8.腸外營養(yǎng)制劑及其應(yīng)用

腸外營養(yǎng)制劑及其應(yīng)用GNTCSONSC腫瘤《目標(biāo)營養(yǎng)療法》教材第1版中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會CSONSC目的腸外營養(yǎng)制劑各類制劑的特點腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性宏量營養(yǎng)素氮源：氨基酸非蛋白質(zhì)能源：葡萄糖脂肪CSONSC氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)的氮源蛋白質(zhì)：含20種氨基酸（EAA和NEAA）復(fù)方氨基酸溶液分類：平衡型不平衡型CSONSC氨基酸溶液的構(gòu)成模式

Ross模式“木桶”學(xué)說平衡型（全蛋、人乳模式）不平衡型

CSONSC氨基酸溶液的選擇依據(jù)病情年齡含氮量輸注途徑CSONSC常用的復(fù)方氨基酸溶液

平衡型適用于：多數(shù)營養(yǎng)不良病人常用有：8.5%和11.4%Novamin、8.23%14-AA-823、7%Vamine、

6%小兒氨基酸溶液不平衡型適用于：部分臟器功能障礙、代謝異常的營養(yǎng)不良病人常用有：8.0%15-AA-800、10%安平、

腎必安、

20%谷氨酰胺雙肽......CSONSC特殊氨基酸溶液的特點（1）肝病用配方特點：高支鏈（BCAA）/低芳香族氨基酸（AAA）常用：復(fù)方氨基酸（6AA）、15-AA-800、10%安平腎病用配方特點：必需氨基酸+組氨酸常用：復(fù)方氨基酸溶液（9AA）CSONSC特殊氨基酸溶液的特點（2）谷氨酰胺雙肽組成特點：含Ala-Gln或Gly-Gln主要作用：提供谷氨酰胺（條件必需氨基酸）維持腸粘膜屏障完整生成谷胱甘肽促進(jìn)蛋白質(zhì)合成淋巴細(xì)胞總數(shù)應(yīng)用劑量：一般為0.3g/kg.d

應(yīng)用方法：加入TNA液

CSONSC脂肪乳劑一種水包油性乳劑能量密度高作用供量提供必需脂肪酸參與細(xì)胞結(jié)構(gòu)和維持人體脂肪組織的恒定參與代謝調(diào)節(jié)植物油乳化劑等滲劑CSONSC脂肪乳劑的構(gòu)成

組成10％20％30％活性物質(zhì)（油）100g/L200g/L300g/L

乳化劑（磷脂）6/12g/L12g/L12g/L

磷脂比0.06/0.120.060.04

載體甘油CSONSC

脂肪乳劑 人工乳糜微粒脂質(zhì)體（PL）組成 TAG+PL PL結(jié)構(gòu) 核心：TAG 雙層PL

外殼：單層PL大小 200～500nm <80nm代謝結(jié)局 脂酶底物 LP-X半衰期 約1h 2～3h*

高PL/TAG比導(dǎo)致血脂CSONSC脂肪乳劑的發(fā)展大豆油脂肪乳：1960年，瑞典Wretlind教授中長鏈脂肪乳：1984年，歐洲物理混合化學(xué)混合魚油脂肪乳：1997年橄欖油脂肪乳：2000年理想的脂肪乳：SMOF

SoybeanOil/MCT/OliveOil/FishOil=30/30/25/15%CSONSC長鏈脂肪乳劑脂肪酸的碳原子數(shù)：>12個（原料多為大豆油）提供必需脂肪酸氧化代謝速度慢（需依賴肉堿）長期大量應(yīng)用對機(jī)體的免疫功能有抑制作用常用有：

20％Intralipid、30%Intralipid20%ClinOleic(富含MUFA):80%橄欖油+20%大豆油10%Omeganven(ω-3脂肪酸):魚油CSONSC中/長鏈脂肪乳劑中鏈脂肪酸（6-12個碳原子）來源多為棕櫚核仁和椰子油優(yōu)先氧化（不依賴肉堿）清除速度快，不易在肝臟內(nèi)蓄積適用于肝、肺功能不全及其他肉堿缺乏病人適合于肝功能發(fā)育不全的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒純MCT可引起代酸和神經(jīng)系統(tǒng)副作用

CSONSC常用的中/長鏈脂肪乳劑物理方式混合20％力能MCT20%Lipofundin20%中長鏈脂肪乳化學(xué)方式混合20%Structolipid（結(jié)構(gòu)脂肪乳）CSONSC不同脂肪乳劑的脂肪酸構(gòu)成20%15%20%20%60%65%60%

大豆油

MCT/LCTClinOleic10%30%飽和脂肪酸

(SFA)

單不飽和脂肪酸

(MUFA)多不飽和脂肪酸

(PUFA)30%40%30%脂肪乳劑

一般食物CSONSC理想的脂肪乳劑SMOF（SoybeanOil/MCT/OliveOil/FishOil）比例：30/30/25/15%大豆油：提供LCFA（EFA）中鏈脂肪酸（MCFA）橄欖油：提供MUFA魚油：

-3/-6PUFACSONSC應(yīng)用脂肪乳的指南推薦（ESPEN）長時間ICU病人：脂肪乳應(yīng)為PN的一部分，提供能量和必需脂肪酸B級按0.7～1.5g/kg的速度輸注12～24hB級一般情況下，LCT/MCT的耐受性優(yōu)于大豆油脂肪乳，但需更多前瞻性對照研究C級重癥病人能較好耐受橄欖油脂肪乳B級添加EPA和DHA的脂肪乳可影響細(xì)胞膜和炎癥過程，可能減少重癥病人的住院時間B級ESPEN.PierreSinger,etal.ClinicalNutrition28(2009)387–400ASPEN.PositionPaper/VaneketalNutritioninClinicalPractice,201227(2):150-192影響血漿脂肪乳廓清的主要因素磷脂含量脂肪乳粒徑輸注速率CSONSC微營養(yǎng)素維生素水溶性維生素脂溶性維生素微量元素鈣、磷、鎂制劑……電解質(zhì)鈉、鉀……輸注形式TNA合適的熱氮比能達(dá)最佳節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓減少污染機(jī)會減少護(hù)士工作量單瓶CSONSCTNA配置形式多腔營養(yǎng)袋(multichamber)個體化配置工業(yè)化配置CS