補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床探究

補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床探究

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）是以進(jìn)行性喘憋氣短、干咳為突出表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病。在臟器纖維化中,IPF因其進(jìn)展快、病死率高被稱為肺系難治疾病,列為肺移植的首選疾病之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》中指出：迄今,對(duì)肺纖維化尚沒(méi)有一種令人滿意的治療方法。本課題組運(yùn)用具有補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)功效的抗肺纖膠囊治療IPF患者,采用多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),評(píng)價(jià)其治療IPF的臨床療效及安全性?，F(xiàn)將部分研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料臨床選擇2005年3月至2009年8月在成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市中醫(yī)院就診并符合IPF診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證屬肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證患者120例,年齡18-65歲,采取計(jì)算機(jī)中央隨機(jī)方法將3個(gè)中心的病例分為治療組和對(duì)照組（1∶1）,各60例。研究過(guò)程中治療組及對(duì)照組各脫落1例（外出中斷治療,治療均不足1周）,對(duì)照組剔除1例（未用指定藥物）,共117例患者完成本次研究。治療組59例,男44例,女15例；平均年齡（61.326.59）歲；平均病程（4.152.43）年；病情程度：輕度12例,中度42例,重度5例。對(duì)照組58例,男42例,女16例；平均年齡（60.866.74）歲；平均病程（4.062.29）年；病情程度：輕度15例,中度39例,重度4例。兩組性別、年齡、病程、治療前病情程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2002年發(fā)布的《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》進(jìn)行臨床診斷。

2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)目前該病尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。本課題組根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》（GB/T16751.2-1997）結(jié)合IPF患者臨床表現(xiàn)制定：肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證：氣短,神疲乏力,咳嗽,咯痰清稀,尿隨咳出,胸痛,懶言,自汗,耳鳴,舌紫暗或有斑點(diǎn),脈弱或脈弦澀。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18－65歲；知情同意,志愿受試。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)急性間質(zhì)性肺炎、繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、或晚期危重患者,妊娠或哺乳期婦女,過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

5.病情程度分級(jí)采用《現(xiàn)代肺彌漫性疾病學(xué)》肺功能檢查中關(guān)于限制型通氣功能障礙分級(jí)：肺總量（totallungcapacity,TLC）實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值60%輕度80%；40%中度60%；重度40%。

6.治療方法治療組口服具有補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)功效的抗肺纖膠囊,由人參、冬蟲夏草菌絲、桃仁、黃芪組成,由成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室提供,1次3粒,1日3次。對(duì)照組：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2002年發(fā)布的《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》給予激素治療,藥物選用強(qiáng)的松片,按每日0.5mg/kg口服,連續(xù)4周,然后每天0.25mg/kg,連續(xù)口服8周；第13周減量至每日0.125mg/kg口服。兩組患者均按需吸氧,療程均為3個(gè)月。如伴有其它疾病服用其它藥物,需在觀察表中作出記錄,包括藥名、劑量及用法等。

7.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

7.1觀察指標(biāo)總療效；采用Watters等制定的評(píng)分法評(píng)價(jià)呼吸困難；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）測(cè)定；以上觀察指標(biāo)治療前后均各測(cè)評(píng)1次。

7.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

7.2.1總療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》制定：反應(yīng)良好或改善：①癥狀減輕,活動(dòng)能力增強(qiáng)。②X線胸片或HRCT異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、肺活量（vitalcapacity,VC）、一氧化碳彌散量（diffusioncapacityforcarbonmonoxide,DLCO）、PaO2較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC增加10％,或至少增加200mL；DLCO增加15％或至少增加3mLmin-1mmHg-1；SaO2增加4％；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中PaO2增加4mmHg（具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺生理功能改善）。反應(yīng)差或治療失?。孩侔Y狀加重,特別是呼吸困難和咳嗽。②X線胸片或HRCT上異常影像增多,特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓跡象。③肺功能惡化。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC下降10％或下降200mL；DLCO下降15％或至少下降3mLmin-1mmHg-1；SaO2下降4％,或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中P（A-a）O2增加4mmHg（具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺功能惡化）。

