上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第二臨床醫(yī)學(xué)院THESECONDCLINICALMEDICALCOLLEGE上肢骨、關(guān)節(jié)損傷外科教研室陳喜德

1教學(xué)內(nèi)容鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肱骨近端骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位橈骨頭半脫位前臂雙骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折重點學(xué)習(xí)診斷及治療原則2第一節(jié)鎖骨骨折近端解剖概要

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。3間接暴力（多見）

側(cè)方摔倒直接暴力（少見）鎖骨中1/3骨折最常見。幼兒多為橫斷或青枝骨折第一節(jié)鎖骨骨折病因與分類

4第一節(jié)鎖骨骨折外傷史痛苦表情、頭偏向傷側(cè)、健側(cè)托扶患側(cè)局部腫痛、瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動障礙捫及骨折端、壓痛、骨擦感注意橈動脈，神經(jīng)功能檢查，及肺部、縱隔檢查。X-ray臨床表現(xiàn)和診斷

5第一節(jié)鎖骨骨折治療

1．兒童青枝骨折及成人無移位骨折僅用三角巾懸吊患肢，3-6周即可開始活動。2.有移位的中段骨折采用手法復(fù)位，

“8”字繃帶固定。必要時手術(shù)。6第一節(jié)鎖骨骨折治療

3．切開復(fù)位內(nèi)固定：

①病人不合作②復(fù)位失敗

③合并神經(jīng)、血管損傷

④開放性骨折

⑤骨折不愈合⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。7第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位解剖概要

鎖骨呈S形。鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。8第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位病因與分類

臨床上常見，多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。Ⅰ型肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔眩规i韌帶完好，無移位。Ⅱ型肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶完好，鎖骨遠(yuǎn)端“半脫位”。Ⅲ型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端“完全脫位”。9第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)

Ⅰ型

局部輕度腫脹和壓痛，無畸形（隆起），X線片陰性Ⅱ型

局部輕度腫脹和壓痛，

鎖骨遠(yuǎn)端隆起，按壓有彈性，上舉受限，X線片示“半脫位”。Ⅲ型

局部腫脹和壓痛，鎖骨遠(yuǎn)端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)功能障礙。

10第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療

Ⅰ型不必特殊處理，三角巾懸吊2-3周。Ⅱ型

采用手法復(fù)位，加墊外固定。

閉合復(fù)位經(jīng)皮固定或切開復(fù)位內(nèi)固定。Ⅲ型手術(shù)治療：①切開復(fù)位與張力帶法固定；②鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(shù)。11第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位12第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位通常指盂肱關(guān)節(jié)脫位。臨床上最多見的一種脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位50%。肩關(guān)節(jié)前脫位最常見。

13第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)和診斷

外傷史肩部腫痛、活動障礙方肩畸形、肩胛盂空虛、上肢彈性固定Dugas征陽性X線檢查14第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位治療

1．復(fù)位

以手法復(fù)位為主，采用局部浸潤麻醉。多采用Hippocrates法復(fù)位15第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位治療

2.固定三角巾懸吊3周大結(jié)節(jié)骨折延長1~2周搭肩位胸肱繃帶

固定，防止半脫位。

16第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位治療

3.康復(fù)鍛煉固定期間腕部、手指活動解除固定后主動肩關(guān)節(jié)活動理療按摩4.手術(shù)治療閉合復(fù)位失敗，軟組織嵌入（肱二頭肌腱）合并骨折不能復(fù)位（大、小結(jié)節(jié)骨折）陳舊性脫位合并神經(jīng)血管損傷17第四節(jié)肱骨近端骨折肱骨外科頸在肱骨大、小結(jié)節(jié)與肱骨干交界處，是松、密質(zhì)骨移行處，內(nèi)側(cè)有神經(jīng)血管束經(jīng)過，骨折可合并損傷。18解剖概要第四節(jié)肱骨近端骨折分型

肱骨近端粉碎骨折

Neer

分類法根據(jù)肱骨四個解剖部位（肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干），結(jié)合移位>1cm或成角>45°的標(biāo)準(zhǔn)進行分類。19第四節(jié)肱骨近端骨折診斷

腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱外傷史體征X-ray20第四節(jié)肱骨近端骨折治療

非手術(shù)治療一部分骨折及輕度移位的二部分骨折手術(shù)治療二部分以上骨折21第五節(jié)肱骨干骨折

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷。22解剖概要第五節(jié)肱骨干骨折病因

暴力注意骨折移位方向跟肌肉附著點的關(guān)系?。。】键c23第五節(jié)肱骨干骨折臨床表現(xiàn)和診斷

腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導(dǎo)音減弱外傷史體征X-ray★留意橈神經(jīng)是否合并損傷24第五節(jié)肱骨干骨折治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法復(fù)位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．解剖復(fù)位或功能復(fù)位。25第五節(jié)肱骨干骨折治療

26第五節(jié)肱骨干骨折治療

5．外固定復(fù)位成功后，牽引力維持對位，選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：成人6~8周兒童4~6周(2)U形石膏固定27第五節(jié)肱骨干骨折治療

(二)切開復(fù)位，內(nèi)固定

手術(shù)指征(1)手法復(fù)位失敗

(2)骨折分離移位，骨折端有軟組織嵌入

(3)合并神經(jīng)血管損傷。

(4)陳舊骨折不愈合。

(5)影響功能的畸形愈合。

(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。

(7)8—12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。28第六節(jié)肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。

肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角。肱骨髁上骨折易損傷血管、神經(jīng)。在兒童期，若骨折線穿過骺板，可能影響骨骺發(fā)育。29解剖概要第六節(jié)肱骨髁上骨折分型

