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文檔簡介
醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購使用申請表申請科室:申請醫(yī)師簽名:科室主任簽名:藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家數(shù)量患者姓名:床號(hào):病歷號(hào):與感染有關(guān)的主要診斷:病原學(xué)監(jiān)測:藥敏結(jié)果:申請臨時(shí)采購抗菌藥物的主要理由及依據(jù):年月日抗菌藥物會(huì)診專家意見:會(huì)診專家簽名:會(huì)診日期:藥劑科意見:日期:醫(yī)教部意見:日期:分管院長意見:日期:
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