床旁綜合能力測(cè)評(píng)腎盂腎炎

評(píng)估流程（20步）核對(duì)病人（腕帶、床頭卡）04床XXX男58歲住院號(hào)122202診斷急性腎盂腎炎你好，請(qǐng)問(wèn)您叫什么？XXXXXX是吧！顧師傅我先查對(duì)一下您的腕表04床XXX住院號(hào)1222022、自我介紹一下，我是您的責(zé)任護(hù)士王佳，您住院期間的治療和護(hù)理主要由我來(lái)負(fù)責(zé)，這是呼叫器，有事隨時(shí)叫我，我也會(huì)隨時(shí)來(lái)看您，我們科主任是秦韻秦主任，護(hù)士長(zhǎng)是劉衛(wèi)燕劉護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)師是李媛媛大夫，今天第一天入院，按照入院流程我一會(huì)給您做一個(gè)全面查體這個(gè)體位舒適嗎？需要上廁所嗎？（拉起窗簾）4、測(cè)血壓測(cè)脈搏記錄順勢(shì)看十指毛細(xì)血管充盈，皮膚顏色5、眼睛外觀無(wú)畸形，無(wú)突眼，眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染（雙眼往上額看）瞳孔對(duì)光反射靈敏，等大等圓直徑3mm（雙眼看天花板）眼球活動(dòng)正常無(wú)凝視觸摸淋巴結(jié)無(wú)腫大順序：耳前耳后枕部頜下核下頸前頸后鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)7、口腔粘膜完整無(wú)潰瘍，吃飯喝水有無(wú)吞咽困難或嗆咳8、患者無(wú)咳嗽咳痰無(wú)胸悶氣急聽(tīng)診肺部呼吸音，前胸和背部六個(gè)象限，深呼吸配合聽(tīng)診順序：自肺尖部開(kāi)始、前胸、側(cè)胸、背部前胸：鎖骨中線(xiàn)和腋前線(xiàn)側(cè)胸：腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)背部：肩甲線(xiàn)聽(tīng)診心率，脈搏，時(shí)間大于30秒（心律不齊者聽(tīng)診1分鐘）心臟聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)：心尖部（第5肋間、左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右2肋間，或左3、4肋間三尖瓣區(qū)：在劍突下端稍偏右處腹部情況視診：腹部平坦無(wú)瘢痕聽(tīng)覺(jué)：腸鳴音4次/分觸診：腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，腹肌無(wú)緊張上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛（腹直肌外緣平臍處）大便正常，成型嗎？小便量少，發(fā)黃，尿痛11、背部、骶尾部受壓部位皮膚保護(hù)好12、雙下肢無(wú)腫脹13、雙下肢末梢血運(yùn)好：顏色、溫度、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)好14、檢查四肢肌力雙上肢：握力雙下肢：逐一抬起。離開(kāi)床單，抵抗阻力，肌力肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：分為6級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)：肢體能抬離床面但不能抗阻力4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：正常肌力15、檢查完畢，整理床單位測(cè)量體溫16、謝謝配合，在查體過(guò)程中，還有那些不舒服嗎？17、查體基本完成，還有幾個(gè)問(wèn)題（入院評(píng)估）自理能力評(píng)估：100分跌倒墜床的危險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估為0分18、首先給你講一下腕帶，它是用來(lái)身份識(shí)別的，我們給您輸液、給藥，還有外出檢查時(shí)會(huì)核對(duì)上面的信息，所以在您住院期間不允許摘下，這是防水的洗手不影響，這是床頭燈，旁邊是呼叫器，有事可以隨時(shí)呼叫我，床邊是床檔，自己在床上時(shí)要拉起防止墜床，床尾有搖把，可以搖床，搖完后要?dú)w位，否則很容易絆倒，這是床頭桌，桌上只放一個(gè)水杯一把暖瓶，衣服可以放在衣櫥，出門(mén)直走右手邊依次是開(kāi)水房、廁所，熱水24小時(shí)都有，自身貴重物品保管好，押金單要收好，出院結(jié)賬還需要，住院期間不得外出，病房早上6點(diǎn)開(kāi)門(mén)，晚上9點(diǎn)鎖門(mén)，每日清單病區(qū)大廳有查詢(xún)機(jī)。根據(jù)您現(xiàn)在的情況，需要臥床休息，積極配合治療，防止反復(fù)感染，進(jìn)清淡易消化的飲食，忌食辛辣刺激食物，如辣椒，酒等，多飲水，勤排尿，每日保證飲水2000毫升以上，增加尿量促進(jìn)細(xì)菌、毒素的排出，可多吃西瓜、冬瓜、黃瓜、赤豆、綠豆、藕、梨帶葉蔬菜等利尿食品，保持個(gè)人衛(wèi)生，勤更換內(nèi)衣?？