成人Still病及股骨頭壞死的護理1

成人Still病及股骨頭壞死的護理姓名：劉燕妮出生地：陜西省西安市高陵縣通遠鎮(zhèn)何村八組性別：女性婚姻狀況：未婚年齡：25歲入院時間：2011年01月06日14時民族：漢族記錄時間：2011年01月06日16時職業(yè)：學(xué)生病史陳述者：患者本人主訴：雙髖關(guān)節(jié)難過半年余。1?；颊呔売诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)難過，呈間歇性針刺樣難過，久坐或行走時明顯，休息后可好轉(zhuǎn)。就診于第四軍醫(yī)高校西京醫(yī)院，行雙髖關(guān)節(jié)MRI檢查后，診斷為“雙側(cè)股骨頭壞死”，未治療，后就診于西安交通高校附屬第二醫(yī)院，建議患者行“雙髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)”，患者拒絕手術(shù)治療，難過反復(fù)發(fā)作，2010年09月20日為求進一步治療而就診于我院，門診以“1、雙側(cè)股骨頭壞死早期；2、成人Still病”收入院。2?；颊哂?010年01月出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹及全身大關(guān)節(jié)難過反復(fù)發(fā)作，最高體溫39.0℃，雙大腿及雙上肢多發(fā)紅色皮疹，每于發(fā)熱前出現(xiàn)，自服“抗過敏藥”（具體藥名及劑量均不詳）治療后無明顯好轉(zhuǎn)，就診于“日本三重總和醫(yī)院”，診斷為“成人Still病”，賜予大劑量激素（自述為相當(dāng)于口服100片甲強龍）靜點治療兩天后，劑量減半，后每隔兩天劑量減半接著靜點，減至最小量（約相當(dāng)于口服12片）后改為口服兩天后。于2010年03月09日就診于西安交通高校附屬第二醫(yī)院，接著予以“甲強龍”60mg靜點1周后，改為60mgqdpo，后漸漸減量，現(xiàn)為2.5mgqdpo，全身關(guān)節(jié)難過明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無明顯不適。現(xiàn)病史：體溫：36.1℃脈搏：72次/分呼吸：20次/分血壓：125/80mmHg。發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，體型中等，神清語利，跛行步入病房。體格檢查：脊柱外觀無畸形，頸胸腰椎活動無明顯受限。跛行步態(tài)，骨盆無傾斜，雙下肢無短縮。右（＋）右（＋）右（－）右（＋）右（＋）雙側(cè)腹股溝壓痛：左（＋）大轉(zhuǎn)子叩擊痛：左（＋）內(nèi)收肌止點壓痛：左（－）“4”字試驗：左（＋）Thomas征：左（＋）Allis征：（－）直腿抬高試驗：左90度右90度雙下肢檢查屈曲：90

90后伸：1010內(nèi)收：2020外展：2020內(nèi)旋：2020外旋：2020髖關(guān)節(jié)功能檢查（大約角度）：左（度）

右（度）

書目簡介

病因和發(fā)病機制

病理

臨床表現(xiàn)

