粘多糖伴中重度二尖瓣反流患兒的非心臟手術(shù)麻醉管理

粘多糖伴中重度二尖瓣反流患兒的非心臟手術(shù)麻醉管理副標(biāo)題前言粘多糖病（Mucopolysaccharidosis，MPS）是一組罕見(jiàn)的先天性遺傳疾病。病變多以骨骼病變?yōu)橹?，還可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及肝、脾、關(guān)節(jié)、肌腱、皮膚等組織。大多數(shù)患兒存在寰樞椎不穩(wěn)定，舌體、腺扁桃體肥大，胸廓畸形等問(wèn)題，給麻醉管理帶來(lái)困難。目前關(guān)于粘多糖病的文獻(xiàn)研究并不多見(jiàn)，權(quán)威性指南較少，仍需麻醉科醫(yī)師共同努力，保障患兒圍術(shù)期安全。病例摘要患兒，女，8歲，身高106cm，體重20.9kg現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)背部外觀畸形6年，確診粘多糖病6年，粘多糖病分型Ⅵ型。體格檢查：粘多糖典型面容：前額突出、鼻梁低平、牙齦增生、嘴唇肥厚、皮膚粗糙、汗毛多，身材矮小等；脈搏（P）80次/分，呼吸頻率（RR）20次/分，血壓（BP）95/57mmHg，腋溫（T）36.8℃；神志清、精神反應(yīng)可、智力正常、身高停滯于4~5歲水平、面色正常、角膜混濁、視物不清；頭頸活動(dòng)受限，張口度尚可，舌體較大；肺聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音清，無(wú)啰音；心尖部聽(tīng)診心率80次/分，律齊，全收縮期雜音；雙側(cè)病理性髖關(guān)節(jié)脫位，雙膝外翻病例摘要擬行手術(shù)：骨盆截骨術(shù)；股骨粗隆下內(nèi)收截骨術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟超聲示二尖瓣病變伴中-重度反流；三尖瓣輕-中度反流；肺動(dòng)脈高壓（輕度）；左心收縮功能正常范圍，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）64.1%；胸片、心電圖、肝腎功能、出凝血檢測(cè)無(wú)特殊既往史：2018年行脊柱手術(shù)，目前脊柱支具佩戴中，可獨(dú)立行走，雙下肢基本等長(zhǎng)。心外科、心內(nèi)科、麻醉科三方會(huì)診意見(jiàn)為二尖瓣中-重度反流對(duì)心功能影響較大，建議先處理心臟畸形。麻醉科醫(yī)師多次談話告知風(fēng)險(xiǎn)后，家屬執(zhí)意要求手術(shù)，并簽署麻醉同意書(shū)。深入思考MPS患兒如何進(jìn)行氣道管理？麻醉誘導(dǎo)過(guò)程先給予氯胺酮和依托咪酯，避免使用阿片類藥物和肌松藥，由此確保面罩通氣良好。當(dāng)出現(xiàn)氣管插管困難時(shí)，首先進(jìn)行上氣道通氣（優(yōu)先考慮喉罩），若上氣道通氣難以維持，則使用纖支鏡輔助氣管插管，若通氣仍不能維持，則立即用舒更葡糖鈉拮抗肌松，恢復(fù)自主呼吸。因粘多糖患兒頸部組織可能有大量粘多糖沉積，頸短，頸椎活動(dòng)受限，氣管切開(kāi)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，因此氣管切開(kāi)為最后予以考慮的通氣方式。深入思考能否分享小兒氣道管理經(jīng)驗(yàn)？該例MPS患兒存在二尖瓣反流，為預(yù)防麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)致心率減慢，加重二尖瓣反流，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用氯胺酮和依托咪酯，加快心率，盡量減少對(duì)心功能的抑制；盡管MPS患兒存在困難氣道的可能，但該例患兒張口不受限制，面罩通氣良好，因此，我們還是采用肌松藥羅庫(kù)溴銨輔助氣管插管，同時(shí)準(zhǔn)備好舒更葡糖鈉，一旦發(fā)生插管困難的情況，可進(jìn)行快速肌松拮抗。