伸直型肱骨髁上骨折

屈曲型肱骨髁上骨折骨折近端30臨床表現(xiàn)和診斷

第六節(jié)肱骨髁上骨折外傷史肘部腫痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及異?；顒?，可觸骨折斷端，肘后三角關(guān)正常。檢查神經(jīng)血管功能。X-ray。31第六節(jié)肱骨髁上骨折治療

非手術(shù)治療手術(shù)治療

經(jīng)常需手術(shù)治療，因為骨折難以閉合復(fù)位或復(fù)位后易移位。

麻醉復(fù)位外固定32第六節(jié)肱骨髁上骨折并發(fā)癥：前臂缺血性肌攣縮

又稱Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前后嚴(yán)重移位，或外固定過緊，肱動脈受壓，前臂缺血水腫，形成骨筋膜室綜合征。一旦確診，需急診手術(shù)切開減壓。留意5P征，出現(xiàn)時，手術(shù)為時已晚。無脈Pulselessness疼痛Pain皮膚蒼白Pallor感覺異常Paresthesia肌肉麻痹Paralysis33第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率僅低于肩關(guān)節(jié)，位列第二。應(yīng)早期復(fù)位，腫脹可影響前臂血運，發(fā)生缺血性肌攣縮。分類:根據(jù)橈尺骨在肱骨下端移位的方向前、后、內(nèi)、外脫位后脫位最常見34臨床表現(xiàn)和診斷

第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位外傷病史肘部腫痛，半屈位，彈性固定。肘部三點失去正常關(guān)系。X線檢查有助于診斷脫位肘關(guān)節(jié)脫位可合并側(cè)方脫位，神經(jīng)損傷、尺骨冠突骨折，前脫位可有尺骨鷹嘴骨折。35第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位治療

局麻下，手法復(fù)位。一人復(fù)位法。麻醉牽引復(fù)位36第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位治療

復(fù)位后，石膏托固定肘屈90

°位，2-3周后去除，逐步練習(xí)關(guān)節(jié)活動。合并肘部骨折、復(fù)位失敗、陳舊性脫位、或合并血管神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)治療。37第八節(jié)橈骨頭半脫位多見于5歲以下兒童橈骨頭發(fā)育不全，環(huán)狀韌帶松弛提拉小兒前臂，肱橈關(guān)節(jié)間隙被牽開，環(huán)狀韌帶嵌入關(guān)節(jié)間隙，形成橈骨頭半脫位。38第八節(jié)橈骨頭半脫位臨床表現(xiàn)和診斷

1．前臂被牽拉病史。2．小兒哭泣，拒絕使用患肢及觸摸。3．患肘略屈曲位，前臂旋轉(zhuǎn)受限，橈骨頭處壓痛。4．X線檢查陰性39第八節(jié)橈骨頭半脫位治療

手法復(fù)位

術(shù)者一手握患肢腕部，另手拇指壓在橈骨頭，輕度牽引下，旋轉(zhuǎn)前臂，可感到輕微的彈響聲，即告復(fù)位。40第九節(jié)前臂雙骨折前臂由橈、尺二骨組成，兩端有上、下橈尺關(guān)節(jié)相連，中間被骨間膜加固。尺橈骨間距可達(dá)1.5～2.0cm。解剖概要

41第九節(jié)前臂雙骨折病因與分類

1．直接暴力2．間接暴力3．扭轉(zhuǎn)暴力考點42第九節(jié)前臂雙骨折臨床表現(xiàn)和診斷

外傷史疼痛、腫脹、畸形及功能障礙（前臂）。骨擦感、骨擦音、異?；顒?。

X線片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，可明確骨折類型，是否合并橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。43第九節(jié)前臂雙骨折臨床表現(xiàn)和診斷

尺骨上1／3骨干骨折合并橈骨頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。44第九節(jié)前臂雙骨折治療

(一)手法復(fù)位外固定（目標(biāo)：良好對位對線，防畸形旋轉(zhuǎn)）麻醉后，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°位。牽引、復(fù)位、外固定。45第九節(jié)前臂雙骨折治療

(一)手法復(fù)位外固定在雙骨折中，先整復(fù)穩(wěn)定性骨折（橫斷）。孟氏骨折先整復(fù)橈骨頭脫位，后整復(fù)尺骨骨折。蓋氏骨折先整復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)脫位，后整復(fù)橈骨骨折。46第九節(jié)前臂雙骨折治療

(二)切開復(fù)位內(nèi)固定(1)手法復(fù)位失敗。(2)開放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。47(三)康復(fù)治療抬高患肢，注意觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及肢端血供情況。2周手指腕關(guān)節(jié)活動

4周肘肩關(guān)節(jié)活動

8~10周骨折臨床愈合前臂旋轉(zhuǎn)活動第九節(jié)前臂雙骨折治療

48第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖概要

橈骨下端關(guān)節(jié)面上3cm以內(nèi)的骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處關(guān)節(jié)面掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)橈骨莖突高于尺骨關(guān)節(jié)面1~1.5cm49第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折病因與分類

多為間接暴力，跌倒，手部著地。伸直型骨折（Colles)，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)橈側(cè)移位。屈曲型骨折（Smith)，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)橈側(cè)移位。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton)50第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床表現(xiàn)及診斷

腕部腫痛，活動受限，可見皮下淤癍，側(cè)面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。X線檢查伸直型骨折51第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床表現(xiàn)及診斷

伸直型骨折52臨床表現(xiàn)及診斷

第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折腕部腫痛，活動受限，可見皮下淤癍。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等神經(jīng)功能障礙癥狀。X線檢查53第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型骨折臨床表現(xiàn)及診斷

54第十節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床表現(xiàn)及診斷

Barton腕部腫痛，活動受限，