診斷方法

治療方案疾病的護理成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有四周血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，自Wissler（1943）首先報告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血癥或感染引發(fā)的變態(tài)反響，故稱之為“變應(yīng)性亞敗血癥”1995年以來的文獻報告已有500例，未報告的病例更多，所以是較常見的疾病。該兩命名早已相繼為國際及國內(nèi)所廢用，統(tǒng)一稱為成人Still病，或更準(zhǔn)確地稱為成人起病Still?。ˋdultonsetStill'sdisease，AOSD）。簡介：尚不愿定。依據(jù)從很多患者的齒槽中培育出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)，臨床上多侵?jǐn)_關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異樣，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認(rèn)為是一種感染性變態(tài)反響。感染在急性期起確定作用，變態(tài)反響則在整個病程中起作用。病因和發(fā)病機制：皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細血管四周中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細胞腫脹、淋巴細胞和漿細胞浸潤，纖維蛋白沉積。淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。病理：男女均可發(fā)病。國外病例以兒童為多見，從國內(nèi)報告來看，在成人中也不少見。一般起病急驟，主要表現(xiàn)為：（一）發(fā)熱呈弛張熱型，多在39～40℃以上，一日內(nèi)體溫波動在2℃以上，偶見高熱稽留數(shù)日。無明顯感染的毒血癥病癥。發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。熱程綿延可數(shù)月，有的甚至數(shù)年至10余年。臨床表現(xiàn)：（二）皮疹整修病程中幾乎全部患者會出現(xiàn)皮疹，常隨發(fā)熱出現(xiàn)，皮疹可“忽隱忽現(xiàn)”短暫存在呈一過性，隨熱退而消散。皮疹的顯現(xiàn)常為發(fā)熱的先兆。發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現(xiàn)。皮疹的特點為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有稍微色素鎮(zhèn)靜。臨床表現(xiàn)：（三）關(guān)節(jié)病癥多較隱匿、開展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵?jǐn)_指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、難過，腫脹較且少。一般無明顯骨質(zhì)損害。這些病癥在發(fā)熱時發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)復(fù)原正常，個別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。臨床表現(xiàn)：（四）淋巴結(jié)腫大半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清晰無壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時可隨之縮小。臨床表現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大（五）其他表現(xiàn)咽痛常見。而心臟病變中以心包炎為常見，且多伴胸膜炎（多漿膜腔炎），偶可合并心肌炎。約半數(shù)病人有肝脾腫大，質(zhì)軟無壓痛，熱退后可縮小。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)峻者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激病癥及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖變更。5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙。臨床表現(xiàn)：試驗室檢查：急性發(fā)作或發(fā)熱時，患者白細胞總數(shù)均增高，一般在10×109～20×109/L，甚至可高達50×109/L者。分類中性粒細胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)在輕到中度貧血，常為低色素性。骨髓檢查顯示粒細胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象。高熱時要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消逝，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及可能。血沉明顯增快，即使在不發(fā)熱期或間歇期亦然。血培育陰性。各項血清及免疫學(xué)檢查均無特異性。類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽性。病變活動期者IgG可增高，血清C反響蛋白及粘蛋白的增高常作為活動指標(biāo)。肝功能檢查多有不同程度的異樣。診斷方法現(xiàn)無明顯特異性診斷指標(biāo)，為解除性診斷，試驗室做PET檢查(全稱為正電子放射計算機斷層顯像儀，就是將核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新成果“正電)，血沉指標(biāo)等可協(xié)助診斷，骨髓象有時可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞增高，4條中符合3條，并解除其他緣由如感染、腫瘤等緣由引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。發(fā)熱非甾體抗炎藥對局部患者能取得良好療效，如限制發(fā)熱減輕全身病癥和關(guān)節(jié)炎癥，但不能人工完全限制多數(shù)患者的高熱和皮疹，且應(yīng)用劑量較大常引起嚴(yán)峻的副作用，故不是治療本病的有效藥物。治療方法糖皮質(zhì)激素是治療本病的主要藥物，當(dāng)出現(xiàn)下列狀況時，應(yīng)剛好應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如非甾體類藥物病療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥：肝功能異樣，大量心包積液，心肌炎，肺炎，血管內(nèi)凝血或其他臟器損害等。強的松劑量須要1-2mg/(kg?d)方能有效足量的糖皮質(zhì)激素可在第二天或一周內(nèi)限制發(fā)熱皮疹和關(guān)節(jié)痛等病癥。但使試驗室指標(biāo)復(fù)原正常往往須要較長時間。待病癥消逝及試驗室指標(biāo)正常后再起先緩慢削減強的松劑量，每一至二周減藥2-5mg，后期減藥更要謹(jǐn)慎，最終用有效的小劑量維持很短較長時間。二糖皮質(zhì)激素：

對于嚴(yán)峻的成人斯蒂爾病的患者可試用大劑量免疫球蛋白靜脈注射或環(huán)胞霉素A治療。靜脈注射免疫球蛋白200-400mg/kg.d連續(xù)3--5天必要時4周重復(fù)，也可聯(lián)合中醫(yī)中藥會診治療三免疫抑制劑：為了增加療效，削減糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本限制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等四其他方法常見護理問題包括：

相關(guān)因素：

累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵?jǐn)_指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、難過，腫脹較且少。一般無明顯骨質(zhì)損害。主要表現(xiàn)：

這些病癥在發(fā)熱時發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)復(fù)原正常，個別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。一、難過

