦科檢查及穿刺等引起，自發(fā)性破裂常因腫瘤過速生長所致，多數(shù)為腫瘤浸潤性生長穿破囊壁其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和數(shù)量。

輕度腹痛→劇烈腹痛→內(nèi)出血→

腹膜炎及休克。并發(fā)癥破裂

婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張或有腹水征，原有腫塊摸不到或捫及縮小癟塌的腫塊。疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中應(yīng)盡量吸凈囊液，并涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，清洗腹腔及盆腔，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，尤需注意破口邊緣有無惡變。并發(fā)癥感染

較少見多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞升高等治療應(yīng)先用抗生素，然后手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)并發(fā)癥惡變卵巢良性腫瘤可惡變，惡變早期癥狀不典型發(fā)現(xiàn)腫瘤生長迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變出現(xiàn)腹水屬晚期確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)診斷基本診斷

病史、癥狀、婦科檢查、體檢

特殊檢查

B型超聲檢查腫瘤標(biāo)志物腹腔鏡檢查放射學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)檢查胃腸道檢查靜脈腎盂造影磁共振等檢查可視病情需要而定診斷腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CarcinoembryonicAntigen,CEA）

25%-70%的上皮性卵巢癌患者有CEA的升高，但是試驗的可靠性與腫瘤的組織學(xué)類型和分化程度相關(guān)，粘液性腫瘤或未分化腫瘤更具有陽性價值近年來CEA還未被廣泛用于卵巢癌患者的監(jiān)測診斷腫瘤標(biāo)記物CA-125上皮性卵巢癌不具有特異性主要用于可疑性卵巢癌患者的術(shù)前評估和卵巢癌患者的監(jiān)測良惡性患者均適用。一般認(rèn)為低于35U/ml為良性惡性腫瘤的檢出率低于50%。結(jié)合其它臨床指標(biāo)（盆腔包塊、B超、腹水等），有助于評估良惡性有助于絕經(jīng)后婦女卵巢癌的診斷不適用于大范圍早期卵巢癌的篩查，結(jié)合B超較為可行診斷腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白（AFP）

對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值；未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。HCG

對原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。性激素顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性和勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素鑒別診斷卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別鑒別診斷良性、交界性及惡性腫瘤鏡下鑒別良性交界性惡性細(xì)胞排列整齊極性稍喪失極性喪失細(xì)胞增生單層2-3層4層以上纖毛有可無無，偶有核分裂無少（<1/HP）多(>1/HP)

腺體背靠背無有共壁現(xiàn)象新生腺體無或少較多，腔間質(zhì)多篩狀間質(zhì)浸潤無無有

鑒別診斷卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水鑒別診斷卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤治療良性腫瘤年齡病變性質(zhì)、范圍生育要求治療惡性腫瘤手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療免疫治療熱學(xué)治療隨訪與監(jiān)測隨訪時間檢測內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查B超、CT、MRI腫瘤標(biāo)志物術(shù)后一年內(nèi)：每月一次術(shù)后第二年：每3月一次術(shù)后第三年：每6月一次三年以上者：每年一次預(yù)防卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采取下述措施，會有所禪益高危因素的預(yù)防開展普查普治早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢上皮性腫瘤概述最常見的卵巢腫瘤發(fā)病年齡多為30～60歲有良性、交界性和惡性之分交界性腫瘤

是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤；生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲發(fā)病高危因素遺傳和家族因素環(huán)境因素和生活習(xí)慣內(nèi)分泌因素持續(xù)排卵病理漿液性腫瘤漿液性囊腺瘤交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤漿液性囊腺瘤常見，占卵巢良性腫瘤的25％。多為單側(cè)，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見砂粒體交界性漿液性囊腺瘤為中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長在囊內(nèi)較少，多向囊外生長。鏡下見乳頭分支纖細(xì)而稠密，上皮復(fù)層不超過3層，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相＜1／1Hp，無間質(zhì)浸潤。5年存活率達(dá)90％以上。漿液性囊腺癌為最常見的卵巢惡性腫瘤，占40％-50％。多為雙側(cè)，體積較大，囊實性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，鏡下見囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4-5層以上。癌細(xì)胞為立方形或柱狀，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤。5年存活率僅為20％-30％。粘液性囊腺瘤常見，占卵巢良性腫瘤的20％多為單側(cè)，圓形，表面光滑，灰白色,體積較大或巨大。囊內(nèi)切面為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，很少有乳頭生長鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液惡變率為5％-10％腹膜粘液瘤(myxomaperitonei)占粘液性囊腺瘤的2％-5％交界性粘液性囊腺瘤一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見囊壁增厚，實質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細(xì)小、質(zhì)軟鏡下見上皮不超過3層，細(xì)胞輕度異型，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭無間質(zhì)浸潤粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見，瘤體較大，囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實鏡下見腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過3層，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤預(yù)后較漿液性囊腺癌好5年存活率為40％-50％。卵巢內(nèi)膜樣腫瘤良性

