醫(yī)學課件乳腺疾病5

乳腺疾病

長江大學醫(yī)學院外科教研室吳明燦解剖生理概要成年婦女乳房是兩個半球性的性征器官，位于胸大肌的淺面，約在第2和第6肋骨水平的淺筋膜深淺層之間，乳頭上有乳腺管開口，周圍色素深的區(qū)域稱為乳暈。正常乳房的發(fā)育受激素的影響。解剖生理概要乳腺的基本單位為腺小葉，腺泡、小乳管→腺小葉→腺葉（有單獨乳管）。乳管靠近開口的1/3段略為膨大，是乳管內乳頭狀瘤的好發(fā)部位。乳腺腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，稱為乳房懸韌帶（Cooper）。解剖生理概要淋巴回流：①大部分經胸大肌外側淋巴管→腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結；乳房上部的淋巴管→胸大肌→胸肌間淋巴結→鎖骨下淋巴結。②乳房內側→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結。解剖生理概要淋巴回流：③雙側乳房皮下淋巴管相互交通。④乳房深部淋巴網→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟。

解剖生理概要乳房檢查（一）視診觀察兩側是否對稱，皮膚有無紅腫，桔皮樣改變，酒窩征，乳頭的偏移或內陷。乳房檢查（二）觸診乳房分為五區(qū)：中央區(qū)，外上、外下、內上、內下象限，應有順序地進行檢查。觸診時注意用指腹，注意腫塊的大小、質地、邊界、活動度，與周圍組織的關系。并注意腋窩淋巴結是否腫大。乳房檢查腋窩淋巴結分為四組：乳房檢查（三）特殊檢查X線檢查：鉬靶X線其他檢查方法：紅外線掃描、B超活組織病理檢查：穿刺活檢有導致腫瘤擴散的危險，不提倡使用，更不提倡切取活檢。如發(fā)現(xiàn)乳房包塊，完整切除后送病檢。

乳房檢查乳頭溢液（1）鮮紅色血性溢液多見于乳管內乳頭狀瘤，少數(shù)見于乳管內癌；棕褐色溢液多見于有乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤或因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生??；黃色或黃綠色溢液常是乳房囊性增生的表現(xiàn)，偶見于乳癌。乳房檢查乳頭溢液（2）乳白色溢液可見于終止哺乳后；漿液性無色溢液可見于正常月經期、早期妊娠或囊性增生病。*乳頭溢液可行涂片細胞學檢查。乳房檢查多乳頭、多乳房畸形胚胎期有6-8對乳房始基，出生時除胸前一對外均退化，如末退化或退化不全出現(xiàn)多乳頭、多乳房畸形，也稱副乳。因美觀要求或乳房疾病則需手術治療急性乳腺炎

多見于初產婦，常于產后3—4周發(fā)病，致病菌多為金葡菌。（一）病因1.乳汁淤積2.細菌入侵：乳頭破損或皸裂（二）臨床表現(xiàn)1.瘀乳期：包塊，腫、疼+畏寒、發(fā)熱2.浸潤期：包塊腫疼更劇+高熱3.膿腫期：一般有波動感急性乳腺炎（三）預防1.保持乳房清潔2.避免乳汁瘀積3.如有破損，擦潔霉素甘油急性乳腺炎（四）治療原則：消除感染、排空乳汁1.暫?；既椴溉?，并使乳汁排空2.局部熱敷或硫酸鎂濕敷或中草藥外敷3.封閉4.全身使用抗菌素：注意對嬰兒的影響5.若感染嚴重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺，應停止哺乳：已烯雌酚1-2mgt.i.d，2-3天，或肌注苯甲酸雌二醇2mgQ.d。急性乳腺炎6.切排：注意切口方向急性乳腺炎乳腺囊性增生病