深入思考如果缺乏舒更葡糖鈉，應(yīng)慎用肌松藥羅庫(kù)溴銨輔助氣管插管，其他肌松藥也應(yīng)慎用，最好保留自主呼吸。已預(yù)料到的困難氣道，可采用纖支鏡引導(dǎo)插管。該病例患兒未選擇纖支鏡引導(dǎo)插管而采取可視喉鏡，在日常的困難氣道處理過(guò)程中，如果張口度能夠允許放置可視喉鏡鏡片的情況下，應(yīng)用可視喉鏡暴露聲門，進(jìn)行氣管插管也是一個(gè)非常好的選擇。MPS患兒在氣管插管時(shí)，保留自主呼吸或者準(zhǔn)備好快速肌松拮抗是重中之重。深入思考困難氣道包括已預(yù)料到的困難氣道、不易目測(cè)，但可以依靠病史判斷插管困難和未預(yù)料到的困難氣道。MPS患兒不僅要關(guān)注氣管插管問(wèn)題，拔管也可能會(huì)面臨諸多困難?；純鹤孕〉酱蠼?jīng)歷各種手術(shù)，隨著年齡增加，其呼吸道梗阻癥狀也隨之加重。我科曾經(jīng)有一位15歲粘多糖兒童股骨干骨折手術(shù)麻醉使用的是面罩七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功的病例，說(shuō)明局部阻滯麻醉不妨是一種方法，但由于粘多糖可以積聚在蛛網(wǎng)膜下腔，也有穿刺失敗的文獻(xiàn)報(bào)道。深入思考MPSⅥ型患兒面臨困難氣道管理風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，如病史詢問(wèn)（手術(shù)麻醉史、有無(wú)呼吸睡眠暫停和打鼾等），體格檢查，相應(yīng)氣道指標(biāo)評(píng)估等。很多時(shí)候，沒(méi)有使用肌松藥，是導(dǎo)致困難氣道的原因之一。舒更葡糖鈉的出現(xiàn)，是一個(gè)革命，解除了我們的后顧之憂，該案例，因?yàn)橛惺娓咸氢c可用，給予羅庫(kù)溴銨行氣管插管是一種選擇方案。面對(duì)困難氣道氣管插管，必須要有相應(yīng)預(yù)案，planA/B/C。深入思考可否分享心臟功能低下患兒的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)？對(duì)于心臟病患兒的非心臟手術(shù)，術(shù)前應(yīng)邀請(qǐng)心內(nèi)科、心外科醫(yī)師會(huì)診，共同討論和評(píng)估患兒是否可以耐受非心臟手術(shù)，是否應(yīng)該先進(jìn)行心臟手術(shù)或內(nèi)科治療，完善術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的麻醉管理方案。該例MPS患兒存在中重度二尖瓣反流，心外科醫(yī)師和心臟內(nèi)科醫(yī)師均建議先糾正心臟問(wèn)題，再擇期進(jìn)行截骨術(shù)，但家長(zhǎng)拒絕心臟手術(shù)治療，堅(jiān)持先進(jìn)行截骨術(shù)，可能是家長(zhǎng)與患兒溝通不暢，患兒有可能多次手術(shù)，沒(méi)有了解清楚心臟病患兒的非心臟手術(shù)，或者費(fèi)用等。深入思考對(duì)于麻醉科醫(yī)師而言，應(yīng)在術(shù)前制定充分的麻醉和輸血方案，術(shù)中控制合適的麻醉深度，該類患者術(shù)中有可能出血量比較大，同時(shí)也要考慮患兒有可能做過(guò)骨髓移植，影響血型及交叉配血結(jié)果的判定，提前與血液科和輸血科商量溝通。MPS患兒通常存在困難氣道或呼吸功能受損的可能，術(shù)后將患兒帶管送入重癥監(jiān)護(hù)病房，在重癥監(jiān)護(hù)病房拔管比較安全，這樣才能更好地保證患兒安全。知識(shí)點(diǎn)鏈接粘多糖病定義