較少見，單房，似正常子宮內(nèi)膜交界很少見

惡性多為單側(cè)，中等大小，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長。5年存活率40～50％治療良性腫瘤

確診后應(yīng)手術(shù)治療

交界性腫瘤

早期：行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)晚期：治療方法同晚期卵巢癌

惡性腫瘤

治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合療法治療絕經(jīng)后婦女有以下情況之一者，即應(yīng)手術(shù)任何大小的實質(zhì)性卵巢腫瘤存在混合性包塊（如分隔，囊壁乳頭狀突起）卵巢囊腫內(nèi)向性生長出現(xiàn)腹水直腸子宮陷凹有結(jié)節(jié)或混合性包塊直徑大于5cm的包塊血清CA-125升高

卵巢非上皮性腫瘤概述常見的卵巢非上皮性腫瘤有生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性非上皮性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的10％卵巢生殖細(xì)胞腫瘤來源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60％~90％，絕經(jīng)后僅占4％畸胎瘤由多胚層組織構(gòu)成，腫瘤組織多數(shù)成熟。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地成熟畸胎瘤(皮樣囊腫)

良性腫瘤，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時可見牙齒和骨骼囊壁上常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”畸胎瘤高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫成熟囊性畸胎瘤惡變率2％-4％，絕經(jīng)后婦女多見?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率15％-31％。未成熟畸胎瘤

惡性腫瘤。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。無性細(xì)胞瘤中等惡性，占卵巢惡性腫瘤的5％好發(fā)于青春期及生育期婦女單側(cè)居多，圓形或橢圓形，中等大，實性。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。對放療特別敏感，純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90％卵黃囊瘤來源于胚外結(jié)構(gòu)卵黃囊，又名內(nèi)胚竇瘤較罕見，惡性程度高。多見于兒童及年青婦女多為單側(cè)，腫瘤大，圓形或卵圓形AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長相關(guān)易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差對化療敏感卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5％-8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性，各種細(xì)胞均可構(gòu)成一種腫瘤。顆粒細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤低度惡性腫瘤，可分泌雌激素。鏡下見：顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菜花樣排列，Call-Exner小體預(yù)后良好，5年存活率為80％以上幼年型罕見，惡性度極高顆粒細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤良性腫瘤，切面呈實性，灰白分泌雌激素，常與顆粒細(xì)胞并存惡性較少見，預(yù)后較一般卵巢癌好顆粒細(xì)胞—間質(zhì)細(xì)胞瘤纖維瘤較常見，良性腫瘤伴有腹水或胸水，稱梅格斯綜合征(Meigssyndrome)，腹水經(jīng)淋巴或橫膈至胸腔，右側(cè)橫膈淋巴豐富，故多見右側(cè)胸水；手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱睪丸母細(xì)胞瘤，罕見。40

歲以下多見單側(cè)居多，較小，可局限在卵巢門區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實性，表面光滑，有時呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑鏡下見由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞。高分化為良性，具有男性化作用；少數(shù)無內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細(xì)胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來。10-30％呈惡性行為。5年存活率為70％-90％卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。占卵巢腫瘤的5％-10％庫肯勃瘤(Krukenbergtumor)是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無粘連，切面實性。膠質(zhì)樣，多伴腹水鏡下見典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液，周圍是結(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)預(yù)后極差治療良性腫瘤

手術(shù)治療惡性腫瘤手術(shù)治療化療放射治療轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤

手術(shù)治療化療治療交界性腫瘤I期：可保留生育功能，行單側(cè)卵巢切除或部分卵巢切除；或行全子宮+雙附件切除

II-IV期：治療方法同晚期卵巢癌

是否需要放、化療尚有爭議治療惡性腫瘤治療方案

分期首次治療鞏固治療化療療程/年免疫治療

Ia可單側(cè)附件切除4-6b腹腔及全身二次化療之間

c根治術(shù)聯(lián)合化療6-8佐以免疫治療

IIabc擴(kuò)大根治術(shù)

IIIIV腫瘤減滅術(shù)8-12堅持化療常用化療藥物烷化劑如：苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭)、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺和塞替派等抗代謝藥物如：5-氟尿嘧啶、六甲嘧胺抗瘤抗生素類如：放線菌素D(更生霉素)、阿霉素等植物堿類如：長春新堿、VP-16、紫杉醇等鉑類化合物如：順鉑和卡鉑。聯(lián)合化療上皮性卵巢癌

PAC（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