7.2.2呼吸困難程度的測(cè)定：采用Watters等制定的評(píng)分法評(píng)價(jià)呼吸困難：0分：活動(dòng)不受限制；5分：重度勞動(dòng)受限；10分：輕度活動(dòng)受限；15分：端坐、走平路亦受限；20分：臥床不能坐起。分別測(cè)定試驗(yàn)前后兩組患者的呼吸困難程度。

7.2.3肺功能指標(biāo)的評(píng)定：重點(diǎn)觀察TLC、VC、DLCO等,治療前后各檢查1次。

7.2.4PaO2：應(yīng)用novasp-5全自動(dòng)參數(shù)分析儀進(jìn)行血?dú)夥治鯬aO2的測(cè)定,治療前后各檢查1次。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0forWindows統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組總療效比較治療組59例,反應(yīng)良好或改善47例（79.66%）,反應(yīng)差或治療失敗12例（20.34%）,總有效率79.66%；對(duì)照組反應(yīng)良好或改善35例（60.34%）,反應(yīng)差或治療失敗23例（39.66%）,總有效率60.34%。經(jīng)2檢驗(yàn),2=5.205,P=0.0230.05,說(shuō)明治療組與對(duì)照組的總療效比較有顯著性差異。

2.兩組患者治療后呼吸困難評(píng)分比較見表1。治療后兩組患者的呼吸困難評(píng)分較治療前均有降低（P0.01）,治療組改善呼吸困難的療效優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。

3.兩組患者治療后肺功能檢測(cè)結(jié)果的比較。治療后治療組患者的DLCO較治療前升高（P＜0.05）,治療組改善DLCO的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.兩組患者治療后PaO2比較。治療后兩組患者的PaO2較治療前均有升高（P0.01）,治療組改善PaO2的療效優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。

5.不良反應(yīng)在觀察過(guò)程中,治療組患者無(wú)明顯不適。三大常規(guī)以及肝腎功、心電圖等均見明顯異常變化。

討論

國(guó)內(nèi)外的臨床研究表明,IPF對(duì)所有的抗炎和細(xì)胞毒藥物均缺乏較好的療效,出現(xiàn)癥狀后5年存活率不足30%,因此,有必要從中醫(yī)藥中尋找有效治療方法。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究,IPF邪徑入腎的病機(jī)特點(diǎn)與一般咳喘諸候之病窮及腎的傳變規(guī)律明顯有別。正虛邪賊,徑入肺腎；肺絡(luò)痹阻,元?dú)鈨?nèi)竭；肺痿精竭,終至出入廢而神機(jī)化滅是IPF總的病機(jī)特點(diǎn)。發(fā)病初期肺絡(luò)痹阻的證候較為明顯,表現(xiàn)為肺痹,中后期則因痹而痿,表現(xiàn)為肺痿,雖然由于個(gè)人體質(zhì)差異、兼感邪氣有別,不同病變階段病機(jī)側(cè)重有所不同,肺腎氣虛,瘀阻肺絡(luò)貫穿IPF發(fā)展始終,故臨床治療應(yīng)緊扣補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)的治則,其它兼證治療應(yīng)在此基礎(chǔ)上辨證施治。

抗肺纖膠囊由人參、冬蟲夏草菌絲、桃仁、黃芪組成。方中人參入脾、肺經(jīng)。大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺,益腎助陽(yáng)。《藥性論》：主五臟氣不足,五勞七傷,虛損瘦弱、消胸中痰；《薛氏醫(yī)按》：人參但入肺經(jīng),助肺氣而通經(jīng)活血,乃氣中之血藥也；冬蟲夏草菌絲入腎、肺經(jīng),補(bǔ)腎壯陽(yáng),益肺平喘,止血化痰,始載于《本草備要》,謂其保肺益腎、止血化痰,本品既能補(bǔ)肺腎之氣,又能益肺腎之陰,故可治虛喘；桃仁入心、肺、肝、大腸經(jīng),功擅活血祛瘀,止咳平喘,潤(rùn)腸通便,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主瘀血,《滇南本草》言其能治血痰。黃芪入脾、肺經(jīng),可補(bǔ)益肺氣、培土生金,《珍珠囊》言其：治虛勞自汗,補(bǔ)肺氣。全方扶正與祛邪藥并用,補(bǔ)而不滯,共呈補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)之功,可有效地改善臨床癥狀與