MPS是一組罕見(jiàn)的先天性常染色體隱性遺傳疾?。á蛐蚗隱）。病理機(jī)制主要病因?yàn)榻到馓前本厶撬璧娜苊阁w水解酶的缺陷，致使肝、脾、軟骨、骨、心肌及神經(jīng)組織內(nèi)有大量粘多糖蓄積，造成骨骼發(fā)育障礙、肝脾腫大、智力遲鈍以及多器官功能障礙。知識(shí)點(diǎn)鏈接臨床表現(xiàn)患兒臨床表現(xiàn)特殊，除MPS典型面容外，常伴有進(jìn)行性氣道阻塞、限制性肺病、胸廓畸形、腺扁桃體肥大、大舌骨、寰樞椎不穩(wěn)等。治療無(wú)特效治療，只有對(duì)癥和支持療法，如：酶替代療法（EnzymeReplacementtherapy，ERT），造血干細(xì)胞移植（HematopoieticStem-CellTransplantation，HSCT），因此需要在全身麻醉下進(jìn)行多次手術(shù)、診斷或干預(yù)治療。知識(shí)點(diǎn)鏈接分型根據(jù)缺乏酶的種類不同，MPS可分為7型，不同的文章編號(hào)略有不同。2020年，發(fā)表在IntractableRareDisRes雜志、題為“Abasicunderstandingofmucopolysaccharidosis:Incidence,clinicalfeatures,diagnosis,andmanagement”的研究，將粘多糖分為以下類型（表1）。知識(shí)點(diǎn)鏈接另一篇于2018年發(fā)表在PaediatrAnaesth、題為“Safetyofanesthesiaforchildrenwithmucopolysaccharidoses:Aretrospectiveanalysisof54patients”的文章則將MPS分型如下（表2）。知識(shí)點(diǎn)鏈接本例患兒屬于Ⅵ型，又稱為Maroteaux-Lamy綜合征，為N-乙酰半乳糖胺-4-硫酸酯酶缺乏，臨床上分重型和輕型。臨床重型表現(xiàn)多從2~3歲開(kāi)始生長(zhǎng)遲緩，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，頸短；角膜混濁發(fā)生較早；顱骨縫早閉合可引起神經(jīng)系癥狀，出現(xiàn)腦積水和痙攣性偏癱；逐漸發(fā)生骨骼畸形，畸形的程度個(gè)人間差異較大，上肢長(zhǎng)骨受累比下肢重?？捎懈纹⒛[大，患兒智力正常，但可有眼失明和耳聾。心臟亦可有異常可引起死亡，壽命多不超過(guò)10歲。知識(shí)點(diǎn)鏈接二尖瓣反流二尖瓣反流增加左心房壓力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高；增加左心室容量負(fù)荷和右心室壓力負(fù)荷。二尖瓣反流者心肌耗氧量增加。二尖瓣反流應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)緩，一方面心動(dòng)過(guò)緩延長(zhǎng)心室收縮期，增加二尖瓣反流；知識(shí)點(diǎn)鏈接另一方面心動(dòng)過(guò)緩延長(zhǎng)了心室舒張期，導(dǎo)致左心室舒張末容積進(jìn)一步增大，引起左心室擴(kuò)張，因此提升心率有助于增加前向血流。但應(yīng)注意平衡心動(dòng)過(guò)速引起的氧供減少和氧耗增加。二尖瓣反流患者較難耐受后負(fù)荷升高，因?yàn)楹筘?fù)荷增加使返流分?jǐn)?shù)升高。麻醉科醫(yī)師還應(yīng)注意避免高碳酸血癥，低氧血癥和酸中毒等引起肺高壓和可能造成急性右心室功能不全的因素。知識(shí)點(diǎn)鏈接粘多糖伴二尖瓣重度反流患兒圍麻醉期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素總結(jié)：①粘多糖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：負(fù)壓或阻塞性肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥或心臟驟停、氣道梗阻、面罩通氣困難或氣管插管困難、拔管后再插管或氣管切開(kāi)。②二尖瓣重度反流相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：心肌耗氧增加、心室功能障礙、心室壓力超負(fù)荷、心動(dòng)過(guò)緩、心室容量超負(fù)荷和肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò)麻醉誘導(dǎo)：給予氯胺酮2mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，確認(rèn)面罩通氣良好后，給予羅庫(kù)溴銨12mg。