也稱為慢性囊性乳腺?。椴』蛉橄俨。?，常見于30-50歲中年哺乳后的婦女。病理：①腺管擴張；②腺上皮增生；③周圍結締組織增生。（一）病因可能與卵巢功能失調有關，其癥狀與月經周期有一定關系。（二）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為乳房脹痛和腫塊，特點是部分病人具有周期性。乳腺囊性增生病同時或相繼在兩側乳房內發(fā)生多個大小不等成串的質韌而不硬的腫塊，呈顆粒狀、結節(jié)狀或片狀，與周圍組織分界不明顯?？删窒抻谌橄俚囊徊糠郑馍舷笙薅嘁?。經前3-5天脹痛。少數(shù)病人可出現(xiàn)黃綠色、棕色或血性乳頭溢液。乳腺囊性增生?。ㄈ┰\斷紅外線掃描追蹤，必要時作活檢。（四）治療小金丹或逍遙散，乳康片。乳腺囊性增生病乳房腫瘤乳房腫瘤女性多見良性腫瘤中以纖維腺瘤最多，其次為乳管內乳頭瘤；惡性腫瘤中絕大多數(shù)是乳腺癌。乳房纖維腺瘤（一）病因小葉內纖維細胞對雌激素的敏感性異常增高，所以纖維腺瘤發(fā)生于卵巢的功能期。（二）臨床表現(xiàn)多見于青年婦女，以20-25歲發(fā)病率最高，15%為多發(fā)性，外上象限多見。查體：可觸及園形或卵園性腫塊，質韌，橡皮樣硬度，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，活動性好，無乳頭溢液。乳腺纖維腺瘤（三）治療因有惡變可能，故應手術治療。局麻，放射狀切口，全切，送病檢。有條件使用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(TheMammotomeSystem)

乳腺纖維腺瘤乳管內乳頭狀瘤

（一）臨床表現(xiàn)較少見，以40-50歲的經產婦多見。癥狀不明顯，腫塊不易摸到，不在月經期間自乳頭溢液，常為其重要表現(xiàn)。如在乳頭附近摸到櫻桃大小、質軟、可推動的腫塊，輕壓可從乳頭排出血性液體，即可確診。（二）治療一旦確診，應考慮手術。乳管內乳頭狀瘤乳腺癌

（一）病因常發(fā)生于40－60歲女性，可能與內分泌、遺傳、免疫等因素有關，雌激素在乳癌的發(fā)病中起重要作用。（二）病理非浸潤性癌：未突破腺泡或導管的基底膜，屬早期，預后較好；早期浸潤癌：已突破腺泡或導管基底膜，但在小葉內，仍屬早期，預后較好；浸潤性特殊癌：超出小葉范圍，此型分化一般較高，預后尚好；浸潤性非特殊癌：乳癌中最常見的類型，預后較差。其他罕見癌乳腺癌（三）轉移途徑1.

局部擴展2.

淋巴轉移：為最主要的轉移途徑，主要有：①經胸大肌外側緣淋巴管→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴導管→侵入靜脈→遠處轉移；②內側淋巴管→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結。3.

血運轉移：相對較晚，常見部位肺、骨、肝。乳腺癌（四）臨床表現(xiàn)最早期表現(xiàn)為患乳出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。多見于外上象限，其次為乳頭、乳暈區(qū)和內上象限。腫塊質硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清，不易推動，因無自覺癥狀，常無意中發(fā)現(xiàn)。乳腺癌早期：侵犯腺葉間垂直的纖維韌帶，引起收縮，局部皮膚稍凹陷→“酒窩征”中期：可出現(xiàn)乳房外觀、大小及乳頭位置的改變，包括乳頭偏移或凹陷。乳頭位置的改變是新近出現(xiàn)的才具有意義，此點與先天性的乳頭凹陷相鑒別。乳腺癌晚期：腫塊固定，可破潰形成潰瘍；阻塞皮膚淋巴管→“桔皮樣水腫”；癌腫向周圍皮膚擴散形成淋巴轉移→衛(wèi)星結節(jié)。乳腺淋巴轉移最初多見于腋窩，故乳房腫塊病人體檢時常規(guī)檢查腋窩。兩種特殊類型：①炎性乳癌：出現(xiàn)類似炎癥的表現(xiàn)；②乳頭濕疹樣乳癌：有濕疹樣表現(xiàn)。乳腺癌（五）診斷1.視診：①乳房皮膚：酒窩征、桔皮樣改變、炎性改變；②體積的改變；③乳頭的方向變化及是否內陷。2.觸診：注意用指腹①觸摸腫塊：注意腫塊的大小、外形、硬度、光滑度、移動度、邊界、是否有壓痛等；②乳頭溢液；③腋窩淋巴結：腫大常提示腫瘤有淋巴轉移。