病人自述難過減輕或消逝。

護理措施：

1憐憫勸慰病人，使病人感到暖和。

2分散留意力。

3遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

重點評價：

1視察止痛藥物的效果。

2病人難過是否減輕或消逝。

護理目標(biāo)：

二、有相關(guān)因素：

免疫力低下。

主要表現(xiàn)：

皮損紅腫、難過加重，病人體溫上升，白細胞上升。

護理目標(biāo)：

病人不出現(xiàn)繼發(fā)性感染。

護理措施：

1保持病室內(nèi)空氣清爽，溫度、濕度適宜。

2加強養(yǎng)分，增加機體反抗力。

3主動治療，防止破損、潰爛發(fā)生。

4局部如有破損應(yīng)剛好換藥、愛護創(chuàng)面不受感染。

5遵醫(yī)囑運用抗生素預(yù)防細菌感染。

6視察體溫變更及遵醫(yī)囑抽血查白細胞。

重點評價：

1視察病人患處是否有感染征象。

2監(jiān)測體溫、血象的變更。

三、有消化道出血及骨質(zhì)疏松的可能、

相關(guān)因素：

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)

護理目標(biāo)：

病人不出現(xiàn)消化道出血，骨質(zhì)疏松護理措施：

1，提示患者應(yīng)按時服用胃黏膜愛護劑和鈣劑2，指導(dǎo)患者留意保暖,預(yù)防感冒，適當(dāng)進行身體熬煉,增加體質(zhì)。護理：1養(yǎng)分及支持護理大多數(shù)患者均出現(xiàn)39℃以上高熱,且持續(xù)時間較長。患者持續(xù)高熱,賜予物理降溫或消炎痛栓等降溫后多出汗明顯,能量、體液及電解質(zhì)消耗明顯增加,因而必需加強養(yǎng)分及支持治療。在飲食方面,指導(dǎo)患者多進食高蛋白、高碳水化合物及高維生素的食物,多吃水果,多飲用礦泉水或果汁。在治療方面,賜予能量合劑輸液,補充電解質(zhì)及維生素。2.病情視察本病可出現(xiàn)多臟器的損害,除了發(fā)熱、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛及淋巴結(jié)、肝、脾腫大,肝功能受損外,亦可累及心臟,故應(yīng)親密視察病情變更,覺察異樣剛好報告醫(yī)師,以便剛好實行相應(yīng)的措施。在運用藥物退熱時,加強巡察,視察降溫效果,防止虛脫,大量出汗時剛好更衣,避臉等,患者會出現(xiàn)對自己容貌變更的憂慮,并擔(dān)憂他人背后的私議等,尤其是對于年青的女性患者,上述心理問題更為突出。這些心理問題導(dǎo)致患者對堅持運用糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)動搖。此時應(yīng)對患者進行激勵,并向患者講明,停藥后,上述狀況會漸漸出現(xiàn)改善,消除其顧慮,樹立其完成療程的信念。3藥物不良反響的視察長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會出現(xiàn)多種并發(fā)癥,包括消化道出血、繼發(fā)感染、骨質(zhì)疏松等,提示患者應(yīng)按時服用胃黏膜愛護劑及鈣片,并指導(dǎo)患者進行日光浴,留意保暖,預(yù)防感冒等。適當(dāng)進行身體熬煉,增加體質(zhì)。4藥物護理由于AOSD是一個排他性診斷,本身無特異性的診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)酷似嚴(yán)峻細菌感染,因此病例中均經(jīng)正規(guī)的廣譜抗生素治療,局部患者病程中廣譜抗生素運用時間甚至超過1個月。長時間的廣譜抗生素治療的一個常見問題就是二重感染,如真菌感染、偽膜性腸炎等。因此這一階段護理的重點之一是對二重感染的預(yù)防,包括予以碳酸氫鈉溶液漱口,與管床醫(yī)師溝通是否須要加用腸微生態(tài)調(diào)整劑及小蘇打片堿化尿液等。本病治療主要是運用糖皮質(zhì)激素,服藥期間要合理駕馭給藥時間,按時服藥,送藥到口;視察糖皮質(zhì)激素治療可能出現(xiàn)的副作用,如胃出血、低血鉀、高血壓、繼發(fā)感然、水電解質(zhì)紊亂等。用大劑量腸溶阿司匹林及其他非甾體類藥物時,應(yīng)留意視察胃腸道反響、胃出血、肝損害等副作用。5心理護理患者持續(xù)高熱,加上長時間不能明確斷,對癥治療不能從