氣管插管時(shí)患兒頸椎活動(dòng)受限，張口受限，可視喉鏡置入略困難，可視喉鏡下僅見(jiàn)會(huì)厭，聲門暴露困難（CL分級(jí)Ⅲ級(jí)）。導(dǎo)管（5.5#，帶套囊）緊貼會(huì)厭置入，一次成功。通氣良好，氣管導(dǎo)管深度16cm。左橈動(dòng)脈穿刺置管順利，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利。劃皮前給予芬太尼40μg，并備好多巴胺及腎上腺素等搶救藥品。手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò)麻醉維持：瑞芬太尼泵注0.3μg/（kg·min）+丙泊酚泵注5mg/（kg·h）+七氟醚1%吸入。吸入氧濃度（FiO2）為60%，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)中因神經(jīng)監(jiān)測(cè)需要，使用舒更葡糖鈉注射液40mg拮抗羅庫(kù)溴銨。手術(shù)情況：手術(shù)切口為左右脛骨近端8字鋼板，右側(cè)股骨粗隆截間骨，右髖前外側(cè)S-P切口8cm。術(shù)中輸注紅細(xì)胞2U，血漿1U。手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò)麻醉蘇醒：最后一個(gè)切口縫皮時(shí)停止瑞芬太尼輸注及七氟醚吸入，保留丙泊酚持續(xù)至打石膏結(jié)束。術(shù)畢，患兒出現(xiàn)蘇醒延遲，在丙泊酚停止輸注30分鐘后自主呼吸仍未恢復(fù)，麻醉科醫(yī)師放棄拔管，患兒帶管入兒科重癥醫(yī)學(xué)病房。術(shù)后隨訪：患兒術(shù)后48小時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)痛泵維持，電解質(zhì)正常，出入量正常，抗感染和禁食補(bǔ)液。知識(shí)點(diǎn)鏈接我們來(lái)看部分粘多糖患兒麻醉管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一篇于2018年發(fā)表在PaediatrAnaesth、題為“Safetyofanesthesiaforchildrenwithmucopolysaccharidoses:Aretrospectiveanalysisof54patients”的回顧性研究總結(jié)了MPS患兒術(shù)中麻醉管理的特點(diǎn)。知識(shí)點(diǎn)鏈接其中手術(shù)室內(nèi)麻醉方法：依據(jù)麻醉科醫(yī)師的喜好，包括術(shù)前肌注阿托品0.05mg/kg；預(yù)充氧；麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼0.5~1μg/kg和異丙酚2~5mg/kg單次推注；面罩加壓通氣；直接喉鏡下，采用利多卡因（最大劑量2~3mg/kg，最多5ml）噴灑于聲帶，插管，不給予肌松劑。麻醉維持采用七氟醚麻醉維持（呼氣末濃度2%~2.5%）。手術(shù)室外麻醉：采用鼻導(dǎo)管吸氧，通過(guò)持續(xù)輸注異丙酚4~10mg/（kg·h）以及間斷推注芬太尼0.5~1μg/kg來(lái)實(shí)現(xiàn)。結(jié)果：48%的患兒接受了一次以上的氣管插管；9%的患兒出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥包括缺氧、氣道阻塞、低通氣和喉痙攣等情況。知識(shí)點(diǎn)鏈接另一篇于2012年發(fā)表在JInheritMetabDis、題為“Anaesthesiaandairwaymanagementinmucopolysaccharidosis”的文章詳細(xì)介紹了MPS患兒的麻醉危險(xiǎn)因素。具體包括