乳腺癌3.活組織檢查：如有腫塊，完整切除后送病檢，不提倡穿刺細胞學檢查，更不提倡切除活檢。4.紅外線掃描、X線檢查和皮溫測定5.其他檢查：在乳癌的診斷成立后，檢查肺、骨、肝，了解有無轉移病灶。乳腺癌（六）鑒別診斷1.纖維腺瘤：青年婦女多見，腫塊性狀可資鑒別2.乳腺囊性增生?。褐芷谛悦浲吹陌鼔K3.漿細胞性乳腺炎：有炎性表現(xiàn)，應與炎性乳癌相鑒別，對于此類病人，先抗炎治療，如好轉，則為漿細胞性乳腺炎；無效，則應切除后病檢。4.乳腺結核：病程較長，發(fā)展較緩慢，此類病人有結核中毒癥狀，應作胸片檢查，排除肺結核，另外，查ESR、PPD。乳腺癌（七）分期T（原發(fā)腫瘤）N（區(qū)域淋巴結）M（遠處轉移）（八）預防乳房鉬鈀攝片是最有效的檢出方法，可作為篩選檢查手段。乳腺癌（九）治療手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，對于早期病例（局限于局部或區(qū)域淋巴結），以手術治療為主。手術適用于0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期。手術禁忌：有遠處轉移、全身情況差、主要臟器有嚴重疾患、年老體弱不能耐受手術者。乳腺癌1.

手術治療經典乳癌根治術：整個乳房，包括腫瘤周圍至少3cm皮膚及乳房周圍脂肪組織+胸大肌、胸小肌及其筋膜+腋窩、鎖骨下淋巴結清掃。擴大根治術：上述方式+第二、三、四肋軟骨和肋間肌，胸廓內動、靜脈及胸骨旁淋巴結。

乳腺癌改良（簡化）根治術：保留部分或全部胸肌。全乳房切除術：適用于原位癌、微小癌及年老體弱不能耐受手術者。保留乳房的乳腺癌切除術：切除腫塊及部分周圍組織+腋窩淋巴結清掃。乳腺癌2.化療能改善生存率，應術后早期應用，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，治療期6個月左右，除原位癌及微小癌外均應輔以化療；常用CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。

乳腺癌3.內分泌治療乳癌術后通過免疫組化發(fā)現(xiàn)，部分病人雌激素受體（ER）含量較高，稱為激素依賴性腫瘤，這類病人對內分泌治療有效，同時應檢測孕激素受體（PgR）。乳腺癌(1)三苯氧胺系非甾體的抗雌激素藥物，其結構式與雌激素相似，可在靶器官中與雌激素爭奪ER，從而抑制腫瘤的生長。該藥可降低乳癌術后復發(fā)及轉移，對ER、PgR陽性的絕經后婦女效果尤為明顯，同時可減少對側乳癌的發(fā)生率。乳腺癌(2)對絕經前或絕經后5年以內的病人，還可行去勢治療及雄激素治療（對骨轉移較為滿意）。

乳腺癌4.

放射治療在保留乳房的乳癌術后，應采用放療，可降低局部的復發(fā)率。乳腺癌放療指征：①腋中或腋上組淋巴結轉移者；②陽性淋巴結占總數(shù)的1/2或4個以上的淋巴結陽性者；③胸骨旁淋巴結陽性者；④原發(fā)灶位于乳房中央或內側而作根治術后，尤其是腋淋巴結陽性者。

乳腺癌