大w溫接下來(lái)要給您靜脈抽血（血常規(guī)、血培養(yǎng)）協(xié)助留取尿標(biāo)本及尿細(xì)菌培養(yǎng)，是為了檢查您體內(nèi)的細(xì)菌，及對(duì)哪些藥物敏感，還有做泌尿系彩超，這個(gè)檢查需要憋尿，給予：左氧氟沙星、地塞米松，抗炎、降溫，可能會(huì)刺激血管引起胃部不適，請(qǐng)不要擔(dān)心，會(huì)給予緩慢靜滴，如有不適隨時(shí)告訴我，降溫藥可能會(huì)大量出汗，請(qǐng)及時(shí)補(bǔ)充水，注意保暖，更換干爽衣服二、病例匯報(bào)04床XXX男58歲住院號(hào)122202診斷急性腎盂腎炎因尿痛伴高熱1天，為進(jìn)一步治療，于2016年05月06日08:40步行入院?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿痛，小便量少、發(fā)黃、伴高熱、寒戰(zhàn)、腰部酸痛、既往體健。老年男性，一般情況可，無(wú)藥物過(guò)敏，受中等教育，屬于公費(fèi)醫(yī)療，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，四肢末梢溫暖，自主體位。自發(fā)病以來(lái)，患者食欲可、睡眠可。患者焦慮，患者對(duì)疾病了解很少，緊張，擔(dān)心預(yù)后。入院時(shí)生命體征為T(mén)：38.4℃P:89次/分R：20次/分Bp：140/93mHg化驗(yàn)血：血常規(guī)示：白細(xì)胞：20.34x10`9/L，中性粒細(xì)胞百分比：77.34%腎、輸尿管、膀胱、前列腺彩超+殘余尿檢查示：左腎輕度積水、前列腺增生05.08尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)05.11靜脈血培養(yǎng)+藥敏示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)入院后醫(yī)囑，給予二級(jí)護(hù)理，普通飲食，0.9%NS250ml+左克0.4g靜滴qd，地塞米松5mgivst，患者經(jīng)過(guò)住院，尿痛較前減輕感染得到控制，營(yíng)養(yǎng)支持良好，體溫正常，于05.12復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.78x10`9/L，中性粒細(xì)胞百分比：64%，于今日出院。護(hù)理問(wèn)題及措施體溫過(guò)高：與急性腎盂腎炎發(fā)作有關(guān)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)費(fèi)用物理降溫或退熱藥物；增加水的攝入，多飲水，勤排尿，不斷沖洗尿路，減少細(xì)菌在尿路停留，每天飲水2000ml以上，尿不得少于1500ml，促進(jìn)細(xì)菌毒素和炎性分泌物的排出；清淡飲食，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化食物；勤換衣褲，做好個(gè)人衛(wèi)生評(píng)價(jià)：體溫正常疼痛：與炎癥因素有關(guān)緩解疼痛：指導(dǎo)進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑評(píng)價(jià)：能有效控制疼痛排尿形態(tài)異常：與尿道粘膜炎癥刺激有關(guān)鼓勵(lì)多飲水，給予抗生素，保持外陰部清潔，減少尿道口污染焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與病人溝通，向病人解釋病情和預(yù)后，以清除焦慮不安情緒評(píng)價(jià)：現(xiàn)無(wú)焦慮情緒知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)向病人介紹該病的病因，感染途徑，誘發(fā)因素及保健知識(shí)說(shuō)明該病療程為10-14天，避免過(guò)早停藥，養(yǎng)成多飲水，勤排尿的習(xí)慣，做好個(gè)人衛(wèi)生6、潛在并發(fā)癥：慢性腎盂腎炎預(yù)防腎功能損害，積極防治，有效控制感染，密切觀察腎功，采取保護(hù)措施，清除體內(nèi)急慢性病灶，如：尿路不適，下尿路炎癥。出院指導(dǎo)：1.注意個(gè)人衛(wèi)生，女性忌盆浴，不穿緊身褲2.積極防治全身性疾病，如糖尿病、重癥肝病等易感因素多飲水，增加排尿，少憋尿是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，避免勞累，按時(shí)服藥，定期復(fù)查尿常規(guī)，出現(xiàn)癥狀立即就醫(yī)停藥后每周復(fù)查尿常規(guī)和尿菌培養(yǎng)，共2-3周，停藥6周再?gòu)?fù)查一次，如均為陰性，可以為臨床治愈。概念：腎盂粘膜腎實(shí)質(zhì)的急性感染性疾病病因：各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質(zhì)、腎實(shí)質(zhì)的炎癥，主要由大腸桿菌引起。臨床表現(xiàn)：1.局部癥狀：腰痛、尿頻、尿急、尿痛限于全身癥狀全身癥狀：寒戰(zhàn).高熱.39度以上，全身不適胃腸道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐體征：上輸尿管點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有壓痛腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性感染途徑：1.上行感染：最常見(jiàn)